心臟介入診療技術(shù)操作規(guī)范及流程

1、冠狀動(dòng)脈造影操作常規(guī)-、冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證（一）無(wú)癥狀的患者1 .非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)有高危冠心病的根據(jù)，如左主干病變、多支血管病變、左室功能受弓2 .患者的職業(yè)對(duì)其他人的安全有影響，如飛行員、汽車(chē)司機(jī)、消防隊(duì)員、警察、運(yùn)動(dòng)員3 .可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后（二）有癥狀的患者1 .藥物、PTVA、溶栓或搭橋手術(shù)治療效果不好的患者2 .不穩(wěn)定型心絞痛3 .變異型心絞痛4 .心絞痛合并下列情況者：a.非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)b.同時(shí)有心肌梗死、高血壓的歷史和心電圖ST-T改變c.不能耐受藥物治療d.基于職業(yè)和生活習(xí)慣的考慮e.反復(fù)不明原因的肺水腫5 .有心絞痛或非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)的患者

2、在施行血管手術(shù)前6 .心肺復(fù)蘇冠脈成功，但沒(méi)有急性心肌梗死的患者（三）不典型胸痛1 .心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變2 .懷疑冠脈痙攣3 .伴有左心功能不全的癥狀或征象（四）急性心肌梗死恢復(fù)期1 .休息或輕微活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛2 .左心功能不全，特別是伴有反復(fù)心肌缺血或明顯的室性心律失常3 .非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)4 .非Q波心肌梗死（五）瓣膜疾病1 .欲施行瓣膜術(shù)，胸部不適，心電圖提示冠心病2 .35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲施行瓣膜手術(shù)（六）先天性心臟病1 .有冠心病癥狀或征象的患者2 .懷疑冠脈畸形3 .>40歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲施行根治手術(shù)（七）其他情

3、況1 .主動(dòng)脈疾病2 .無(wú)明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭3 .>35歲的男子或絕經(jīng)后的女性肥厚性肌病患者伴心絞痛，藥物治療無(wú)效欲施行手術(shù)2、 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備（一）患者術(shù)前評(píng)價(jià)：1 .病史：必須確定有無(wú)心臟病史，包括陳舊性心肌梗死（心梗）史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（cABG）史、心衰史、心律失常史、心臟瓣膜疾病病史以及既往心導(dǎo)管或經(jīng)皮介入時(shí)的并發(fā)癥史。也需要明確有無(wú)活動(dòng)性感染、外周或中樞性血管疾病、腎功能不全、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、高血壓、糖尿病、妊娠、肝功能不全、出血性?xún)A向、溶栓治療或血小板糖蛋白IIb/11Ia受體拮抗劑應(yīng)用的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證（如胃腸道或尿道出血、近期大

4、手術(shù)、腦卒中）。對(duì)某些物質(zhì)有無(wú)過(guò)敏史非常重要，如造影劑、碘劑、乳膠、阿司匹林或其他常用藥物。同時(shí)，應(yīng)記錄有無(wú)濕疹、哮喘或枯草熱，因?yàn)檫@些病史常與造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率的增加有關(guān)。最后，許多非心血管藥物與心血管藥物或造影劑有著重要的交互作用，患者進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備是基本而重要的。2 .體格檢查：體格檢查主要包才評(píng)價(jià)患者血容量狀態(tài)（外周水腫、頸靜脈充盈、肺部羅音）；瓣膜病和左室功能不全的有無(wú)及嚴(yán)重程度、代償程度。同時(shí)，應(yīng)記錄局部神經(jīng)缺陷、血管雜音、外周血管搏動(dòng)情況以及COPD證據(jù)。3 .實(shí)驗(yàn)室檢查：全血計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、BUN、肌酊、PT/PTT是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前檢查項(xiàng)目。介入前、后應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心

