完整版良惡性甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷

1、良惡性甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷甲狀腺結節(jié)是臨床上最常見的內分泌疾病之一，近年來，隨著高清晰超聲診斷技術的普及、應用，甲狀腺結節(jié)發(fā)病率由觸診發(fā)現(xiàn)的4%-7%曾至19%-69%而且，在觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結節(jié)患者中，20%-48%g超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個結節(jié)，在女性和老年人群更為多見。一般而言，甲狀腺結節(jié)有良惡性之分，惡性結節(jié)有原發(fā)性腫瘤，包括甲狀腺乳頭狀癌、屯狀腺濾泡細胞癌、Hirthle細胞癌、甲狀腺未分化癌、甲狀腺髓樣癌（MTC、淋巴瘤以及罕見的繼發(fā)性轉移癌等1。臨床上，甲狀腺惡性腫瘤以前2種多見，分別占70%口15溢右。乳頭狀癌和濾泡細胞癌也稱分化型甲狀腺癌，惡性程度低，愈后較好。值得慶幸的是，甲

2、狀腺結節(jié)大多為良性病變，惡性腫瘤僅占其中的5%-10%不過，Burgess和Tueker2。報道，近10年來甲狀腺癌的發(fā)病率急劇增加，尤以分化型甲狀腺癌更為明顯。所以，鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性非常關鍵。以下簡述甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別診斷要點。一、病史與體格檢查絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)發(fā)病隱匿，較少有明顯的癥狀和體征，常常是通過體格檢查或自身觸摸或影像學檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床上，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)后必須對甲狀腺及其周圍的淋巴結仔細檢查和評估，并收集完整的病史資料。提示甲狀腺惡性結節(jié)的臨床證據(jù)包括：（1）頸部接受大劑量放射線輻射或射線治療史；（2）有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內分泌腺瘤綜合征（MEN或乳頭狀甲狀腺癌家族史

3、；（3）年齡小于20歲或大于70歲；（4）男性患者甲狀腺結節(jié)更可能是惡性病變；（5）結節(jié)增長迅速，且直徑超過2c3（6）伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難；（7）結節(jié)質地硬、形狀不規(guī)則、固定；（8）伴頸部淋巴結腫大。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，下列4種情況甲狀腺結節(jié)惡性變的可能性相同：孤立性甲狀腺結節(jié)、多結節(jié)性甲狀腺腫、臨床上可觸及的結節(jié)、意外甲狀腺結節(jié)（即偶然瘤）3。另外，現(xiàn)有資料提示，甲狀腺小結節(jié)和甲狀腺大結節(jié)具有一樣的侵犯性，能侵犯甲狀腺包膜、周圍淋巴結，故認為結節(jié)大小不是判斷其是否有侵犯性的指標4?？傮w而言，病史和臨床表現(xiàn)在良惡性甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷中僅僅起到參考作用，其敏感性和特

4、異性均低，確診需要參考其他輔助檢查指標。二、實驗室檢查雖然絕大部分甲狀腺結節(jié)功能都正常，但促甲狀腺素（TSH仍被推薦為必測項目5。檢測方法應具有足夠的靈敏性，以區(qū)分甲狀腺功能正常、減退（甲減，TSH升高）和亢進（甲亢，TSH降低）。大多數(shù)權威指南提出，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)后應首先行TSH測定，如果TSH低于正常，下一步行甲狀腺核素顯像，以判斷結節(jié)是否為功能性。因為除極少數(shù)的甲狀腺濾泡性腺癌表現(xiàn)為熱結節(jié)外，功能性結節(jié)絕大多數(shù)均為良性病變，因此，顯像確定為功能性者一般不需要再行細胞學檢查。如果TSH正?；蛟龈?，應做甲狀腺超聲或甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNAC。甲狀腺結節(jié)惡性程度與TS電正相關，即使TS

5、唯正常范圍也是如此，故把TSH乍為甲狀腺惡變白獨立危險因子6。業(yè)已證實，甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體及其他甲狀腺自身抗體的測定對惡性甲狀腺結節(jié)的鑒別沒有實際價值7。如果有MTCM是MENU?族史，應檢測基礎降鈣素水平。如果升高,提示MTC的可能。這些患者應排除是否患有嗜銘細胞瘤。如果家族史陰性則不需要施行常規(guī)檢測降鈣素和Tg,兩者都不能夠區(qū)別良惡性甲狀腺結節(jié)，但新近發(fā)布的一些權威指南提出，條件允許者，可以將血清基礎降鈣素水平的檢測用于甲狀腺結節(jié)的初始評估。三、影像學檢查1.甲狀腺超聲檢查：由于具備快捷、經(jīng)濟、無創(chuàng)、可重復性等優(yōu)點,超聲檢查目前被認為是診斷甲狀腺結節(jié)的首選手段，對于甲狀

