陳運連左甲狀腺腫物住院病歷

1、科別：普外4病房：北四床號：5姓名性別年齡婚姻職業(yè)陳運連女43歲已婚無中山大學附屬第五醫(yī)院住院病歷住院次數：住院號：028915籍貫：廣東紫金縣民族：漢入院日期：2010-3-5-09：30記錄日期：2010-3-5-11：00病史陳述人：患者本人（可靠）單位或地址：廣東省紫金縣鳳安鎮(zhèn)四龍村發(fā)現左頸部腫物2年余主訴：患者丁2年余前無明顯誘因發(fā)現左側頸部一腫物，大小約2.5乂2.5cm,類圓現病史：形，質地中等，與周圍組織分界清楚，無疼痛及吞咽困難，無發(fā)熱、畏寒，無聲嘶無多、nn食、易饑、多汗，雙手無震顫，無情緒異常，無多飲、多食、體重減輕?；颊咭恢蔽从枞魏翁幚怼＝栈颊咦杂X腫物有逐漸增大趨勢，

2、腫物大小、約0x4.0cm,性質基本如前，現患者為行進步診治入我院門診，門診擬“左側甲狀腺腫物性質待查”收入我科。近期以來無頭暈、心悸，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹脹、腹瀉，精神、胃納、睡眠可，大小便如常?；颊呓隗w重明顯改變。既往史：10余年因“右腎結石”行右側腎盂切開取石術（具體不詳），術后恢復良認“結核，傷寒”等急慢性傳染病史，否認“糖尿病、高血壓、冠心病”等病史，否認有食物、藥物過敏史。預防接種史不詳。無重大外傷史及輸血史。個人史出生并生長于原籍，后于珠海打工，無煙酒等不良嗜好。否認有疫水、疫區(qū)接觸史，平時生活規(guī)律，無重大精神創(chuàng)傷史。月經婚育史：13（牛5/28-30LMP：2010-2-

3、25平素月經規(guī)律，量中等，色暗紅，不含血塊，無痛經，未見異常分泌物。已婚已育，配偶及子女均體健，家庭和睦。家族史：否認家族中類似疾病者，否認有家族性遺傳性疾病病史及精神病患者。體格檢查中山大學附屬第五醫(yī)院住院病歷（續(xù)頁）姓名：陳運連科別：普外四床號：5住院號：028915T:36.6R:次分：180次/分BP:100/60mmHg無黃染，無出血點及皮下瘀斑，未見肝掌、蜘蛛痣及杵狀指。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱外觀無形，鞏膜無黃染，結膜無充血、水腫，雙側瞳孔等大同圓，直mm,對光反射靈敏。鼻及外耳道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛；口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺，咽無充血，扁桃體不腫大雍垂居中。頸部檢查詳

4、見專科情況。胸廓對稱，無桶狀胸，呼吸運動雙側對稱，雙肺呼吸音清未聞及干濕性音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內cm,無震顫，心界不大，心率80次/分，律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及病理性雜音。腹平軟，腹壁靜無曲張，右側脅腹部可見一長約0cm陳舊性橫行切口，對位愈合良好，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側上中輸尿管點無壓痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常-，約/分；肛門直腸外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，棘突無壓痛。神經系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病反射未引出。?？魄闆r頸部皮膚無紅腫及潰瘍竇道，頸部左側可見一腫物，大小40x4.0cm，類圓形，明顯高出皮面，觸診腫物質韌，表

5、面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正常，可隨吞咽動作上下移動，未聞及血管雜音。右側頸前區(qū)未觸及明顯腫物。頸軟無抵抗，氣管稍右偏，頸動脈無異常動，雙手平舉無震顫。頸部淺表淋巴結未捫及。輔助檢查暫缺:甲狀腺腺瘤？甲狀腺癌?甲狀腺炎？2、右側腎盂切開取石術后201C31011首次病程記錄2010-3-5-1120患者中年女性，因“發(fā)現左頸部腫物年余”入院。病史特點：患者于2年余前無明顯誘因發(fā)現左側頸部一腫物，大小約252.5cm，類圓形，質地中等，與周圍組織分界清楚，無疼痛及吞咽困難，無發(fā)熱、畏寒，無聲嘶無多食、易饑、多汗，雙手無震顫，無情緒異常，無多飲、多食、體重減輕?；颊咭?、未予任何處理。近日患者

6、自覺腫物有逐漸增大趨勢，腫物大小約x4.0cm，性質基本如前，現患者為行進一步診治入我院門診，門診擬“左側甲狀腺腫物性質待查”收入我科。近期以來頭暈、心悸，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹脹、腹瀉，精神、胃納、睡眠可，大小便如常?；颊咂隗w重無明顯改變。10余年因“右腎結石”行右側腎盂切開取石術（具體不詳），術后恢復良好；體格檢查T:36.6CR:20次分P:80次分BP:100/60mmJ發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，神志清楚，表情自如，步態(tài)正常，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點及皮下瘀斑，未見肝掌蜘蛛痣及杵狀指。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱外觀無畸形，鞏膜無黃染，結膜無充血、水腫雙側瞳孔等大同圓，直徑3m

