痔瘡診療規(guī)范

1、痔瘡診療規(guī)范痔概述(1)是一種常見病、多發(fā)??；(2)治療方法多；(3)易發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥及后遺癥。一、痔的分類內(nèi)痔：是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合支發(fā)生的病理改變和異常移位；外痔：是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，可以分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔；混合痔：是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。二、痔的診斷(一)臨床表現(xiàn)1 .內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是由血與脫生，可以并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。I度：便時帶血、滴血，便后由血可自行停止；無痔脫由。II度：常有便血；排便時有痔脫由，

2、便后可以自行還納。III度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時有痔脫生，需用手還納。IV度：可有便血；痔持續(xù)脫由或還納后易脫由。2 .外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。3 .混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀，同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫由。（二）檢查方法1 .肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫由，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫由內(nèi)痔的部位、大小和有無由血及痔粘膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。2 .肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、II度內(nèi)痔指檢時多無異常；對反復(fù)脫生的III、IV度內(nèi)痔，指檢

3、時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。3 .肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面粘膜有無由血、水腫、糜爛。4 .大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。5 .全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查.三、痔的鑒別診斷即使有痔的存在，也應(yīng)該注意與結(jié)直腸癌、肛管癌、息肉、直腸粘膜脫垂、肛周膿腫、肛痿、肛裂、肛乳頭肥大、肛門直腸的性傳播疾病以及炎性腸病等疾病進(jìn)行鑒別四、痔的中醫(yī)辨證1 .風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血、滴血或噴射狀由血，血色鮮紅，大

4、便干結(jié)，有肛門瘙癢，口干咽燥。舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。治以涼血止血。2 .濕熱下注證：便血色鮮紅，量較多。肛門腫物外脫、腫脹、灼熱或有滋水。便干或漉，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱燥濕。3 .氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫由、水腫，內(nèi)有血栓形成,或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲液，疼痛劇烈，觸痛明顯，肛管緊縮。大便秘結(jié)，小便不利。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。治以活血消腫。4 .脾虛氣陷證：肛內(nèi)腫物外脫，不易復(fù)位，肛門墜脹,排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，舌苔薄白，脈細(xì)弱。治以益氣升提。五、痔的治療治療原則：無癥狀的痔無需治療。治療目的重在消除、減輕痔的癥狀。解除痔

5、的癥狀較改變痔體的大小更有意義，應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況、本人經(jīng)驗和醫(yī)療條件采用合理的非手術(shù)或手術(shù)治療。（一）一般治療改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對各類痔的治療都是有效的。（二）藥物治療藥物治療是痔治療的重要方法，I、II度內(nèi)痔患者應(yīng)首選藥物治療。1 .局部藥物治療：包括栓劑、乳膏、洗劑。含有角菜酸粘膜修復(fù)保護(hù)和潤滑成分的栓劑、乳膏對痔具有較好的治療作用。含有類固醇衍生物的藥物可以急性期緩解癥狀，但不應(yīng)長期和預(yù)防性使用。2 .全身藥物治療：常用藥物包括靜脈增強(qiáng)劑、抗炎鎮(zhèn)痛藥。（1）靜脈增強(qiáng)劑：常用有微?；兓狞S酮成份、草木犀流浸液片、銀杏葉萃取物等，可減輕

6、內(nèi)痔急性期癥狀，但數(shù)種靜脈增強(qiáng)劑合用無明顯優(yōu)越性；（2）抗炎鎮(zhèn)痛藥：能有效緩解內(nèi)痔或血栓外痔所導(dǎo)致的疼痛；（3）中醫(yī)藥辨證治療。（三）硬化劑注射療法粘膜下層硬化劑注射是常用治療內(nèi)痔的有效方法，主要適用于I、II度內(nèi)痔，近期療效顯著。并發(fā)癥有局部疼痛、肛門部燒灼感、組織壞死潰瘍或肛門狹窄、痔血栓形成、粘膜下膿腫與硬結(jié)。外痔與妊娠期痔應(yīng)禁用。（四）器械治療1 .膠圈套扎療法：適用于各度內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分，尤其是II、III度內(nèi)痔伴有也血和/或脫生者。套扎部位在齒狀線上區(qū)域，并發(fā)癥有直腸不適與墜脹感、疼痛、膠圈滑脫、遲發(fā)性由血、肛門皮膚水腫、血栓性外痔、潰瘍形成、盆腔感染等。2 .中藥線結(jié)扎：用

7、絲線或藥制絲線、紙裹藥線纏扎在痔核的根部，合痔核壞死脫落，創(chuàng)面修復(fù)而愈。3 .物理治療：包括激光治療、冷凍療法、直流電療法和銅離子電化學(xué)療法、微波熱凝療法、紅外線凝固治療等。主要適應(yīng)證為I、II、III度內(nèi)痔。主要并發(fā)癥為由血、水腫、創(chuàng)面愈合延遲及感染等。(五)手術(shù)治療適應(yīng)證：內(nèi)痔已發(fā)展至III、IV度，或II度內(nèi)痔伴由血嚴(yán)重者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術(shù)治療無效且無手術(shù)禁忌證者。痔的手術(shù)分為以下幾種。1 .痔切除術(shù)：原則上將痔核完全或部分切除，常用手術(shù)方式：(1)外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放手術(shù)(Milligan-Morgan);(2)創(chuàng)面半開放手術(shù)(Parks);(