6、腺結節(jié)的定位和大小的估計明顯優(yōu)于其他方法。近年來，隨著超聲影像技術的發(fā)展，超聲檢查采用灰階超聲、彩色多普勒血流顯像、超聲造影及彈性成像技術（ultrasonicelasotography,UE）,對甲狀腺結節(jié)的診斷及鑒別診斷提供了更有力的依據(jù)。2009年美國甲狀腺學會（ATA）發(fā)表了甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷治療指南，該指南描述了超聲檢查有甲狀腺癌可能性的影像學特點：（1）有沙礫樣鈣化；（2）結節(jié)回聲低；（3）結節(jié)內部血流豐富、紊亂；（4）結節(jié)邊界不規(guī)則并向周邊浸潤；（5）橫截面前后徑大于左右徑。值得注意的是，上述各項指標提示惡性病變的特異性高，但敏感性較低，其中，超聲顯示微鈣化對甲狀腺

7、癌診斷的特異性為85%-94%陽性預測值為69%-71%但其敏感性僅為36ck59喈0。因此，單獨一項特征不足以診斷惡性病變，如果同時存在2種以上特征時，或低回聲結節(jié)中合并上述一項特征時，診斷惡性病變的敏感性會顯著提高。另外.目前的研究顯示，結節(jié)的良惡性與結節(jié)的大小、單發(fā)或多發(fā)、是否合并囊性病變均無關。UE自1991年由Ophir等首次提出后，其在臨事實踐中逐步顯現(xiàn)出獨特的應用價值，為人類腫瘤良惡性的診斷和鑒別診斷開辟了新邊天地。UE是一種對組織力學特征成像的新技術，它是依據(jù)病變和組織硬度的差別，對這種自身的彈性特性進行成像，其所獲取的信息是對傳統(tǒng)超聲檢查的一個重要補充。UE5分法評分標準最早

8、由日本學者提出，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院羅葆明等認為，傳統(tǒng)超聲UE5分法不能包含所有的超聲彈性圖像表現(xiàn)，就提出了改良5分評分標準：良性病灶多為13分，提示病灶較軟；惡性病灶多為4或5分，提示病灶較硬；評4分或5分伴有病灶內有綠色顯示者，提示病灶內有壞死液化；評5分者，病理提示病灶向周圍組織浸潤。但由于此項技術應用臨床時間較短，操作和診斷技術還需不斷完善。目前，國內外的臨床研究分析結果提示，UE假陽性的病例并不少見，主要表現(xiàn)在伴發(fā)鈣化、膠原化、玻璃樣變和間質細胞豐富的良性病變；而假陰性病例常見于病灶內伴有出血、壞死等情況。另外，髓樣癌和黏液細胞癌的硬度較差也較易發(fā)生誤診。如果將UE技術與傳統(tǒng)超聲技

9、術結合，則會明顯提高惡性腫瘤的敏感性和準確性。UE對較小的甲狀腺良惡性結節(jié)尤其是微小癌（最大直徑w1.0cm）的鑒別具有較高的敏感性和特異性。常規(guī)超聲和彈性成像技術聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結節(jié)的敏感性為73.33%、特異性為88.37%準確性為89.66%11-12。2.甲狀腺核素顯像：依據(jù)結節(jié)對放射性核素的攝取能力評價結節(jié)的功能，將結節(jié)分為“熱結節(jié)”、“溫結節(jié)”、“冷（涼）結節(jié)”。1231或99Tcm高得酸鹽對于甲狀腺結節(jié)都是有用的顯像物質，但大多數(shù)專家更偏向于應用123|處理病人。1231和"Tcm高得酸鹽檢查提示高功能的結節(jié)幾乎均為良性，這些病變占所有結節(jié)的比例不到10%偶爾會有&q

10、uot;Tc：高得酸鹽顯像為高功能性結節(jié)，而123I為低功能者。那些123I或99Tcm高鋁酸鹽顯像表現(xiàn)為低功能或正常功能的結節(jié)也通常為良性，但是不能排除惡性的可能性。因此，除了高功能結節(jié)，甲狀腺掃描不能區(qū)分良惡性。正因為此，很多內分泌學家不再提倡把甲狀腺掃描作為結節(jié)性甲狀腺腫常規(guī)初始評價方法，他們建議首先進行FNAC然而，在有些情況下，甲狀腺掃描是有意義的，包括：（1）判斷甲亢患者是否是高功能結節(jié)（例如，Graves病或多結節(jié)性甲狀腺腫）；（2）判斷FNACI示為濾泡腫瘤的甲狀腺結節(jié)的功能狀態(tài)；（3）區(qū)別多發(fā)性甲狀腺結節(jié)的功能狀態(tài)。止匕外，當觸診難以鑒別結節(jié)的特征，尤其是多發(fā)性結節(jié)尚存疑問、

11、甲狀腺不規(guī)則或胸骨后甲狀腺腫，放射性核素甲狀腺掃描有助于診斷。新近的甲狀腺99TcmO-/99Tcm標記的甲氧基異丁基異睛（99Tc7/99Tcm2MIBl）聯(lián)合顯像對甲狀腺惡性結節(jié)的診率有所提高，其陽性預測值為47.5%,但有較好的陰性預測值（96.9%）,即如果掃描陰性則惡性可能性極小13。核素的另外一種掃描即18F-葡聚糖正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET/CT）雖然可以提高甲狀腺惡性結節(jié)的診斷率14;其敏感性和特異性并不理想，且因價格昂貴而較少在臨床使用，只有在診斷頸部不明原發(fā)灶的轉移癌時才被選用。如前所述，核素掃描還應用在評價胸骨后甲狀腺腫、測定卵巢甲狀腺腫等異位甲狀腺組織、甲狀腺癌轉

