心肌梗死生化指標(biāo)及診斷治療方法

1、心內(nèi)科學(xué)員心內(nèi)科學(xué)員內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 生化指標(biāo)的變化生化指標(biāo)的變化心電圖的變化心電圖的變化概念及臨床表現(xiàn)概念及臨床表現(xiàn)基本治療原則基本治療原則AMI心肌梗死的概念（心肌梗死的概念（MIMI） 心肌梗死（myocardial Infarction）是心肌缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 持久胸骨后持久胸骨后劇烈劇烈疼痛疼痛 心律失常心律失常 休克休克 心力衰竭心力衰竭 血清心肌酶增高血清心肌酶增高 心電圖的改變心電圖的改變癥癥 狀狀1疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時(shí)間3

2、0min，煩躁不 安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹 部，常誤診為急腹癥。少數(shù)無(wú)胸痛，開(kāi)始即表現(xiàn)為 急性心衰或休克。2全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，WBC，血沉加快；3胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等；4心律失常：室性最多見(jiàn)，可引起室顫。傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)。5低血壓和休克：心源性。6心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn) 伴血壓下降。 發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn) 男性多于女性，女性發(fā)病較晚。 60%89%的病人伴有或在發(fā)病前有高血壓，近半數(shù)病人以往有心絞痛。 吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力活動(dòng)者較易患病。 春、冬季發(fā)病較多。 發(fā)病時(shí)大多無(wú)明顯誘因，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)病；部分病人發(fā)

3、病于劇烈體力勞動(dòng)、精神緊張或飽餐之后。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理凌晨交感神經(jīng)興奮凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動(dòng)或過(guò)度情緒激動(dòng)重體力活動(dòng)或過(guò)度情緒激動(dòng), , 用力大便用力大便應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊破裂易損斑塊破裂血栓形成血栓形成 斑塊破裂斑塊破裂常見(jiàn)誘因常見(jiàn)誘因 生化指標(biāo)變化生化指標(biāo)變化AMI時(shí)會(huì)升高的生化指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）；白細(xì)胞（WBC）中性粒細(xì)胞（NEUT）；血沉；心肌酶：肌酸激酶（CK） 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 乳酸脫氫酶（LDH） 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） -羥丁酸脫氫

4、酶（-HBD） 心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白（cTnT） 肌紅蛋白（Myo） 肌酸激酶同工酶（CK-MB）診斷指標(biāo)診斷指標(biāo) 心肌酶學(xué)指標(biāo)不再用于心肌梗死的診斷。心肌酶學(xué)指標(biāo)不再用于心肌梗死的診斷。 NACB建議建議（美國(guó)臨床生化科學(xué)院）：（美國(guó)臨床生化科學(xué)院）： CK-MB、Myo和和 cTnT目前應(yīng)用最廣泛。目前應(yīng)用最廣泛。 肌鈣蛋白（Troponin） 結(jié)構(gòu)功能：在橫紋肌中起主要調(diào)節(jié)作用的蛋白質(zhì)。有三個(gè)亞基：與原肌球蛋白結(jié)合的肌鈣蛋白T（TnT）、調(diào)節(jié)肌動(dòng)球蛋白ATP酶活性的肌鈣蛋白I（TnI）、和鈣結(jié)合的肌鈣蛋白C（TnC）。心肌肌鈣蛋白復(fù)合體在鈣離子參與下調(diào)節(jié)介導(dǎo)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白之間的相

5、互反應(yīng)，從而維持心肌的舒張與收縮。 釋放形式：當(dāng)心肌損傷后，心肌肌鈣蛋白復(fù)合物釋放到血液中2-4小時(shí)后升高，升高的肌鈣蛋白能在血液中保持很長(zhǎng)時(shí)間6-10天。 臨床意義：肌鈣蛋白具有高度心肌特異性和靈敏度，發(fā)病后出現(xiàn)較早，并持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，是目前AMI早期診斷、預(yù)后評(píng)價(jià)較好的確 定性心肌標(biāo)志。cTnT 被ESC/ACC、AHA、IFCC、NACB等國(guó)際組織推 薦為急性心肌梗死診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。肌紅蛋白（Myoglobin） 結(jié)構(gòu)功能：肌紅蛋白主要存于橫紋?。ㄐ募?、骨骼?。┘?xì)胞中，在細(xì)胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其為小分子物質(zhì)，當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，Mb是最早進(jìn)入血液的生物的標(biāo)志物，其擴(kuò)散入血的

