肺結核的X線診斷與鑒別診斷

1、肺結核的X線診斷與鑒別診斷瑞金市人民醫(yī)院羅敬福一、肺結核的X線診斷按照2001年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準，結核病分為以下五類：1、原發(fā)性肺結核（簡寫為I）2、血行播散性肺結核（簡寫為n）3、繼發(fā)性肺結核（簡寫為田）4、結核性胸膜炎（簡寫為IV）5、肺外結核（簡寫為V）1、原發(fā)性肺結核X線特點為：（1）原發(fā)綜合癥：上葉尖后段或下葉尖段的片狀、斑片狀陰影，邊緣模糊；自肺野內的片狀、斑片狀陰影引向肺門的條索陰影；肺門或縱隔淋巴結的腫大，邊緣或模糊或清楚。（2）肺門和縱隔淋巴結結核：肺門和縱隔淋巴結的腫大，呈圓形或橢圓形邊緣清楚的結節(jié)狀影凸向肺野，即“腫瘤型”o當同時合弁肺門淋巴結周圍炎或繼發(fā)性浸潤

2、時，則表現(xiàn)為邊緣模糊的肺門增大陰影即“炎癥型”2、血行播散性肺結核(1)急性血行播散性肺結核：X線特點為：兩肺彌漫分布粟粒結節(jié)影，直徑約13mm左右，最初邊緣不清，待合弁的滲出性病變吸收后，則結節(jié)邊緣清楚。粟粒病灶是分布、大小和密度上表現(xiàn)為“三均勻”為其特點。結合臨床高熱等病史和肺外的結核病變，確立診斷即可認為是活動性肺結核病變。隨著時間的推移，出現(xiàn)病灶融合而失去“三均勻”的特點，則可再次充分證明為活動性肺結核。值得注意的是粟粒性肺結核早期階段，X線顯示不明確，有時僅表現(xiàn)為肺野透過度減低。據(jù)報道急性血行播散性肺結核需36周以后才能在胸片上顯示，由于它是多個胸片分辨率以下的微結節(jié)疊加的結果，故難

3、以評價每個結節(jié)的大小、邊緣和內部特征。此時若臨床懷疑為急性粟粒性播散性肺結核時應進一步CT檢查和結合臨床表現(xiàn)診斷。(2)亞急性或慢性血行播散性肺結核：X線特點為：兩側上中肺葉分布的斑片、結節(jié)狀陰影，且形態(tài)大小不一。病灶邊緣部分清楚，部分模糊，后者提示病變尚有活動性。在分布、大小和密度上，從肺尖至肺底呈逐漸遞減狀態(tài)，即“三不均勻”o一般如中下肺播散性病灶密度較低，邊緣欠清楚，弁沿著肺紋理分布，提示血行播散性病灶的形成的時間弁不太長，結合引起行播散的原發(fā)病變，可考慮為活動性肺結核病變。3、繼發(fā)性肺結核X線特點為：表現(xiàn)多種多樣，比較復雜。除在病變位置上大多局限于一側或兩側肺尖和鎖骨下區(qū)及兩下肺葉尖段

4、外。其中有的為活動性病變，有的為非活動性病變，兩者也可同時存在。(1)活動性肺結核病變：斑片狀或片狀實變影，邊緣模糊不清，是活動性肺結核病變胸片上最常見表現(xiàn)；“腺泡”結節(jié)影(玫瑰花結影)：邊緣或清晰或模糊，密度稍高，直徑等于或大于1.0cm的略不規(guī)則的結節(jié)影，有時形成玫瑰花結狀；融解、空洞及播散征象，干酪性壞死灶的融解液化或經(jīng)支氣管排出后空洞形成，是活動性肺結核中的常見征象。無壁空洞，一般見于大片狀實影中呈多個大小不一、形態(tài)不規(guī)則的低密度區(qū)或透亮影；結核球(又稱結核瘤)：圓形或橢圓形狀影，邊緣光滑，無分葉或有淺分葉，病灶內部有時可見小點狀鈣化之高密度影，此時難以判斷它為活動性或非活動性病變。當

