經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)

1、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù) 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)是一項(xiàng)先經(jīng)皮式氣管切開術(shù)是一項(xiàng)先進(jìn)、低侵害技術(shù)，較傳統(tǒng)外科技進(jìn)、低侵害技術(shù)，較傳統(tǒng)外科技術(shù)更簡(jiǎn)易、快速，且可在病床邊術(shù)更簡(jiǎn)易、快速，且可在病床邊施行。施行。PDTPDT在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)1909年年JacksonJackson描述的標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)一直沿用至今描述的標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)一直沿用至今,其手術(shù)其手術(shù)費(fèi)時(shí)、對(duì)術(shù)者要求高、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)亦日益顯現(xiàn)。費(fèi)時(shí)、對(duì)術(shù)者要求高、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)亦日益顯現(xiàn)。 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)(PDT)優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：可在床邊進(jìn)行，可在床邊進(jìn)行，尤其尤其適合適合ICUI

2、CU中危重病人中危重病人的床邊操作的床邊操作；手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作操作迅速、迅速、時(shí)間短；時(shí)間短；無需逐層切開、止血、確認(rèn)解無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。 安全簡(jiǎn)便、成功率高、安全簡(jiǎn)便、成功率高、并發(fā)癥少、并發(fā)癥少、感染少感染少 ；操作時(shí)無需專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的操作時(shí)無需專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師內(nèi)科醫(yī)師即可掌握即可掌握其基本操作方法；其基本操作方法；避免了危重病人長(zhǎng)期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。避免了危重病人長(zhǎng)期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥?？稍趪?yán)密監(jiān)控下用于急危重病人，可在嚴(yán)密監(jiān)控下

3、用于急危重病人，有望替代大部分標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切有望替代大部分標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)。開術(shù)。ICUICU的醫(yī)護(hù)人員可控制整個(gè)過程的醫(yī)護(hù)人員可控制整個(gè)過程! ! 新技術(shù)利用特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)新技術(shù)利用特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管。張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管。擴(kuò)張鉗可將外力平均分布在鉗臂上，盡量擴(kuò)張鉗可將外力平均分布在鉗臂上，盡量減少對(duì)氣管璧定點(diǎn)傷害，減少對(duì)氣管的傷減少對(duì)氣管璧定點(diǎn)傷害，減少對(duì)氣管的傷害。導(dǎo)引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣害。導(dǎo)引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣切套管切套管. .PDT適應(yīng)證適應(yīng)證目前提倡采用的為多次經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)目前提倡采用的為多次經(jīng)

4、皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)(Percutaneous Dilational Tracheostomy,)。 1、PDT適應(yīng)證：適應(yīng)證： 各種病因所致需要?dú)夤懿骞軙r(shí)間延長(zhǎng)，尤其經(jīng)各種病因所致需要?dú)夤懿骞軙r(shí)間延長(zhǎng)，尤其經(jīng)喉喉氣管插管平均氣管插管平均57天天; 需要需要保持暢通的氣道保持暢通的氣道，如需抽吸氣道分泌物、，如需抽吸氣道分泌物、機(jī)械通氣等，需要進(jìn)行肺部灌洗。機(jī)械通氣等，需要進(jìn)行肺部灌洗。 宜選擇頸部皮下脂肪少、體表解剖標(biāo)志明顯的宜選擇頸部皮下脂肪少、體表解剖標(biāo)志明顯的病人。病人。 禁忌證禁忌證2、 PDT禁忌證：禁忌證：原則上無絕對(duì)禁忌原則上無絕對(duì)禁忌證。證。 不利因素：如不利因素：如凝血疾病凝血

5、疾病、頸部粗短肥胖頸部粗短肥胖、頸部、頸部腫瘤腫瘤、頸部后屈障礙及先前行、頸部后屈障礙及先前行甲狀腺手術(shù)甲狀腺手術(shù)者等，者等，酌情采取相關(guān)措施。某些病人可酌情采取相關(guān)措施。某些病人可經(jīng)纖維支氣管經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)鏡引導(dǎo)解決氣管造口問題。解決氣管造口問題。 但但ToursarkissianToursarkissian等在頸部條件不理想的病人等在頸部條件不理想的病人中仍以此法成功地氣管造口。中仍以此法成功地氣管造口。PORTEX經(jīng)皮氣切完整包裝1 1、一次性刀片。刀片。2 2、穿刺針，套管，空針。、穿刺針，套管，空針。3 3、導(dǎo)絲導(dǎo)絲和推送架。和推送架。4 4、皮膚擴(kuò)張器。、皮膚擴(kuò)張器。 5 5、