5、電圖。如果體檢發(fā)現(xiàn)肺部有異常，推薦胸片檢查。如果需要，可以檢查甲狀腺功能和藥物濃度（地高辛、茶堿、抗心律失常藥）。如果需要緊急輸血或CABG治療，應(yīng)進(jìn)行血型和抗體檢測(cè)。對(duì)于外周血管疾病患者，非創(chuàng)傷性檢查將有助于確定阻塞性病變的部位和嚴(yán)重程度，以便必要時(shí)安全地使用大口徑鞘管、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intraaorticballoonpump,IABP）或經(jīng)皮心月專(zhuān)流術(shù)（CPS）。復(fù)習(xí)既往造影、心導(dǎo)管檢查記錄和手術(shù)記錄對(duì)于判斷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、血管人路（股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和模動(dòng)脈卜擴(kuò)張策略、器械選擇以及造影劑和其他藥物副作用非常重要。（二）術(shù)前用藥準(zhǔn)備行PTCA患者，術(shù)前至少1天開(kāi)始口服阿司匹林300mg,計(jì)劃支

6、架置入者給予氯口比格雷，每日75mg口服，負(fù)荷劑量300475mg；根據(jù)導(dǎo)管室通知使用鎮(zhèn)靜劑/麻醉劑。（三）介入醫(yī)師必須同患者、家屬及其醫(yī)師討論介入治療、CABG和藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。應(yīng)該解釋即刻成功率和并發(fā)癥（包括緊急CABG和再狹窄）的可能性大小。3、 手術(shù)過(guò)程（一）以經(jīng)股動(dòng)脈Judkins法冠脈造影的操作步驟為例。1 .左冠狀動(dòng)脈造影（1）根據(jù)病人胸片、年齡、體型大小和是否存在主動(dòng)脈瓣病變或高血壓選擇適應(yīng)的左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管。使用Judkins型導(dǎo)管作選擇性冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，成功與否在很大程度上取決于導(dǎo)管大小選擇是否正確；（2）采用Seldinger方法行股動(dòng)脈插管，鞘管內(nèi)給肝素2000單位

7、。通過(guò)鞘管插入帶安全導(dǎo)引鋼絲的冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（在導(dǎo)絲指導(dǎo)下），在透視下前送導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈、骼動(dòng)脈上行至胸主動(dòng)脈，直到導(dǎo)絲頭端達(dá)主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端至升主動(dòng)脈。握住導(dǎo)引鋼絲，前送導(dǎo)管使管頭超出導(dǎo)絲，導(dǎo)管抵達(dá)升主動(dòng)脈后如果遇到阻力而且輕輕操作導(dǎo)引鋼絲不能克服，則撤出導(dǎo)引鋼絲，通過(guò)導(dǎo)管注射少量造影劑，一方面檢查管尖在血管內(nèi)的位置，另一方面弄清管尖附近的血管解剖情況，幫助操作導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管；（3）撤出導(dǎo)引鋼絲，抽吸導(dǎo)管，棄去抽吸液，用肝素鹽水手推沖洗導(dǎo)管后，連接到充有造影劑的三聯(lián)三通接頭和注射器上；記錄導(dǎo)管尖主動(dòng)脈壓力，手推注射器3-4毫升使導(dǎo)管充滿(mǎn)造影劑；（4）將導(dǎo)管尾端方向柄指向左前45度，后前位導(dǎo)管頭端指

8、向左側(cè)，緩慢將導(dǎo)管沿著升主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁前送，當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端在插送的過(guò)程中有突然前跳感覺(jué)后，推注造影劑1-2ml證實(shí)進(jìn)入冠脈開(kāi)口。如果導(dǎo)管大小選擇適當(dāng)，不需特殊操作就自行尋找左冠狀動(dòng)脈口；管尖進(jìn)入冠狀動(dòng)脈口后，將導(dǎo)管再前送幾毫米，緩解導(dǎo)管張力。經(jīng)上述方法操作數(shù)次后仍未能發(fā)現(xiàn)左冠脈，或?qū)Ч芘c冠脈開(kāi)口上下位置不易調(diào)整，應(yīng)及時(shí)更換相應(yīng)型號(hào)的導(dǎo)管重復(fù)上述操作。注射少量造影劑檢查導(dǎo)管位置，校正管尖方向。導(dǎo)管尖應(yīng)呈游離狀態(tài)，指向血流方向而不是動(dòng)脈壁，此時(shí)不應(yīng)有壓力衰減；同時(shí)移動(dòng)導(dǎo)管床調(diào)整冠脈成像位置。(5)在23秒鐘內(nèi)手推注射造影劑68ml,取多種投照體位進(jìn)行左冠狀動(dòng)脈造影。每次造影前都應(yīng)檢查管尖壓力，兩次注