5、可見結核瘤內部出現(xiàn)小的融解空洞，周圍肺野有小斑片或小條狀衛(wèi)星病灶，應考慮為活動性病變。(2)非活動性肺結核病變：基本特點是：鈣化病灶，其臨床意義代表病變的完全愈合；纖維性病灶，代表著病變臨床愈合。所以分析肺結核病灶的非活動性重點在于分析病灶密度、病灶形態(tài)和病灶邊緣的銳利清晰度等。密度，肺部病灶內部分或大部分鈣化是非活動性病灶的特征性表現(xiàn)；病灶形態(tài)和邊緣，星芒狀和單支索條樣病變提示病灶以纖維性為主，邊緣從模糊變?yōu)榍宄呖烧J為是臨床愈合的一種表現(xiàn)。形態(tài)不規(guī)則邊緣清楚的結節(jié)病變通常認為是纖維結節(jié)性病灶，一般認為是相對靜止性結核病變；薄壁空洞，壁厚在2mmz下內壁光滑銳利，洞內無液體或壞死物，空洞周圍

6、有較多的纖維硬結病灶，弁長時間無變化者可認為是凈化空洞愈合形式；肺硬變，邊緣清楚的大片狀軟組織陰影，密度高于肌肉組織，病變內部無空洞，亦無局限液化壞死區(qū)，弁可見不同程度的鈣化灶呈片狀、塊狀或多發(fā)性點片狀散在分布，肺部其他部位病灶亦呈纖維硬結狀改變，長時間觀察無變化。(3)活動性和非活動性肺結核共存病變：表現(xiàn)為一側或兩側上中肺野多個慢性纖維厚壁空洞，且空洞大小不一。其周圍弁伴有較為廣泛的纖維化病灶，與顯著增厚連成一片。由于纖維組織收縮牽拉，使得肺體積縮小，肺門上提，下肺紋理呈垂柳狀?？v隔、氣管、心影向患側移位，肋間隙變窄胸廓萎陷。此外，同側或對側肺野可見斑片、結節(jié)狀支氣管播散性病灶，肺氣腫、肺大

7、泡等多種合弁病變。4、結核性胸膜炎胸膜結核可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎，干性胸膜炎胸片上無陽性征象，滲出性胸膜炎則根據(jù)滲出液量的多少，以及滲出液存在胸腔內的位置與形態(tài)等而表現(xiàn)不同。(1)胸腔內游離積液：少量胸腔積液，在正位胸片上，少量胸腔積液僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍。此時若旋轉至斜位，或側位胸片觀察時方可顯示；中量胸腔積液，在正位胸片上，表現(xiàn)為典型的滲液曲線，即外高內低，上淡下濃的弧線陰影，約平第4前肋間隙高度。在側位胸片上，可見在前后胸壁現(xiàn)成與正位胸片上一樣的2個外高內低的滲液曲線陰影；大量胸腔積液，在正位胸片上，表現(xiàn)為一側胸腔均勻的致密陰影，上緣約平第2前肋間隙高度，有時僅肺尖部可見一小部分稍

8、透亮的被壓縮的肺組織?；紓壤唛g隙增寬，氣管及縱隔心影向健側移位等。側位胸片上亦呈均勻的致密陰影。(2)胸腔內局限積液：胸腔內局限積液是游離的液體被局限、包裹，分布于粘連的胸腔內所形成。胸腔內包裹性積液，在胸片上，非切線位表現(xiàn)為片狀陰影，邊緣不清。切線位表現(xiàn)為凸向肺內的“D”字征，即呈半圓形均勻密度增高陰影，寬基底緊貼胸壁，邊緣光滑銳利，與胸壁夾角呈鈍角；葉間積液：當水平間積液時，在正位胸部平片上均表現(xiàn)為邊緣光滑的梭形陰影。當斜裂葉間積液時，在正位胸部平片上無一定的形態(tài)特點，但在側位上亦呈邊緣光滑的梭形陰影?？v隔葉間積液或胸壁葉間積液：在正位胸部平片上，均表現(xiàn)為三角形陰影，其尖端沿著葉間裂指向肺

9、野，寬基底貼在胸壁或縱隔面?？v隔葉間積液的三角形陰影在前弓位上顯示的更加清楚；肺底積液：在正位胸部平片上主要表現(xiàn)為：膈肌位置升高；“膈”頂弧度不如正常者自然，較平坦，其最高點比正常者偏外；在右側“膈肌”與水平裂或肺門之間距離縮短，在左側“膈肌”與胃泡間距離增寬；兩下肺血管紋理因肺受壓略密集或稍呈水平走行。若懷疑“肺底積液”可在透視下囑患者向患側盡量傾斜弁深呼氣，可將肺底積液倒出來；或取臥位透視，使肺底積液流向后胸壁，可見患側透過度減低；取患側向下的側臥水平投照，使液體沿著胸壁分布，即使是少量積液亦能分辨。二、肺結核的X線鑒別診斷由于存在“同病異影”、“同影異病”的現(xiàn)象，因此，在肺結核的診斷中最

