2020年《病歷書寫基本規(guī)范》考試題及答案(A卷)

1、2020年病歷書寫基本規(guī)范考試題（A卷）科室 姓名 職稱 成績一、填空題：30分（共30個空，每空1分）1、手術記錄由（）書寫。特殊情況下由第一助手書寫，應由（）簽名。2、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者 不具備（）時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其（）的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由（）或者（）簽字。3、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間（）和（），記錄簡明扼要，并注明（）。4、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、 演變、診療等方面的詳細情況，應當按（）書寫；現(xiàn)

2、病史中主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況要按發(fā)生的（）描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況；體格檢查應 當按照（）進行書寫。5、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的 記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的（） 及（）;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行（）,然后再書寫本次入院的（）。6、2010年7月1日開始實施的對醫(yī)療活動有重大影響的法律是（）7、定期醫(yī)患溝通至少包括（）、（）、（）、（）四個環(huán)節(jié)。8、對于急會診，必須在會診結束后（ 在輸血結束后書寫病程記錄。）書寫病程記錄。輸血當天應由

3、（9、主訴癥狀多于一項時應按（）順序分別列出，一般不超過（）個。10、首次病程記錄中的病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括（）和具有（）的陰性癥狀和（）等。11、介入診療按照山東省病例書寫基本規(guī)范 2010版按（）書寫記錄，但對于高風險操作三級以上（包括三級）的必須書寫（）。二、選擇題：30分（每題1分）1、腫瘤上報病種為：（）A、全部良、惡性腫瘤，包括各種白血病和中樞神經系統(tǒng)的良性腫瘤。B、全部惡性腫瘤，包括各種白血病和中樞神經系統(tǒng)的良性腫瘤。C、全部惡性腫瘤，不包括各種白血病和中樞神經系統(tǒng)的良性腫瘤。D、全部良、惡性腫瘤，不包括各種白血病

4、和中樞神經系統(tǒng)的良性腫瘤。2、ICD-10的意思是：（）A、疾病和有關健康問題國際分類B、疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（第10次修訂）C、國際功能、殘疾和健康分類D、國際疾病命名法（第10次修訂）3、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（）個字A、12 B 、20C 、24 D 、254、我院規(guī)定，死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成。（）A. 5 天 B.9 天 C. 30 天 D.3 天5、患者住院期間跳樓自殺，醫(yī)院是否應承擔責任？（）A、是 B、否 C、視醫(yī)務人員是否按規(guī)定巡視病房、盡到注意義務而定。6、某男性患者，16歲，2年前診斷癲癇，1小時前突然在馬路上跌倒

5、，與面包車相撞，導致出 血性休克死亡。其根本死因：（）A失血性休克死亡 B在馬路上與面包車相撞 C癲癇大發(fā)作D跌倒7、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后 E.文字精練、術語準確8、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫(yī)師或術者簽名9、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術語B.不得使用粘、舌I、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)

6、范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確10、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（）A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗11、術后首次病程記錄完成時限為（）A.術后6小時 B. 術后8小時 C.術后24小時 D.術后即刻12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴 B. 現(xiàn)病史 C.既往史 D. 個人史E.家族史13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（A.主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 D. 個人史 E. 家族史14、患者住院時

7、間較長，應有經治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結15、有創(chuàng)診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。A. 1小時 B. 2 小時 C.3 小時 D. 即刻16、擇期手術必須有術前小結，一般應在術前（）小時內完成；急危手術可免寫術前小結，但術前小結的內容應記錄在首次病程記錄中A 6 B 、8、 C、12 D、24 E 、4817、對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。留院觀察時間一般不超過（）A 24小時 B 、48小時 C、72小時 D、12小時18、關于手術記錄書寫，敘述正確的（）A.必需由手術

8、者書寫B(tài).應當在術后48小時完成C.嚴格按照臨床技術操作規(guī)范進行手術和記錄D. 一臺手術需多個科室、多名醫(yī)師完成時，可由一名手術者全部書寫19、山東省衛(wèi)生廳關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見中要求：患者入院（）小時內，病房工作人員進行入院宣教，告知患方初步診斷，可能的病因或誘因，診療原則，進一步檢查內容，飲食，休息及注意事項。A 5h B、6h、C、8h D、12h E、24 h20、病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在24小時內完成B.出院記錄應轉抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.手術記錄凡參加手術者均可書寫21、居民死亡醫(yī)學證明書第I部分a、b、c、d每行應填寫（）A 1個死

