冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)于

1、會(huì)計(jì)學(xué)1冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)于冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)于第1頁/共63頁第1頁/共63頁第2頁/共63頁療的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化。明確療的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化。明確2種再血種再血管化方法的益處與危害管化方法的益處與危害第2頁/共63頁第3頁/共63頁第3頁/共63頁第4頁/共63頁第4頁/共63頁第5頁/共63頁 循證證據(jù)循證證據(jù) ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC指南指南 臨床經(jīng)驗(yàn)臨床經(jīng)驗(yàn)第5頁/共63頁第6頁/共63頁第6頁/共63頁第7頁/共63頁第7頁/共63頁第8頁/共63頁受的。受的。第8頁/共63頁第9頁/共63頁從多個(gè)相關(guān)專業(yè)委員會(huì)，機(jī)構(gòu)，健康政策，保險(xiǎn)公司提名為了公正，

2、不包括專門從事相關(guān)技術(shù)的人員4 Interventional Cardiologists4 Cardiovascular Surgeons8 members representing Cardiologists Other physicians who treat patients with physicians who treat patients with CV disease, Health outcome researcher1 medical officer from a health plan第9頁/共63頁第10頁/共63頁Over 4000,clinical scenarios

3、 permutationOver 4000,clinical scenarios permutation臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(ACS,(ACS,穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛, ,等等) )心絞痛程度心絞痛程度( (無癥狀或無癥狀或CCSCCS分級(jí)分級(jí)I,II,III,IVI,II,III,IV級(jí)級(jí)) )無創(chuàng)檢查心肌缺血程度無創(chuàng)檢查心肌缺血程度, ,是否有其他影響預(yù)后因素是否有其他影響預(yù)后因素, ,如充血性如充血性心衰心衰, ,左室功能不全或糖尿病左室功能不全或糖尿病藥物治療程度藥物治療程度冠脈病變程度冠脈病變程度(1-,2-,3-(1-,2-,3-支血管病變支血管病變, ,伴或不伴左主干或左前伴或不伴左主

4、干或左前降支病變降支病變) )第10頁/共63頁第11頁/共63頁 I I級(jí)級(jí) 日常體力活動(dòng)不受限日常體力活動(dòng)不受限, ,強(qiáng)體力活動(dòng)強(qiáng)體力活動(dòng)誘發(fā)胸痛誘發(fā)胸痛 IIII級(jí)級(jí) 日常體力活動(dòng)輕度受限日常體力活動(dòng)輕度受限. .大于大于2 2個(gè)街個(gè)街區(qū)或爬區(qū)或爬2 2層樓以上出現(xiàn)胸痛層樓以上出現(xiàn)胸痛 IIIIII級(jí)級(jí) 日常體力活動(dòng)明顯受限日常體力活動(dòng)明顯受限,1-2,1-2個(gè)街區(qū)個(gè)街區(qū)或爬或爬1 1層樓出現(xiàn)胸痛層樓出現(xiàn)胸痛 IVIV級(jí)級(jí) 任何體力活動(dòng)或靜息狀態(tài)都可誘發(fā)任何體力活動(dòng)或靜息狀態(tài)都可誘發(fā)心絞痛心絞痛第11頁/共63頁第12頁/共63頁下列至少下列至少1 1項(xiàng)項(xiàng) 4848小時(shí)內(nèi)心肌缺血癥狀逐漸

5、加重小時(shí)內(nèi)心肌缺血癥狀逐漸加重 靜息胸痛時(shí)間靜息胸痛時(shí)間2020分鐘分鐘 體征體征 肺水腫肺水腫 新發(fā)或加重的二尖瓣返流新發(fā)或加重的二尖瓣返流 S3S3或新發(fā)或新發(fā)/ /加重羅音加重羅音 低血壓低血壓. .心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩, ,心動(dòng)過速心動(dòng)過速 年齡年齡7575歲歲 心電圖心電圖 靜息心絞痛伴短暫靜息心絞痛伴短暫STST段改變段改變0.5mm0.5mm 新發(fā)或推測(cè)為新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯新發(fā)或推測(cè)為新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯 持續(xù)性室性心動(dòng)過速持續(xù)性室性心動(dòng)過速 第12頁/共63頁第13頁/共63頁運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分低危運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分低危( (5)5)SPECTSPECT靜息或負(fù)荷時(shí)正?；蛐〉男募」嘧⑷睋p靜息或負(fù)

