流行性感冒個(gè)案調(diào)查表

1、流行性感冒流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1. 一般情況1.1姓名：，若為14歲以下兒童，家長(zhǎng)姓名：。1.2性別（1）男（2）女口1.3年齡（歲）：1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他：（18）不詳口口1.5文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上（7）不詳口1.6現(xiàn)住址：1.7戶口地：1.8工作（學(xué)習(xí)）單位：1.9聯(lián)系人：聯(lián)系

2、電話：2. 發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日口口口口口口口口2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3初診時(shí)間年月日口口口口口口口口2.4確診時(shí)間年月日口口口口口口口口2.5診斷醫(yī)院2.6住院時(shí)間年月日口口口口口口口口2.7出院時(shí)間年月日口口口口口口口口2.8轉(zhuǎn)歸情況（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.臨床資料3.1發(fā)熱持續(xù)天口口3.2最高體溫口口.口3.3有無(wú)如下癥狀3.3.1發(fā)熱（1）有（2）無(wú)口3.3.2畏寒（1）有（2）無(wú)口3.3.3乏力（1）有（2）無(wú)口3.3.4咳嗽（1）有（2）無(wú)口3.3.5頭痛（1）有（2）無(wú)口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）無(wú)口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）無(wú)口3.3.8咽痛（1）有

3、（2）無(wú)口3.3.9鼻塞（1）有（2）無(wú)口3.3.10流鼻涕（1）有（2）無(wú)口3.3.n打噴嚏（1）有（2）無(wú)口3.3.12惡心(1)有(2)無(wú)口3.3.13嘔吐(1)有(2)無(wú)口3.3.14腹瀉(1)有(2)無(wú)口如有腹瀉，每日大便次口口3.4有無(wú)下列并發(fā)癥341肺炎（1）有(2)無(wú)口3.4.2哮喘（1）有(2)無(wú)口3.4.3血小板減少性紫癜（1）有（2）無(wú)口3.4.4流產(chǎn)（1）有(2)無(wú)口3.4.5死胎（1）有(2)無(wú)口4.疫苗接種情況4.1有無(wú)接種（1）有(2)無(wú)口4.2最后一次接種日期：年月日口口口口口口口口5.流仃病學(xué)調(diào)查5.1病前7日內(nèi)接觸流感樣病人（1）有（2）無(wú)口接觸方式（1）家庭內(nèi)（2）辦公室（3）公共場(chǎng)所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日內(nèi)禽、畜接觸史（1）有（2）無(wú)口5.2.1接觸地點(diǎn)：5.2.2接觸動(dòng)物名稱：5.2.3接觸方式（1）屠宰（2）飼養(yǎng)（3）玩要（4）經(jīng)營(yíng)銷售（5）其他口5.2.4動(dòng)物健康狀況1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情況（1）居民樓（2）獨(dú)立房屋（3）集體宿舍口5.3.1人均居住面積：m2口