6、擴(kuò)張鉗擴(kuò)張鉗。 6 6、帶有孔內(nèi)芯氣管套管。、帶有孔內(nèi)芯氣管套管。7 7、彈力固定帶。、彈力固定帶。手手 術(shù)術(shù) 前前 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備選擇穿刺部位選擇穿刺部位選擇套管、檢查氣切套管組選擇套管、檢查氣切套管組嚴(yán)密檢測(cè)病人生命體征嚴(yán)密檢測(cè)病人生命體征一、患者常規(guī)準(zhǔn)備提高吸氧濃度并密切監(jiān)護(hù)1、仰臥，頭頸部呈過伸位；2、尋找解剖標(biāo)志，確定適合的穿刺部位： 甲狀軟骨甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨 氣管軟骨環(huán) 胸骨角甲狀軟骨甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管軟骨環(huán)氣管軟骨環(huán)患者常規(guī)準(zhǔn)備病人面朝上平臥，病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位使頭后仰成過伸位患者常規(guī)準(zhǔn)備 備皮備皮 消毒消毒 鋪巾鋪巾二

7、、調(diào)整調(diào)整氣管插管位氣管插管位1 1、備皮、消毒、備皮、消毒、鋪巾；鋪巾；2 2、吸痰；、吸痰；3 3、當(dāng)氣管內(nèi)有、當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方置到聲帶上方( (20cm20cm) )：以：以免穿刺困難、免穿刺困難、損傷氣管插管。損傷氣管插管。三、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)三、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn) 確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)：建議選用確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)：建議選用2-32-3軟骨環(huán)軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。之間為穿刺點(diǎn)?？梢栽诰植啃芯致椤？梢栽诰植啃芯致椤?( (位置在第位置在第1 1、2 2氣管環(huán)或氣管環(huán)或2 2、3 3氣管環(huán)之氣管環(huán)之間間 ) )定位穿刺點(diǎn)皮膚定位穿

8、刺點(diǎn)皮膚在手術(shù)過程中應(yīng)在手術(shù)過程中應(yīng)保持患者的頭、保持患者的頭、頸在頸在正中位置正中位置并并維持氣道通暢維持氣道通暢, ,可可減少手術(shù)并發(fā)癥減少手術(shù)并發(fā)癥( (如氣切套管錯(cuò)位、如氣切套管錯(cuò)位、氣管損傷氣管損傷) )。四、局部麻醉局部麻醉并診斷性穿刺局部麻醉并診斷性穿刺五、切開穿刺點(diǎn)皮膚五、切開穿刺點(diǎn)皮膚 1 1、在選擇的穿、在選擇的穿刺點(diǎn)做刺點(diǎn)做1.52.01.52.0厘米厘米水平或垂直皮水平或垂直皮膚切口；膚切口； 2 2、鈍性分離皮、鈍性分離皮下組織進(jìn)一步下組織進(jìn)一步明確解剖標(biāo)志。明確解剖標(biāo)志。 . 六、帶套管穿刺氣管針六、帶套管穿刺氣管針 1 1、空針筒抽半、空針筒抽半管生理鹽水；管生理

9、鹽水； 2 2、以、以 14 14G G 套套管針穿刺氣管針管針穿刺氣管針稍向頭部?jī)A斜，稍向頭部?jī)A斜，進(jìn)針直到氣泡抽進(jìn)針直到氣泡抽出；出； 3 3、拔出穿刺針，、拔出穿刺針，留置套管于原位留置套管于原位 。帶套管穿刺氣管針帶套管穿刺氣管針七、七、置入導(dǎo)絲置入導(dǎo)絲置入導(dǎo)絲：置入導(dǎo)絲： 1 1、用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi)、用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi) ，導(dǎo)絲進(jìn)入到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可導(dǎo)絲進(jìn)入到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可. . 2 2、撤出套管，留導(dǎo)絲于原位、撤出套管，留導(dǎo)絲于原位. .皮膚擴(kuò)張器皮膚擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲送入皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管前壁沿導(dǎo)絲送入皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管前壁。九、擴(kuò)張鉗擴(kuò)

10、張前方的軟組織、氣管前壁九、擴(kuò)張鉗擴(kuò)張前方的軟組織、氣管前壁1 1、將內(nèi)側(cè)開槽的、將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，夾在導(dǎo)絲上， 沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入滑入氣管前壁；氣管前壁；2 2、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張；、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張；3 3、在、在保持?jǐn)U張鉗打開保持?jǐn)U張鉗打開的的狀態(tài)狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗；下移去擴(kuò)張鉗；4 4、重復(fù)上述步驟、重復(fù)上述步驟, ,撐開鉗子擴(kuò)張氣管壁撐開鉗子擴(kuò)張氣管壁 。重復(fù)使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張組織重復(fù)使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張組織1 1、按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。、按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。2 2、將擴(kuò)張

11、鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體、將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。3 3、打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。、打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。置入氣切套管置入氣切套管沿導(dǎo)絲放入沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管帶內(nèi)芯的氣切套管。十、置入氣切套管十、置入氣切套管 1 1、先將、先將帶內(nèi)芯氣切套帶內(nèi)芯氣切套管管與套管導(dǎo)引器完全與套管導(dǎo)引器完全鎖扣；鎖扣； 2 2、沿著導(dǎo)絲和導(dǎo)引管、沿著導(dǎo)絲和導(dǎo)引管插入氣切套管插入氣切套管. . 3 3、應(yīng)注意盡量選用內(nèi)應(yīng)注