9、因 B同系統(tǒng)的幾個死因C 多個死因 D 無所謂22、患者住院期間因出現(xiàn)其他情況，經有關科室會診同意轉科，應由原科經治醫(yī)師書寫轉 科記錄，其記錄內容下列哪項除外？（）A主要病情B、診療經過C、轉出理由D轉入他科的治療意見E、提請擬轉入科注意 事項23、醫(yī)療告知的形式包括（）A 口頭告知 B書面告知 C公示告知D以上都是24、下列（）情況不屬于醫(yī)療活動的告知內容A患者病情B所采取醫(yī)療措施的理由 C告知藥物的服用方法 D夸大醫(yī)療風險25、重癥急診入院患者在辦理入院手續(xù)的同時應立即開展診療搶救，（）小時內完成醫(yī)患溝通。A 2h B 、3h、 C、4h D 、6h E 、8h26、2010年版病歷書寫規(guī)

10、范增加的病歷書寫原則是（）A真實 B. 準確 C. 規(guī)范 D.完整27、患者住院時間較長，應有經治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結28、科間普通會診一般應在（）小時內完成。A.24B.48C.72D.10分鐘29、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。A 1 B 、2 C 、3 D 、530、上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內完成。A 24 B 、48 C 、36 D 、72三、判斷題：10分（每題1分）1、各科診治醫(yī)師在檢查入院患者病史時，應注意在門診已確診的惡性腫瘤患者是否已經

11、報告，對未報告者應立即補報。（）2、實足年齡計算：發(fā)病時已過當年生日：發(fā)病年齡 =發(fā)病年-出生年-1。（）3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔 穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時 間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應，術后注意事 項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（）4、輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，可以 不寫明檢查機構名稱和檢查號。（）5、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的 記錄。內容包括患者一般情況、

12、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插 管等，如有特殊情況應詳細記錄。（）6、手術同意書是術前經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意 手術的醫(yī)學文書。除了應有患者、經治醫(yī)師簽名外，還須有手術者簽名。（）7、醫(yī)療機構打印的病歷或檢查報告結果，字跡應清楚，符合病歷保存期限和復印要求。（ ）8、發(fā)生醫(yī)療事件爭議時，患方提出封存病歷是合理的。可以封存全套病歷，也可以只 封存死亡病例討論記錄，疑難病例討論記錄，上級醫(yī)師查房記錄，會診記錄，病程記錄。如果是搶救病人，封存應在搶救結束后 12小時進行。（）9、住院24小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果 10急診及綠色通道是指：急診科（

13、室）-入院-手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。原則：先搶救生命，后辦理相關手續(xù)；全程陪護，優(yōu)先暢通；先結算、后做檢查。（四、名詞解釋：10分（每題5分）1、0類切口：2、主要診斷:五、問答題：20分（每題10分）1、哪幾種情形屬于特殊檢查、治療?2、疾病診斷的填寫順序?病歷書寫基本規(guī)范考試題（A卷）一、填空題：30分（共30個空，每空1分）1、手術記錄由（手術者）書寫。特殊情況下由第一助手書寫，應由（手術者）簽名。2、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊?不具備（完全民事行為能力）時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應 當由其（ 授權）的

14、人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的 情況下，可由（ 醫(yī)療機構負責人）或者（授權的負責人）簽字。3、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間（ 病 情變化）和（診療計劃），記錄簡明扼要，并注明（患者去向）。4、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按（ 時間順 序）書寫；現(xiàn)病史中主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況要按發(fā)生的（ 先后順序）描述主要 癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況；體格檢查 應當按照（系統(tǒng)循序）進行書寫。5、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫

15、的 記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的（ 主要癥狀或體征 ） 及（持續(xù)時間）；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行（小結）,然后再書寫本次入院的（現(xiàn)病史）。6、2010年7月1日開始實施的對醫(yī)療活動有重大影響的法律是（中華人民共和國侵權 責任法）。7、定期醫(yī)患溝通至少包括（門診溝通）、（入院溝通）、（住院期間溝通）、（出院時溝通） 四個環(huán)節(jié)。8、對于急會診，必須在會診結束后（ 即刻）書寫病程記錄。輸血當天應由（當班醫(yī)生或值班醫(yī)生）在輸血結束后書寫病程記錄。9、主訴癥狀多于一項時應按（發(fā)生時間先后）順序分別列出，一般不超過（3 ）個c10、首次病程記錄中的病

16、例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括（陽性發(fā)現(xiàn)）和具有（鑒別診斷）的陰性癥狀和（體征）等。11、介入診療按照山東省病例書寫基本規(guī)范 2010版按（有創(chuàng)操作）書寫記錄，但對于高風險操作三級以上（包括三級）的必須書寫（術前討論）。二、選擇題：30分（每題1分）1、腫瘤上報病種為：（C ）A、全部良、惡性腫瘤，包括各種白血病和中樞神經系統(tǒng)的良性腫瘤。B、全部惡性腫瘤，不包括各種白血病和中樞神經系統(tǒng)的良性腫瘤。C、全部惡性腫瘤，包括各種白血病和中樞神經系統(tǒng)的良性腫瘤。D、全部良、惡性腫瘤，不包括各種白血病和中樞神經系統(tǒng)的良性腫瘤。2、ICD-10的意思