12、移的檢測和治療觀察。3.MRI和CT檢查：這些檢查因價格昂貴而且判斷結節(jié)的性質不如超聲檢查敏感，故不推薦常規(guī)使用。但當懷疑甲狀腺結節(jié)位于胸骨后、巨大甲狀腺腫導致氣管壓迫、甲狀腺癌侵犯氣管及喉時，可進行CT或MRI評估結節(jié)和周圍組織的關系。四、穿刺活檢甲狀腺FNACM一種快捷、準確、安全、創(chuàng)傷小的檢查方法。1930年，Martin等首先報道了粗針抽吸活檢診斷甲狀腺疾病，因粗針有并發(fā)癥，且有針道癌的報道，從而限制了其發(fā)展。至20世紀80年代，Yokozawa等15采取FNAC未見針道癌的報道，并發(fā)癥也大為減少，自此，F(xiàn)NAC勺臨床應才日趨廣?to目前在美國，F(xiàn)NACB被列為臨床上診斷甲狀腺結節(jié)最精

13、確的首選方法，已經(jīng)成為評估孤立性甲狀腺結節(jié)和多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫中結節(jié)的基石。FNAB一種需要技術和經(jīng)驗的操作，病理讀片也同樣重要。如果操作得當，假陰性發(fā)生率低于5%假陽性率接近1%多數(shù)學者報道，F(xiàn)NAO斷甲狀腺癌的敏感度為65%-98%特異度為72%-100%準確度為85%-100%尤其對乳頭狀癌的診斷準確率最高。但對濾泡樣良惡性結節(jié)的診斷，被稱為FNAC勺禁區(qū)，因為濾泡樣癌的診斷需要血管、淋巴管及包的侵犯情況，在FNA計卻不能發(fā)現(xiàn)。甲狀腺超聲檢查提示直徑A1cm結節(jié)及臨床或超聲提示惡性病變者，無論大小的結節(jié)均為FNAC勺適應證。一般來說，F(xiàn)NAC勺病理報告可分為4種：（1）良性；（2）惡性

14、；（3）可疑濾泡或Htrthle細胞腫瘤；（4）無法診斷。如果病變能夠確定是良性或惡性，處理措施就會相對直接。如果取材不足以診斷，應該考慮重復施行FNAC活檢材料不足可能歸因于缺乏活檢技術和細胞學準備或有囊腫液體存在。然而，即使對于有經(jīng)驗的操作者來說，約有10%活檢組是無法診斷的。近年，有人建議采用最新版本的甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)：定義、標準和注釋作為FNAOW理報告的參考標準，這一報告系統(tǒng)較原先使用的分類體系更加準確而細致，但國內尚未得以普及。據(jù)報道，實施FNA0后，70%-80%勺結節(jié)為良性；5帆惡性；10%為可疑惡性；10%20渤不能確診的，是因取材的細胞量不足，或標本

15、遭血液或膠體污染所致，因此，穿刺取材和閱片都非常關鍵。近年來，隨著超聲引導下FNAC勺開展，F(xiàn)NAC勺精確率得到了較大提高。目前，大多數(shù)權威指南對超聲引導的FNAC勻提出了明確的要求和適應證16,即下列7種情況可用超聲指引：（1）結節(jié)1cm,但不能觸及；（2）結節(jié)1.5cm,可觸及；（3）深部的甲狀腺結節(jié)；（4）結節(jié)鄰近血管；（5）囊性或混和性結節(jié)；（6）傳統(tǒng)的FNA壞能診斷的結節(jié)；（7）同時存在難以觸及的淋巴結。五、基因檢測及腫瘤標志物近年來，基因診斷技術的進步也提高了FNAO斷的準確性。應用分子生物學手段可檢測穿刺細胞中的BRAFS因突變，如果查到突變，則可確定為乳頭狀腺癌。據(jù)報道，在10%-16%勺常規(guī)細胞學檢查不能確定的病例中，應用基因檢查可獲得正確診斷17叫。RET基因篩查對于甲狀腺髓樣癌家族或內分泌綜合征MEN2破2B的直系親屬亦有重要意義，可以早期發(fā)現(xiàn)微小的髓樣癌，或作為家族成員預防性甲狀腺切除的依據(jù)。不僅如此，確定鑒別良惡性甲狀腺結節(jié)并估計預后的特異性腫瘤標記物，建立確實可行的檢測手段，一直是研究的熱門領域，對甲狀腺腫瘤患者的診斷及治療具有重要意義。目前常見的腫瘤標記物為基質金屬蛋白酶（MMP、抗人白細胞抗原單克隆抗體系統(tǒng)（CD、人Tg、表皮生長因子（EGF、轉化生長因子（TGF、半乳糖凝集素（galectin