12、意盡量選用內(nèi)徑徑9 9以下氣管導(dǎo)管，以下氣管導(dǎo)管，避免使用硬質(zhì)氣管套避免使用硬質(zhì)氣管套管管； 4 4、術(shù)中置管困難者宜、術(shù)中置管困難者宜選用較粗?jǐn)U張器。選用較粗?jǐn)U張器。氣管前小切口放置氣管套管時(shí)有可能刮破氣囊氣管前小切口放置氣管套管時(shí)有可能刮破氣囊 十一、撤出導(dǎo)絲、固定氣切套管十一、撤出導(dǎo)絲、固定氣切套管1 1、分離導(dǎo)、分離導(dǎo)引器和氣引器和氣切套管，切套管，順自然方順自然方向向撤出導(dǎo)撤出導(dǎo)絲及管芯絲及管芯 ；2 2、吸掉分、吸掉分泌物，連泌物，連接呼吸管接呼吸管路；路；3 3、氣囊充、氣囊充氣氣，固定氣固定氣切套管切套管。固定氣切套管固定氣切套管1 1、應(yīng)注意、應(yīng)注意盡量與呼吸盡量與呼吸機(jī)聯(lián)接

13、處應(yīng)機(jī)聯(lián)接處應(yīng)保持直立位保持直立位；2 2、不可頻不可頻繁移動(dòng)繁移動(dòng)呼吸呼吸機(jī)管道或病機(jī)管道或病人；人；新擴(kuò)張管氣管切開導(dǎo)管型號(hào)的選擇氣管切開導(dǎo)管型號(hào)的選擇 成年女性氣管氣管平均直徑直徑18mm，男性氣管最大直徑可達(dá)28mm； 盡量選擇直徑比較大的氣切導(dǎo)管，以利于通氣； 建議女性使用7.58.0的氣切導(dǎo)管，男性使用8.08.5的氣切導(dǎo)管； 臨床上應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，適當(dāng)選擇合適的氣切導(dǎo)管。氣切導(dǎo)管使用注意事項(xiàng)氣切導(dǎo)管使用注意事項(xiàng) 氣切術(shù)后48h內(nèi)切忌更換導(dǎo)管； 氣囊壓力氣囊壓力應(yīng)在1525cmH2O之間； 在氣切插管頭一周內(nèi)，建議將氣切導(dǎo)管縫合在皮膚上，并用固定帶固定，以后可以僅用固定帶固定

14、； 每24h應(yīng)調(diào)整固定帶一次，以固定帶與病人頸部剛能插入兩指為佳； 定期吸痰，最好配合內(nèi)套管使用； 氣切導(dǎo)管氣切導(dǎo)管最長(zhǎng)建議使用時(shí)間為一個(gè)月一個(gè)月。氣切導(dǎo)管脫出的原因及處理氣切導(dǎo)管脫出的原因及處理 原因原因: 不合適的氣切不合適的氣切套管；套管； 固定不牢；固定不牢； 突然的移動(dòng)。突然的移動(dòng)。處理處理: :完全拔出導(dǎo)管，完全拔出導(dǎo)管，并用氧氣面罩并用氧氣面罩在氣切部位和在氣切部位和面部給病人吸面部給病人吸氧，氧，切忌將導(dǎo)切忌將導(dǎo)管重新推回管重新推回；重新置管。重新置管。PORTEXPORTEX標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)氣切套管氣切套管PORTEXPORTEX氣管切開導(dǎo)管及內(nèi)套管氣管切開導(dǎo)管及內(nèi)套管內(nèi)套管的清洗：

15、內(nèi)套管的清洗：使用生理鹽水或中性清洗劑泡使用生理鹽水或中性清洗劑泡1515分鐘；分鐘；刷洗內(nèi)套管壁上的粘附物；刷洗內(nèi)套管壁上的粘附物；生理鹽水沖洗，自然干燥生理鹽水沖洗，自然干燥。PORTEX可調(diào)節(jié)氣切套管套管皮下到皮下到氣管壁氣管壁的部分的部分長(zhǎng)度可長(zhǎng)度可以調(diào)節(jié)，以調(diào)節(jié)，適用于適用于肥胖的肥胖的病人病人PDTPDT并發(fā)癥并發(fā)癥FriedmanFriedman等等19931993年總結(jié)了年總結(jié)了ICUICU中中3年內(nèi)年內(nèi)100例例病人病人行行PDTPDT的并發(fā)癥的并發(fā)癥情況情況: : 其中其中術(shù)中術(shù)中8%(缺氧缺氧4%,低血壓低血壓3%，氣管旁嵌入氣管旁嵌入1%); 術(shù)后術(shù)后10%(出血出血5%，創(chuàng)口感染創(chuàng)口感染3%，皮下氣腫皮下氣腫2