17、是：（B ）A、疾病和有關健康問題國際分類B、疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（第10次修訂）C、國際功能、殘疾和健康分類D、國際疾病命名法3、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（ B ）個字A、12 B 、20C 、24 D 、254、我院規(guī)定，死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成。（A ）A.5 天 B.9 天 C.30 天 D.3 天5、患者住院期間跳樓自殺，醫(yī)院是否應承擔責任？ （ C ）A、是 B、否 C、視醫(yī)務人員是否按規(guī)定巡視病房、盡到注意義務而定。6、某男性患者，16歲，2年前診斷癲癇，1小時前突然在馬路上跌倒，與面包車相撞，導致出 血性休克死亡。其根本死

18、因：（C ）A失血性休克死亡 B在馬路上與面包車相撞 C癲癇大發(fā)作D跌倒7、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ D ）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后E.文字精練、術語準確8、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（ B ）A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫(yī)師或術者簽名9、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ A ）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術語B.不得使用粘、舌I、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，

19、表述準確，語句通順，標點正確10、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（ D ）A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗11、術后首次病程記錄完成時限為（ D ）A.術后6小時B. 術后8小時 C.術后24小時 D.術后即刻12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ B ）A.主訴 B. 現(xiàn)病史 C.既往史 D. 個人史E.家族史13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ DA.主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 D. 個人史 E. 家族史14、患者住院時間較長

20、，應有經治醫(yī)師（ A ）作為病情及診療情況總結。A.每月B. 兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結15、有創(chuàng)診療操作記錄應在造作完成（ D ）后書寫。A. 1小時 B. 2 小時 C.3 小時 D. 即刻16、擇期手術必須有術前小結，一般應在術前（D）小時內完成；急危手術可免寫術前小結，但術前小結的內容應記錄在首次病程記錄中A 6 B、8、C、12 D、24 E、4817、對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。留院觀察時間一般不超過（C ）A 24小時 B 、48小時 C、72小時 D、12小時18、關于手術記錄書寫，敘述正確的（ C ）

21、A.必需由手術者書寫B(tài).應當在術后48小時完成C.嚴格按照臨床技術操作規(guī)范進行手術和記錄D. 一臺手術需多個科室、多名醫(yī)師完成時，可由一名手術者全部書寫19、山東省衛(wèi)生廳關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見中要求：患者入院（ D ）小時內，病房工作人員進行入院宣教，告知患方初步診斷，可能的病因或誘因，診療原則，進一步檢查內容，飲食，休息及注意事項。A 5h B、6h、C、8h D、12h E、24 h20、病歷書寫不正確的是（D ）A,入院記錄需在24小時內完成B.出院記錄應轉抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.手術記錄凡參加手術者均可書寫21、居民死亡醫(yī)學證明書第I部分a、b、c、d

22、每行應填寫（A ）A 1個死因 B同系統(tǒng)的幾個死因C 多個死因 D 無所謂22、患者住院期間因出現(xiàn)其他情況，經有關科室會診同意轉科，應由原科經治醫(yī)師書寫轉 科記錄，其記錄內容下列哪項除外？（ D ）A主要病情B、診療經過C、轉出理由D轉入他科的治療意見E、提請擬轉入科注意 事項23、醫(yī)療告知的形式包括（D ）A 口頭告知 B書面告知 C公示告知D以上都是24、下列（D ）情況不屬于醫(yī)療活動的告知內容A患者病情B所采取醫(yī)療措施的理由 C告知藥物的服用方法 D夸大醫(yī)療風險25、重癥急診入院患者在辦理入院手續(xù)的同時應立即開展診療搶救，（A ）小時內完成醫(yī)患溝通。A 2h B 、3h、 C、4h D

23、、6h E 、8h26、2010年版病歷書寫規(guī)范增加的病歷書寫原則是（C ）A真實 B. 準確 C. 規(guī)范 D.完整27、患者住院時間較長，應有經治醫(yī)師（ A ）作為病情及診療情況總結。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結28、科間普通會診一般應在（A ）小時內完成。A.24B.48C.72D.10分鐘29、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（ C ）天記錄一次病程記錄。A 1 B 、2 C 、3 D 、530、上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（ B ）小時內完成。A 24 B 、48 C 、36 D 、72三、判斷題：10分（每題1分）1、各科診治醫(yī)師在檢查入院患者病史時，應注意在門診已確診的惡性腫瘤患者是否已經 報告，對未報告者應立即補報。（V ）2、實足年齡計算：發(fā)病時已過當年生日：發(fā)病年齡 =發(fā)病年-出生年-1。（x）3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔 穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時 間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（V ）4、輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，可以不（必須）寫