癲癇患者撤藥的研究現(xiàn)狀——潘曉波課件

1、 珠海市人民珠海市人民(rnmn)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘曉波潘曉波第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。 藥物治療仍是目前(mqin)治療癲癇的主要手段，癲癇發(fā)作得到控制后，患者及其家屬最關(guān)心的是撤藥問(wèn)題。合理撤藥對(duì)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少抗癲癇藥物（anti-epileptics drugs, AEDs）產(chǎn)生的不良反應(yīng)、改善癲癇患者生活質(zhì)量具有重要意義。 因此在這里有必要對(duì)緩解期癲癇患者撤藥問(wèn)題進(jìn)行探討。第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。 部分患者因懼怕撤藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)而長(zhǎng)期服藥，撤藥后復(fù)發(fā)率究竟有多少？近期Meta分析結(jié)果認(rèn)為，緩解期2年的癲癇患者撤藥后的復(fù)發(fā)率為12%66%，平均34%；且撤藥1年內(nèi)特別是6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率最高，

2、之后(zhhu)逐漸降低。第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。撤藥有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，然而，大多數(shù)研究支持撤藥后短期內(nèi)復(fù)發(fā)率高于繼續(xù)服藥，但長(zhǎng)期隨訪(fǎng)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)考慮到長(zhǎng)期服藥帶來(lái)的不良反應(yīng)、生活負(fù)擔(dān)，并且撤藥后復(fù)發(fā)患者重建藥物治療效果不一定差，有研究發(fā)現(xiàn)(fxin)撤藥可顯著改善癲癇患者認(rèn)知功能及行動(dòng)能力，因此傾向于對(duì)達(dá)一定緩解期的癲癇患者實(shí)施撤藥，并且一旦決定就要逐漸減量到徹底停藥。癲癇治療的最終目標(biāo)是不依賴(lài)于AEDs治療而達(dá)到無(wú)發(fā)作，然而究竟癲癇患者達(dá)多久無(wú)發(fā)作可撤藥？第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。 Sirven等通過(guò)Meta分析5項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，比較兒童癲癇患者早撤藥(2年無(wú)癲癇發(fā)作)對(duì)復(fù)發(fā)的影響，結(jié)果早

3、撤藥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是晚撤藥患者的1.32倍，提示兒童癲癇患者2年無(wú)發(fā)作后才考慮撤藥，該研究無(wú)合格的成人癲癇患者入選。另有研究者前瞻性比較達(dá)23年和3年緩解期的兒童及成人癲癇患者撤藥后復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)兩者間復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)差異(chy)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，支持2年無(wú)發(fā)作后即可撤藥。第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。 而英國(guó)AEDs撤藥研究組通過(guò)前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)緩解(hun ji)期3年者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于5年緩解期的2.6倍，是達(dá)35年緩解期者的1.6倍，提示成年患者緩解期越長(zhǎng)，撤藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低。 第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。 盡管各國(guó)學(xué)者觀點(diǎn)不一，目前尚無(wú)研究支持成年患者2年無(wú)發(fā)作可撤藥，故一般認(rèn)為癲癇患者至少

4、應(yīng)2年無(wú)發(fā)作才考慮撤藥。但還應(yīng)根據(jù)患者的臨床(ln chun)特征如下述的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素等，來(lái)決定患者的最佳撤藥時(shí)機(jī)。第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。 1、起病(q bn)年齡：較明確是青少年以后(16)起病是撤藥后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但兒童起病年齡的研究結(jié)果仍存在矛盾。 通過(guò)Meta分析12項(xiàng)研究，認(rèn)為起病年齡2歲的患兒復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是10次者較10次者有更高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；另有研究者前瞻性收集82例3年緩解期且腦電圖正常后撤藥的癲癇患者臨床資料，隨訪(fǎng)5年以上，多因素分析顯示控制發(fā)作所需時(shí)間5年者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高?？梢?jiàn)，癲癇藥物(yow)治療反應(yīng)不佳，無(wú)發(fā)作前的發(fā)作次數(shù)多、頻率高，以及控制發(fā)作需時(shí)長(zhǎng)者，撤藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)