7、m,對光反射靈敏。鼻及外耳道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛；口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺，咽無充血，扁桃體不腫大，懸雍垂居中。頸部檢查詳見?？魄闆r胸廓對稱，無桶狀胸，呼吸運動雙側對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內5cm,無震顫，心界不大，心率0次分，律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及病理性雜音。腹平軟，腹壁靜脈無曲張，右側脅腹部可見一長cm陳舊性橫行切口，對位愈合良好，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側上中輸尿管點無痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，3約5次分；肛門直腸外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，棘突無壓痛。神經系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反

8、射未引出。?？魄闆r：頸部皮膚無腫及潰瘍竇道，頸部左側可見一腫物，大小約0x4.0cm，類圓形，明顯高出皮面，觸診腫物質韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正常，可隨吞咽動作上下移動，未聞及血管雜音右側頸前區(qū)未觸及明顯腫物。頸軟無抵抗，氣管稍右偏，頸動脈無異常搏動，雙手平舉無震顫頸部淺表淋巴結未捫及。輔助檢查：暫缺。初步診斷：1、左側甲狀腺腫物性質待查甲狀腺腺瘤？甲狀腺癌？甲狀腺炎？右側腎盂切開取石術后診斷依據：1、中年女性，因“發(fā)現左頸部腫物年余”入院。2、PE:頸部皮膚無紅腫及潰瘍竇道，頸部左側可見一腫物，大小約0x4.0cm，類圓形，明顯高出皮面，觸診腫物質韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，

9、局部皮溫正常可隨吞咽動作上下移動，未聞及血管雜音。右側頸前區(qū)未觸及明顯腫物。頸軟無抵抗，氣管稍偏，頸動脈無異常搏動，雙手平舉無震顫。頸部淺表淋巴結未捫及。3、10余年因“右腎結石”行右側腎盂切開取石術。鑒別診斷:1甲狀腺腺瘤支持點：因“發(fā)現左頸部腫物2年余”入院。頸部左側可見一腫物，大小約4.0X4.0cm，類圓形，明顯高出皮面，觸診腫物質韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正?？呻S吞咽動作上下移動。不支持點：暫缺。如甲狀腺功能、頸部彩超，必要時頸部、手術切除行病理檢查以明確。2甲狀腺癌小約4.0x4.0cm，類圓形，明顯高出皮面。不支持點：腫物質韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正常，

10、腫物表面未聞及管雜音。結論：不能排除。予完善相關檢查如：甲狀腺功能、頸部彩超，必要時頸部手術切除行病理檢查以明確。3甲狀腺炎小約4.0x4.0cm，類圓形，明顯高出皮面。較明顯，無甲狀腺激素分泌過多或過少之內分泌改變的臨床表現。頸部CT、手術切除行病理檢查以明確。能、胸部正位片、甲狀腺彩超。2、完善術前準備，擇期手術治療。3術后抗感染治療2010-3-5-1120吳一武,頸部左側可見一腫物，大小約4.0x4.0cm，類圓形，明顯高出皮面，觸診腫物質韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正常，可隨吞咽動作上下移動，未聞及血管雜音。右側頸前區(qū)觸及明顯腫物。頸軟無抵抗，氣管稍右偏，頸動脈無異常搏動，

11、雙手平舉無震顫。頸部淺表淋結未捫及。10余年因“右腎結石”行右側腎盂切開取石術。吳一武主任醫(yī)師查房后指示：根據第頁中山大學附屬第五醫(yī)院住院病歷（續(xù)頁）姓名：陳運連科別：普外四床號：5住院號：028915者病史、癥狀、體征目前腫物來源考慮為甲狀腺，但腫物的性質未明，入院暫予完善相關檢查待相關檢查結果恢復后再制定進一步治療方案。2010-3-5-16：術前討論地點：普夕M科醫(yī)師辦公室參加人員：吳一武主任醫(yī)師、梁建深主治醫(yī)師，楊志偉住院醫(yī)師、徐濤實習醫(yī)師等；徐濤實習醫(yī)師：匯報病歷及相關檢查化驗報告（略）；楊志偉醫(yī)師患者中年女性，因“發(fā)現左頸部腫物年余”入院PE：頸部皮膚無紅腫及潰瘍竇道，頸部左側可見一腫物，大小約0x4.0cm，類圓形，明顯高出皮面，觸診腫物質韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正常，可隨吞咽動作上下移動，未聞及血管雜音。右側前區(qū)未觸及