10、易產(chǎn)生誤診是X線診斷，易產(chǎn)生誤診的X線表現(xiàn)有以下幾種情況：1、圓形病灶2、孤立的肺段陰影和單個浸潤陰影3、中葉及舌葉的大片狀陰影，下葉的片狀陰影4、特殊形態(tài)的空洞5、肺門及縱隔的腫塊陰影6、兩肺彌漫性陰影如果對這些X線表現(xiàn)認識不足，可將結核誤診為肺炎、肺癌、肺良性腫瘤、肺囊腫、肺霉菌病、肺化膿癥等，對于不排菌的結核病患者尤易誤診。1、圓形病灶此種病灶的病理基礎是纖維組織包裹的巨大干酪性病灶，其中40%分葉狀邊緣，其分葉狀邊緣為多病灶融合所致。團塊陰影與胸之間常有胸膜粘連類似肺癌的放射冠。對于年齡45歲以上的病人，即使病灶周圍有對數(shù)結核衛(wèi)星病灶時，診斷也往往發(fā)生錯誤。對于診斷有幫助的征象是結核性

11、團塊影的邊緣多比較清楚，陰影密度較高，團塊內可出現(xiàn)溶解區(qū)或鈣化。統(tǒng)計表明腫塊邊緣毛糙者占70.8%,而結核瘤邊緣清楚者占88%另外結核瘤周圍多有衛(wèi)星灶，X線片上衛(wèi)星灶者占76%大多數(shù)結核球在抗結核藥物的治療下，吸收縮小，也可略有縮小，長期呈靜止狀態(tài)，以后逐漸出現(xiàn)部分鈣化。如結核球部分液化中空與引流支氣管相通時，則痰菌可陽性，也可有向周圍擴散增大傾向。與結核球鑒別的主要疾病如：(1)、周圍型肺癌：在短期可進行性增大；分葉征明顯；多數(shù)有毛刺；有可見小泡征；很少有鈣化(僅占1衿。(2)、錯構瘤：邊緣銳利清晰；2/3有分葉，1/3無分葉；大約25%t生鈣化，爆玉米花樣鈣化是其特征性所見；無好發(fā)部位；無

12、衛(wèi)星灶。(3)、腺瘤：2050歲中，女性多見；圓形、卵圓形；邊界銳利清晰；病程長，無鈣化；無衛(wèi)星灶；無好發(fā)部位。(4)、炎性假瘤：密度濃而均勻；邊界銳利，球形，無分葉，無鈣化，無衛(wèi)星灶，但其周圍可見少許細長索條陰影與之相連。(5)、含液囊腫：無分葉，邊緣光滑銳利。密度均勻，無鈣化，無衛(wèi)星灶，透視下在不同呼吸相下觀察其形態(tài)變化有助于鑒別。CT值為液性。(6)、肺隔離征：好發(fā)于下葉后基底段，無衛(wèi)星灶，邊緣光滑無毛刺，無鈣化。其血供來源于體循環(huán)，血管造影可鑒別。2、孤立肺段陰影和單個浸潤性病變：結核性肺段陰影的病理形態(tài)可分為兩大類，一是占據(jù)肺段的單純浸潤病變，二是在一個肺段內有多數(shù)密集分布的結核病灶

13、。第二類肺段陰影根據(jù)病灶性質的不同又可分為：(1)、主增殖病灶。在X線上可見體積縮小的段陰影，在肺段陰影內增殖性小病灶分布較稀疏的部位在X線上可顯示出小結節(jié)狀陰影，此點對于鑒別診斷很有幫助。(2)、主干酪性病灶。在X線上，肺段的陰影不均勻，在CT上往往可見空洞、結節(jié)或球形陰影。干酪肺炎性病變所形成的肺段陰影可歸于此類。(3)、纖維空洞病變。在X線上肺段陰影明顯縮小，弁可見空洞。肺段陰影是結核病變在一個肺段內播散的結果。除結核之外，肺癌和肺炎也可以形成肺段陰影。鑒別時應注意以下幾點：肺段陰影的密度：應注意觀察肺段陰影密度是否均勻，有無腫塊、空洞和結節(jié)。肺段內出現(xiàn)空洞、結節(jié)陰影時以結核多見。肺段肺