5、于這些患者提倡繼續(xù)用藥以延長(zhǎng)緩解時(shí)間。第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。 6、. 腦電圖：（1）治療前后腦電圖，研究者回顧性分析249例癲癇患兒治療前后的腦電圖與停藥后復(fù)發(fā)的可能關(guān)系，所有病例經(jīng)治療發(fā)作至少控制(kngzh)3年以上，且腦電圖正常后開(kāi)始停藥。結(jié)果AEDs治療前腦電圖異常者與正常者比較，臨床復(fù)發(fā)率分別為23.7%與7.8%；而治療后腦電圖恢復(fù)至正常時(shí)間分別為1、2、3及4年者，復(fù)發(fā)率相應(yīng)為0.2%、22.2%、25.0%和41.6%。第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。 回顧性分析531例1.5年緩解期撤藥的癲癇患者（包括成人及兒童）的臨床資料，發(fā)現(xiàn)治療前腦電圖顯示發(fā)作性廣泛性棘波及廣泛性多棘波者，撤藥后

6、復(fù)發(fā)率高，分別為46.15%和34.00%。 （2）撤藥前腦電圖：對(duì)43例特發(fā)性癲癇患者行撤藥前視頻腦電圖（VEEG）檢查，隨訪(fǎng)2年，發(fā)現(xiàn)撤藥前VEEG有癇樣放電者全部復(fù)發(fā)，認(rèn)為(rnwi)撤藥前VEEG檢查是必要的。第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。 7、 . AEDs：英國(guó)AEDs撤藥研究組研究還發(fā)現(xiàn)，使用2種AEDs控制發(fā)作者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，其他(qt)研究者也得出類(lèi)似的結(jié)果。 8、其他：有研究顯示，如撤藥時(shí)年齡、智能障礙等也可能是影響撤藥后復(fù)發(fā)的因素第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。 觀察57例兒童癲癇患者1個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)撤藥對(duì)復(fù)發(fā)的影響，發(fā)現(xiàn)兩者復(fù)發(fā)率無(wú)差異。另有研究者通過(guò)Meta分析顯示快速(kui s)撤藥

7、（撤藥時(shí)間3個(gè)月）和緩慢撤藥（撤藥時(shí)間3個(gè)月）對(duì)癲癇復(fù)發(fā)的影響也無(wú)差別。但上述研究樣本量較小，且均以?xún)和d癇患者為觀察對(duì)象，成人癲癇患者撤藥速度研究較少。第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。 有研究者前瞻性觀察可能影響癲癇撤藥后復(fù)發(fā)的因素，研究對(duì)象包括4-20歲癲癇患者，多因素分析提示，撤藥時(shí)間(shjin)5個(gè)月者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較5個(gè)月內(nèi)完成撤藥者低。 第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。 撤藥后復(fù)發(fā)的機(jī)制尚未明確。有兩種可能的解釋?zhuān)阂皇菣C(jī)體缺乏保護(hù)機(jī)制，此時(shí)應(yīng)立即重建藥物治療；二是戒斷綜合征，此解釋僅適用于停用苯二氮卓類(lèi)、苯巴比妥和去氧苯巴比妥（撲米酮）時(shí)，這類(lèi)復(fù)發(fā)一般不需要立即重建治療。以上兩種機(jī)制可同時(shí)(tngsh)存