6、荷時(shí)正?；蛐〉男募」嘧⑷睋p負(fù)荷超聲心動(dòng)圖室壁運(yùn)動(dòng)正常或無變化或負(fù)荷中輕微室負(fù)荷超聲心動(dòng)圖室壁運(yùn)動(dòng)正?；驘o變化或負(fù)荷中輕微室壁運(yùn)動(dòng)異常壁運(yùn)動(dòng)異常第13頁/共63頁第14頁/共63頁靜息靜息LVEF 35%-49%LVEF 35%-49%運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分提示中危運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分提示中危(-11-5)(-11-5)SPECTSPECT提示負(fù)荷誘發(fā)中等灌注缺損不伴左室擴(kuò)張或肺吸收提示負(fù)荷誘發(fā)中等灌注缺損不伴左室擴(kuò)張或肺吸收TI201TI201增加增加負(fù)荷超聲心動(dòng)圖提示高劑量多巴酚丁胺誘發(fā)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖提示高劑量多巴酚丁胺誘發(fā)2 2個(gè)心肌節(jié)個(gè)心肌節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)異常和有限的心肌缺血段的室壁運(yùn)動(dòng)異常和有限的心肌缺血

7、第14頁/共63頁第15頁/共63頁 靜息靜息LVEF35%LVEF35%或運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEF35%LVEF35% 平板運(yùn)動(dòng)評(píng)分提示高危平板運(yùn)動(dòng)評(píng)分提示高危( (-11-11分分) ) SPECTSPECT顯示顯示 負(fù)荷誘發(fā)左室壁大的灌注缺損負(fù)荷誘發(fā)左室壁大的灌注缺損( (尤其尤其前壁前壁) )或或 大而固定的灌注缺損伴左室擴(kuò)張或大而固定的灌注缺損伴左室擴(kuò)張或肺吸收肺吸收TI-201TI-201增加增加 多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試驗(yàn)提示小劑多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試驗(yàn)提示小劑量藥物量藥物(10mg/kg/min)(10mg/kg/min)或心率或心率1200.75FFR0.75或或IVUSIVUS未發(fā)

8、現(xiàn)有意未發(fā)現(xiàn)有意義狹窄，義狹窄，不適合血管重建不適合血管重建 FFR0.75FFR0.75和和/ /或或IVUSIVUS發(fā)現(xiàn)有發(fā)現(xiàn)有意義狹窄，無心絞痛不適合意義狹窄，無心絞痛不適合血管重建血管重建，心絞痛，心絞痛1-21-2級(jí)進(jìn)級(jí)進(jìn)行血管重建未證明獲益，行血管重建未證明獲益， 心絞痛心絞痛3 3級(jí)以上適合血管重級(jí)以上適合血管重建。建。第27頁/共63頁第28頁/共63頁P(yáng)atel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553嚴(yán)重冠心病并有癥狀的患嚴(yán)重冠心病并有癥狀的患者者選擇選擇PCI PCI VSVS CABG CABG的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥A A

9、 適合適合 U U 不確定不確定 I I 不適合不適合第28頁/共63頁第29頁/共63頁 無論有無糖尿病或有無無論有無糖尿病或有無LVEFLVEF下降合并下列情況之一：下降合并下列情況之一：二支冠脈病變，累及前降支近段二支冠脈病變，累及前降支近段三支冠脈病變（三支冠脈病變（PCIPCI治療未證明遠(yuǎn)期獲益）治療未證明遠(yuǎn)期獲益）左主干狹窄合并其他冠脈病變左主干狹窄合并其他冠脈病變孤立左主干病變孤立左主干病變第29頁/共63頁第30頁/共63頁無論有無糖尿病或無論有無糖尿病或LVEFLVEF下降合并下列情況：下降合并下列情況：二支冠脈病變，累及前降支近段二支冠脈病變，累及前降支近段第30頁/共63

10、頁第31頁/共63頁無論有無糖尿病或無論有無糖尿病或LVEFLVEF下降合并下列情況：下降合并下列情況：左主干狹窄合并其他冠脈病變左主干狹窄合并其他冠脈病變孤立左主干病變孤立左主干病變第31頁/共63頁第32頁/共63頁做為臨床醫(yī)生決定治療方案的依據(jù)做為臨床醫(yī)生決定治療方案的依據(jù)作為臨床醫(yī)生的教育工具作為臨床醫(yī)生的教育工具作為醫(yī)生和患者討論治療方案的依據(jù)作為醫(yī)生和患者討論治療方案的依據(jù)作為醫(yī)師推薦需要再血管化患者的依據(jù)作為醫(yī)師推薦需要再血管化患者的依據(jù)作為保險(xiǎn)支付單位預(yù)付的依據(jù)（支付，附加說明）作為保險(xiǎn)支付單位預(yù)付的依據(jù)（支付，附加說明）作為質(zhì)量控制的依據(jù)作為質(zhì)量控制的依據(jù)確?；颊呓邮鼙仨毜?，

11、有益的，價(jià)效相當(dāng)?shù)闹委?，而不確?；颊呓邮鼙仨毜?，有益的，價(jià)效相當(dāng)?shù)闹委?，而不是其它目的（是其它目的（rather than other purposes)第32頁/共63頁第33頁/共63頁20072002-2005 1997-2001 1996DES use 90% ,partially 100%第33頁/共63頁第34頁/共63頁第34頁/共63頁第35頁/共63頁Boden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.Optimal medical therap