14、癌的管壁型腫塊位于肺段的起始部，發(fā)生于肺段的周圍型肺癌向心蔓延引起肺段支氣管狹窄或梗阻時腫塊可在肺段的周邊部；慢性肺炎時可見支氣管擴張所形成的蜂窩狀影像。肺癌多有肺段支氣管的狹窄或梗阻，結核和慢性炎癥可有34級支氣管擴張。肺癌和慢性炎癥可有肺段支氣管肺淋巴結腫大。肺結核的浸潤病變主要為滲出性肺泡炎，中心部可有干酪壞死。X線上表現(xiàn)為小葉陰影。常發(fā)生在肺尖部，兩肺上葉的尖后段或下葉背段。肺結核單個浸潤病變的主要鑒別疾病為肺炎和肺癌。僅憑一次X線檢查結果很難鑒別。肺炎在合理的抗炎下可迅速消散。小的周圍型肺癌可表現(xiàn)為單個浸潤性病變，多見于腺癌，病變逐漸增大。痰液或支氣管沖洗液中可找到細胞。3、中葉及舌

15、葉大片狀陰影，下葉的片狀陰影：肺結核發(fā)生于中葉和舌葉的機會較少。發(fā)生于中葉的結核其X線表現(xiàn)頗似右中葉肺不張或慢性炎癥，發(fā)生于舌葉的結核則很像舌葉炎癥。中葉或舌葉陰影的病理基礎有以下幾種情況：(1)、中葉和舌葉的支氣管結核。(2)、中葉綜合癥：即中葉結核性淋巴結炎和中葉肺不張(3)、中葉和舌葉浸潤性病變、增殖性病變。于中葉和舌葉中見結節(jié)狀病變對于結核的診斷很有幫助。(4)、中葉或舌葉干酪性病變：病變密度高，其中可見透光區(qū)。中葉或舌葉的肺結核病變主要包括原發(fā)性支氣管肺癌、肺腺瘤、慢性肺炎、肺不張及支氣管擴張等。在鑒別診斷時應注意觀察中葉或舌葉有無結節(jié)陰影、球形陰影及空洞，發(fā)現(xiàn)這些X線征象有助于結核

16、的診斷。肺癌所致的中葉或舌葉陰影多有3級支氣管狹窄或阻塞，而結核或慢性炎癥可合弁34級支氣管擴張。止匕外,注意中葉或舌葉支氣管淋巴結有無增大和增大程度對鑒別診斷有幫助。肺癌引起的淋巴結增大多數(shù)明顯，而結核或慢性炎癥雖然也可引起淋巴結增大，但一般不很明顯。4、特殊形態(tài)的空洞：空洞是肺結核的一個常見X線征象，常與其他病灶弁存。但當空洞壁厚度特殊，或空洞內有內容物、或空洞不與其他病灶弁存而孤立存在時，容易誤診為其他疾病。例如孤立的薄壁空洞易誤診為先天性肺囊腫，某些厚壁空洞易誤診為腫瘤，空洞內出現(xiàn)氣液面時易誤診為肺膿腫，空洞內有球形內容物時易誤診為曲菌病。干酪空洞可表現(xiàn)為以下特殊形態(tài)：厚壁空洞、空洞內

17、有球形內容物、空洞內有液平面；纖維空洞可表現(xiàn)為以下特殊形態(tài)：薄壁空洞、空洞內繼發(fā)曲菌感染、空洞內有氣液面。在這兩種空洞中，干酪空洞發(fā)生誤診的機會較多。在鑒別診斷方面，應注意空洞壁的內外面形態(tài)、空洞壁的厚度和空洞內容物形態(tài)的分析。(1)、癌性空洞：肺癌中央缺血壞死可形成厚壁空洞。洞壁多厚薄不均，內緣凹凸不平，?？煽匆姳谏辖Y節(jié)凸向腔內。空洞壁多較厚，壁厚15mmz上者約95%癌性中空多位于外側,通常無引流支氣管及衛(wèi)星灶，大部分無氣液面，個別繼發(fā)感染可有液平面。肺癌空洞一般無球形內容物，偶爾因腫瘤壞死可在肺癌空洞內形成不規(guī)則的腫塊。(2)、肺膿瘍：吸入性肺膿瘍好發(fā)于上葉后段或下葉背段，多為厚壁空洞，