8、在，今后應(yīng)加強(qiáng)此方面研究，從而更全面的指導(dǎo)臨床撤藥時(shí)機(jī)與撤藥速度的把握。第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。 1. 把握撤藥時(shí)機(jī)的原則：一般來(lái)說(shuō)，癲癇患者2年無(wú)發(fā)作且腦電圖無(wú)癲癇波樣異常，停用AEDs是合理(hl)的。但如有以下因素應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)繼續(xù)治療時(shí)間：嬰幼兒或青少年期起病；部分性發(fā)作及發(fā)作類(lèi)型2種；有明確病因，包括影像學(xué)異常、神經(jīng)功能缺損或精神檢查異常等；第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。 部分癲癇綜合征，如如Lennox-Gastaut綜合征、West綜合征、青少年肌陣攣等；癲癇藥物治療反應(yīng)不佳，發(fā)作控制前的發(fā)作次數(shù)多、頻率高，以及達(dá)控時(shí)間長(zhǎng)；撤藥前腦電圖異常，特別(tbi)是伴有癲癇樣放電者；治療期間使用2種A

9、EDs；有家族史。 第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。 2. 把握撤藥速度的原則：雖然最佳撤藥速度尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)(yxu)證據(jù)，但一般不主張快速撤藥，尤其成年患者，撤藥過(guò)程至少應(yīng)在3個(gè)月以上；對(duì)有上述AEDs撤藥后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者撤藥速度應(yīng)更慢（6-12個(gè)月）；如多種藥物聯(lián)合治療，每種藥物撤藥過(guò)程至少為4-8周。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。 . 聯(lián)合用藥的撤藥原則：聯(lián)合用藥癲癇患者一般先逐漸停用次選藥物，再逐漸停用首選AEDs；若同時(shí)使用兩種首選AEDs，則由兩種藥物所起作用大小而決定，即最后停起主要(zhyo)作用的AEDs。也有研究認(rèn)為，應(yīng)先停用有戒斷綜合征的藥物，再停副作用較大而抗癲癇作用較弱的藥物，但

10、都支持最后停起主要(zhyo)作用的藥物這一觀點(diǎn)。 第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。 4. 撤藥期及撤藥后定期檢測(cè)腦電圖：研究發(fā)現(xiàn)，撤藥期間及撤藥后腦電圖出現(xiàn)癲癇樣異常波是撤藥后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。 停藥后第1年內(nèi)是臨床復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)期，建議在停藥后繼續(xù)進(jìn)行(jnxng)臨床及VEEG隨訪(fǎng)（1次/年）1-2年為妥。由此可見(jiàn)，撤藥期間及撤藥后定期腦電圖檢查是必要的。第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。 5. 撤藥后復(fù)發(fā)的研究及處理原則：撤藥癲癇患者是否一旦復(fù)發(fā)即刻重建藥物治療？如何把握撤藥患者重建藥物治療的方法？目前相關(guān)研究較少。研究者認(rèn)為5歲前起病伴神經(jīng)功能損傷和（或）精神癥狀、癲癇病程長(zhǎng)的患兒、青年型肌陣攣性癲癇、復(fù)

11、雜部分性發(fā)作的成人(chng rn)患者復(fù)發(fā)再控制效果差，其他研究也有類(lèi)似結(jié)論，這些患者一旦復(fù)發(fā)應(yīng)即刻重建治療。第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。 目前國(guó)外研究幾乎(jh)均存在志愿者偏倚，國(guó)內(nèi)更缺乏相應(yīng)研究，有關(guān)癲癇患者撤藥方法仍需進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究。撤藥時(shí)除考慮上述臨床因素外，還應(yīng)考慮患者工作性質(zhì)、提高患者生活質(zhì)量等因素，做到個(gè)體化治療。在決定撤藥前，臨床工作者有告知患者及其家屬撤藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)，并尊重患者及其家屬的意愿。第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。謝謝 謝謝第二十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。癲癇患者撤藥的研究現(xiàn)狀潘曉波內(nèi)容(nirng)總結(jié)癲癇患者撤藥的研究現(xiàn)狀。同時(shí)考慮到長(zhǎng)期服藥帶來(lái)的不良反應(yīng)、生活負(fù)擔(dān)，并且撤藥后復(fù)發(fā)患者重建藥物