12、y* + PCI (n = 1149)Optimal medical therapy(n = 1138)AHA/ACC Class I/II indications for PCI, suitable coronary artery anatomy + 70% stenosis in 1 proximal epicardial vessel + objective evidence of ischemia (or 80% stenosis + CCS class III angina without provocation testing) Primary outcomes: All-caus

13、e mortality, nonfatal MIFollow-up: Median 4.6 yearsRandomized*Intensive pharmacologic therapy + lifestyle interventionCCS = Canadian Cardiovascular SocietySecondary outcomes: Death, MI, stroke; ACS hospitalization第35頁/共63頁第36頁/共63頁Number at RiskMedical Therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 114

14、9 1013 952 833 637 417 200 35Years01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI + OMTOptimal Medical Therapy (OMT)7Freedom fromDeath or MI (%)Death/MIat 4.6 yrs19.0%18.5%第36頁/共63頁第37頁/共63頁Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.P 0.001P = 0.02NSAngina-free(%)NS第37頁/共63頁第38頁/共63頁死亡、死亡、MINYHA IV 級(jí)級(jí)Hochman JS

15、, et al. NEJM 2006, 355:2395-407第38頁/共63頁第39頁/共63頁061220400Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)TAXUS (N=118)CABG (N=103)P=0.19*7.7%13.0%Event rate 1.5 SE, *Fisher exact testCalculated by core laboratory; ITT populationMean baselineSYNTAX ScoreCABG 15.5 4.3TAXUS15.7 4.4第39頁/共63頁第40頁/共63頁0

16、61220400Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)TAXUS (N=195)CABG (N=92)Event rate 1.5 SE, *Fisher exact testCalculated by core laboratory; ITT populationP=0.54*15.5%12.6%MACCE to 12 Months by MACCE to 12 Months by SYNTAX Score SYNTAX Score Intermediate Scores Intermediate Scores (23-32) LM

17、Subset (23-32) LM Subset Mean baselineSYNTAX ScoreCABG 27.2 3.0TAXUS27.0 2.7第40頁/共63頁第41頁/共63頁P(yáng)=0.0015*061210200Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)ITT population12.1% 17.8% Event Rate 1.5 SE. *Fishers Exact TestTAXUS* (N=903)CABG (N=897)第41頁/共63頁第42頁/共63頁061220400Months Since Allocation

18、Cumulative Event Rate (%)P0.001*19.1%11.2%ITT populationEvent Rate 1.5 SE, *Fisher exact testTAXUS (n=546)CABG (n=549)第42頁/共63頁第43頁/共63頁SYNTAX Score2212-month MACCE, %SYNTAX ScoreKM Estimates, Event Rate 1.5 SE; *chi square test; raw SYNTAX score for illustrative purposes onlyRCT ITT pts; site-repor

19、ted dataSYNTAX Score23-32SYNTAX Score33TAXUS* (N=903)CABG (N=897)第43頁/共63頁第44頁/共63頁第44頁/共63頁第45頁/共63頁執(zhí)業(yè)者執(zhí)業(yè)者-非強(qiáng)制性非強(qiáng)制性 自我提高，繼續(xù)教育，學(xué)術(shù)交流自我提高，繼續(xù)教育，學(xué)術(shù)交流學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)-非強(qiáng)制性（中國）強(qiáng)制性（美國）非強(qiáng)制性（中國）強(qiáng)制性（美國） 指南，臨床路徑，執(zhí)業(yè)管理指南，臨床路徑，執(zhí)業(yè)管理政府行政政府行政-強(qiáng)制性強(qiáng)制性 行政法規(guī)，行業(yè)管理行政法規(guī)，行業(yè)管理第45頁/共63頁第46頁/共63頁第46頁/共63頁第47頁/共63頁第47頁/共63頁第48頁/共63頁第48

20、頁/共63頁第49頁/共63頁& few Redo第49頁/共63頁第50頁/共63頁第50頁/共63頁第51頁/共63頁第51頁/共63頁第52頁/共63頁靶血管重建 治療后治療后3636個(gè)月以內(nèi)未經(jīng)調(diào)整過的靶血管重個(gè)月以內(nèi)未經(jīng)調(diào)整過的靶血管重建率曲線建率曲線第52頁/共63頁第53頁/共63頁全組傾向配對(duì)全組傾向配對(duì)792對(duì)患者對(duì)患者配對(duì)組的配對(duì)組的Kaplan-Meier分析分析第53頁/共63頁第54頁/共63頁Thank you！第54頁/共63頁第55頁/共63頁 循證證據(jù)循證證據(jù) ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC指南指南 臨床經(jīng)驗(yàn)臨床經(jīng)驗(yàn)第55頁/共63頁第56頁/共63頁受的。受的。第56頁/共63頁第57頁/共63頁受的。受的。第57頁/共63頁第58頁/共63頁受的。受的。第58頁/共63頁第59頁/共63頁受的。受的。第59頁/共63頁第60頁/共63頁Boden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.Optimal med