18、膿瘍的內緣光滑，外緣在急性期多模糊不清，周圍有血管充血征。在慢性期則外緣比較光整；肺膿瘍的積液較結核空洞為多，周圍炎性浸潤也較廣泛，無衛(wèi)星灶，空洞在抗炎治療下變化較快，可迅速好轉。(3)、曲菌球：曲菌球在X線片中成圓形、卵圓形致密陰影，在它與空洞之間常有新月形透亮區(qū)，凸面向上。由于曲菌球在空腔內呈游離狀態(tài)，因此可隨體位變動而活動，此為其特性?？斩磧扔星蛐蝺热菸镞€可見于結核瘤溶解和空洞內血凝塊，但不會隨體位而變動。(4)、支氣管囊腫：孤立性含氣囊腫X線表現(xiàn)為薄壁囊狀透亮影，囊壁極薄(12mm邊緣光滑銳利，圓形或卵圓形，下野多見囊腫，周圍很少有炎癥性改變。無衛(wèi)星灶。(5)、壞死性肉芬腫：其壁厚、單

19、發(fā)或多發(fā)，此起彼落變化快，常見腎小球腎炎，鼻、付鼻竇壞死性肉芬腫。5、肺門及縱隔的腫塊陰影成人的結核性縱隔和肺門淋巴結增大僅根據(jù)X線表現(xiàn)與惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移不易鑒別。在病理上，結核性淋巴結增大為干酪性淋巴結炎。結核性淋巴結增大的X線表現(xiàn)為縱隔和肺門淋巴結增大時，各組淋巴結增大的程度可有明顯的差別。以兩上縱隔淋巴結增大為主的病變容易誤診為惡性淋巴瘤，一側肺門淋巴結增大者易誤診為肺癌，兩側肺門淋巴結增大者易誤診為結節(jié)病。在鑒別此類疾病時主要根據(jù)淋巴結腫大的部位、大小、發(fā)展，有無鈣化、伴肺部的影像，臨床上年齡、癥狀與化驗檢查則有重要鑒別意義。(1)、中央型肺癌：大約60%市癌起自肺門部或其鄰近

20、的大支氣管內。單側肺門淋巴結腫大常為中央型肺癌的最早期X線征象。肺門淋巴結進行性增大是肺癌的重要特征。當肺癌逐漸增大時，邊緣逐步清晰，形狀呈團塊狀或分葉狀，肺門腫塊或為腫瘤本身，或為腫瘤合弁肺門淋巴結腫大。腫瘤繼續(xù)增大時可造成肺不張、阻塞性肺炎。支氣管造影、支氣管鏡、CT可提示支氣管狹窄與阻塞，痰癌細胞檢查常有幫助。(2)、惡性淋巴瘤：多數(shù)開始于氣管旁淋巴結，初起時僅限于縱隔增寬，以后才擴展到肺門，短期復查可迅速增大，常有淺表淋巴結腫大，伴惡液質。淋巴結活檢可確診。(3)、結節(jié)?。航^大多數(shù)結節(jié)病侵犯兩側肺門，可有淋巴結鈣化，可為特殊的蛋殼樣鈣化。結節(jié)病以X線征象明顯而臨床癥狀輕微為特征。(4)、矽肺：矽肺可有輕度或中度淋巴結腫大,矽塵接觸史是很重要的.矽肺患者無結核中毒癥狀,X線除肺門淋巴結腫大外,尚可見下肺野明確的矽結節(jié)存在。6、兩肺彌漫性陰影：急性血行播散型結核是一次大量結核菌侵入血管后沿血循環(huán)向全身各臟器播散。肺部主要表現(xiàn)是兩肺散布大小相等，分布均勻的粟粒狀小結節(jié)，兩肺尖常首先侵襲，這是診斷血行播散的主要關鍵。慢性血行播散型粟粒結核是多次少量結核菌侵入血管向兩肺尖及兩上肺野播散的大小不等，新舊不均的粟粒病變。支氣管源性粟粒