6、速度比CK-MB 或cTnT更快。但因肌紅蛋白在骨骼肌中也有表達(dá)，故骨骼肌損傷時(shí)也可有大量肌紅蛋白釋放，不具有心肌特異性。 釋放形式：在急性心肌梗死發(fā)病1-2小時(shí)后就可在血中檢測(cè)到增高；6-7小時(shí)達(dá)到峰值；48小時(shí)后恢復(fù)正常。 臨床意義：高度的敏感性，是目前能反映心肌損傷最早的生化標(biāo)志物之一，肌紅蛋白的陰性有助于排除AMI的診斷。肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷。肌酸激酶同工酶（CK-MB） 結(jié)構(gòu)功能：CK由M和B兩個(gè)亞單位組成，組成CK-BB，CK-MM，CK-MB三種同工酶，CK-BB主要存在于腦、前列腺等器官，CK-MM主要存在于骨骼

7、和心肌，CK-MB則主要存在于心肌，正常人血液中大部分是CK-MM，少量CK-MB，而CK-BB極少。與ATP的再生有關(guān)，在生理水平上維持細(xì)胞內(nèi)的三磷酸腺苷濃度 。 釋放形式：胸痛發(fā)生后4-6小時(shí)CK-MB水平開(kāi)始升高；12-24小時(shí)到達(dá)峰值；在72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常； 臨床意義：出現(xiàn)也較早，具有高度的敏感性。是AMI診斷的早期標(biāo)志物之一，CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物。然而CK-MB正常不能除外微灶心肌損害。三個(gè)心肌標(biāo)志物應(yīng)用比較三個(gè)心肌標(biāo)志物應(yīng)用比較AMI后心肌標(biāo)物出現(xiàn)時(shí)間比較后心肌標(biāo)物出現(xiàn)時(shí)間比較入院（0 0時(shí)）即查：1.Myo, 2.

8、cTnT, 3.CK-MB1.Myo, 2.cTnT, 3.CK-MBcTnT(+),cTnT(+),Myo, CK-MB (+)Myo, CK-MB (+)或(-)(-)Myo,cTnT,CK-MBMyo,cTnT,CK-MB均(-), (-), 胸痛6h6hcTnT(-), Myo, CK-MB (+)cTnT(-), Myo, CK-MB (+)或(-)(-)胸痛6h1.0小塊心肌受損0.6cTnT1時(shí)，就提示有肝實(shí)質(zhì)的損害。 -羥丁酸脫氫酶（羥丁酸脫氫酶（-HBD-HBD） -羥丁酸脫氫酶不是一個(gè)獨(dú)立的特異酶，而是含有H亞基的LD-1和LD-2的總稱。測(cè)定-羥丁酸脫氫酶，其實(shí)際反映的是

9、乳酸脫氫酶同工酶LDH-1和LDH-2的活性，對(duì)診斷心肌疾病和肝病有一定意義。心電圖變化心電圖變化三種基本心電圖變化三種基本心電圖變化： （一）缺血性改變（一）缺血性改變 （二）損傷型改變（二）損傷型改變 （三）壞死型改變（三）壞死型改變心肌梗死心電圖的演變及分期分為四期分為四期 超急性期超急性期：在冠狀動(dòng)脈閉塞10分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌缺 血和損傷的心電圖改變，表現(xiàn)為巨大高聳的T波或ST段呈 直立型升高。 急性期急性期：歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，從S-T段弓背向上抬高呈單 向曲線，出現(xiàn)壞死型Q波，至S-T段恢復(fù)到等電線，T波倒置。 亞急性期亞急性期：數(shù)天至數(shù)周，表現(xiàn)為病理性Q波，T波逐漸恢復(fù)或 表現(xiàn)

10、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足。 陳舊期陳舊期：心電圖僅殘留病理性Q波，如為小面積的心肌梗死， 可不遺留病理性Q波。治療原則快速緩解疼痛等癥狀再灌注心肌，遏制心肌進(jìn)一步損傷和壞死處理并發(fā)癥治療方案治療方案（一）（一）監(jiān)護(hù)（監(jiān)護(hù)（CCU）和一般治療）和一般治療 1、急性期臥床休息13天。 2、監(jiān)測(cè)心電圖 、血壓、呼吸等。 3、吸氧。（二）解除疼痛解除疼痛 可肌注杜冷丁50-100mg，或嗎啡5-10mg，必要時(shí)，4- 6小時(shí)可重復(fù)一次；靜脈滴注或舌下含服硝酸甘油 0.3mg或硝酸異山梨酯5-10mg。（三）再灌注心肌再灌注心肌 1、溶血栓治療：最好在6h內(nèi)使用，鏈激酶和尿激酶。 2、急癥介入：PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)）、 PCI或搭橋手術(shù)。治療方案治療方案 （四）消除心律失常消除心律失常 室性心律失常首選利多卡因。 （五）控制休克控制休克 （六）治療急性心衰治療急性心衰 （七）其他治療其他治療 抗血小板抗凝（阿司匹林、肝素） ACEI，受體阻滯劑等 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心 絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南J中華心血管病雜 志,2007,3(35):218-229.2 陸再英,鐘南山等.人民衛(wèi)生出版社.內(nèi)科學(xué),第七版:178-179.3 何海超,王紹欣,王宏運(yùn).急性心肌梗死的生化標(biāo)志物J.