8、3)創(chuàng)面閉合式手術(shù)(Ferguson);(4)外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)；(5)環(huán)形痔切除術(shù)，包括半閉合式環(huán)形痔切除術(shù)(Toupet)/閉合式環(huán)形痔切除術(shù)(Whitehead)，但因并發(fā)癥多，目前臨床已基本摒棄。術(shù)中應(yīng)注意合理保留皮膚、粘膜橋的部位及數(shù)量可縮短創(chuàng)面愈合時間。2 .痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH:用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。適用于環(huán)形脫垂的IIIIV度內(nèi)痔和反復(fù)由血的II度內(nèi)痔。術(shù)后應(yīng)注意防治由血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥。3 .多譜勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)：利用多譜勒引導(dǎo)專用探頭，于齒狀線上方2-3探測到痔上方的動脈直接進(jìn)行結(jié)扎，阻斷痔的血液供應(yīng)以達(dá)到緩解痔癥狀的目

9、的。適用于II-IV度內(nèi)痔。4 .其他：對I、II度由血性內(nèi)痔伴內(nèi)括約肌處于高張力狀態(tài)的患者，可采用針對肛門內(nèi)括約肌的手術(shù)方式，包括手法或借助球囊裝置進(jìn)行擴(kuò)肛和肛門內(nèi)括約肌后位或側(cè)位切開術(shù)。并發(fā)癥主要有肛管粘膜撕裂、粘膜脫垂、肛門失禁等。痔的圍手術(shù)期處理：術(shù)前應(yīng)常規(guī)作必要的物理和實驗室檢查。手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備可采用口服洗腸液、灌腸或其他促排便等方式進(jìn)行。術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后并發(fā)癥的防治：1 .由血：各種痔手術(shù)都有發(fā)生生血的可能，部分患者手術(shù)后可有遲發(fā)性由血。應(yīng)注意手術(shù)中嚴(yán)密止血和術(shù)后觀察，必要時需手術(shù)止血。2 .尿潴留：術(shù)前排空膀胱，控制輸液量和輸液速度，選擇合適的麻醉方式可預(yù)防尿潴留的

10、發(fā)生。如發(fā)生尿潴留可采用針刺關(guān)元、三陰交、至陰穴，還可用耳壓、中藥內(nèi)服的方法，必要時導(dǎo)尿。3 .疼痛：采用局部粘膜保護(hù)劑和使用鎮(zhèn)痛藥可減輕痔手術(shù)后疼痛，包括復(fù)方利多卡因、復(fù)方薄荷腦、解熱鎮(zhèn)痛栓劑、硝酸甘油膏等粘膜保護(hù)劑局部用藥和采用自控性鎮(zhèn)痛泵；中藥熏洗以活血消腫止痛，還可采用針刺齦交、二白、白環(huán)俞或肛周電刺激治療。4 .肛緣水腫：坐浴、藥物外敷，必要時手術(shù)處理。5 .肛門直腸狹窄：由于痔術(shù)后有肛門狹窄的可能，手術(shù)時應(yīng)注意保留肛管皮膚，治療措施包括擴(kuò)肛和肛管成形術(shù)。6 .肛門失禁：過度擴(kuò)肛、肛管括約肌損傷、內(nèi)括約肌切開等治療后易發(fā)生肛門失禁。患者原有肛管功能不良、腸易激綜合征、產(chǎn)科創(chuàng)傷、神經(jīng)疾

11、患等疾病可增加肛門失禁發(fā)生的危險。7 .其他并發(fā)癥：包括手術(shù)創(chuàng)面延遲愈合、直腸粘膜外翻、肛周皮贅、感染等，需注意防治。（六）特殊患者的處理1 .急性嵌頓痔：是痔的急癥。根據(jù)患者情況可選擇手法復(fù)位或手術(shù)治療。早期手術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥；對嵌頓時間長、或痔表面糜爛壞死者，可局部應(yīng)用解除括約肌痙攣的藥物；對嵌頓痔手法復(fù)位失敗、嵌頓時間長而由現(xiàn)絞窄壞死者，應(yīng)采取手術(shù)治療以解除嵌頓、去除壞死組織、預(yù)防感染。2 .血栓性外痔：是痔的急癥。對發(fā)病早期、疼痛劇烈、腫塊無縮小趨勢者，可急診手術(shù)。發(fā)病超過72小時宜采用保守治療。3 .妊娠、產(chǎn)后早期的痔：首選保守治療。對痔的嚴(yán)重并發(fā)癥和藥物治療無效的患者，應(yīng)選擇簡單有效的手術(shù)方式