9、射間隔時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，等待ECG、心率和血壓趨于穩(wěn)定；可令病人咳嗽二聲，再做一次深呼吸，然后恢復(fù)正常呼吸，這樣可縮短冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射所致的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的時(shí)間。只要管尖壓力未出現(xiàn)衰減，在這段時(shí)間內(nèi)不必回撤導(dǎo)管；(10)左冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后，將左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管撤出左冠脈口，回放錄像資料對(duì)冠脈情況進(jìn)一步確認(rèn)無(wú)疑后，可撤出造影導(dǎo)管。2 .右冠狀動(dòng)脈造影(1)按同樣操作方法送入右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管。注意：送第一根導(dǎo)管時(shí)發(fā)現(xiàn)骼部血管存在彎曲，那么需使用導(dǎo)引鋼絲協(xié)助操作，即通過(guò)左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管送入導(dǎo)引鋼絲，將鋼絲保留在腹主動(dòng)脈水平，拔出左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管后，將導(dǎo)引鋼絲擦干凈，再通過(guò)這根鋼絲送入右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)腹主動(dòng)脈達(dá)

10、主動(dòng)脈弓，在交換導(dǎo)管時(shí)應(yīng)按鞘管尾端以防止出血；另一種方法是使用一根長(zhǎng)25cm的引導(dǎo)管，越過(guò)骼部血管彎曲，這樣提高導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn)控制能力；(2)將導(dǎo)管送至左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)充滿(mǎn)造影劑，在透視和壓力監(jiān)測(cè)下送入主動(dòng)脈中部，此時(shí)導(dǎo)管不會(huì)自行指向冠狀動(dòng)脈口(這與左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管不同)，需操作導(dǎo)管定向；將導(dǎo)管送至左冠狀動(dòng)脈口上方12cm、主動(dòng)脈瓣上方24cm的水平；非常緩慢地順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)導(dǎo)管尾部，但不要過(guò)度旋轉(zhuǎn)，當(dāng)達(dá)約60度時(shí)，管尖將轉(zhuǎn)向前、向右進(jìn)入Valsaka右竇23cm繼續(xù)緩慢順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)導(dǎo)管，在旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的同時(shí)輕輕回撤導(dǎo)管，并觀察管尖是否進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈竇口；如經(jīng)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)后仍不能進(jìn)入冠狀動(dòng)脈口(見(jiàn)于高主動(dòng)

11、脈弓者)，可在進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)下前送導(dǎo)管，這樣在助于正確進(jìn)入冠狀動(dòng)脈。如果開(kāi)始旋轉(zhuǎn)時(shí)導(dǎo)管位置太低，管尖將進(jìn)入Valsaka右竇或穿過(guò)主動(dòng)脈瓣；如位置太高，管尖將滑向升主動(dòng)脈；(3)檢查管頭端壓力，如發(fā)生衰減，可輕輕回撤導(dǎo)管直到獲得滿(mǎn)意的壓力曲線，并注射少量造影劑檢查管尖位置是否合適；(4)快速手推注射造影劑46ml,取多體位作右冠狀動(dòng)脈造影。(5)如反復(fù)操作不成功，應(yīng)更換一根大小合適的導(dǎo)管并糾正所出現(xiàn)的錯(cuò)誤?；蚋鶕?jù)"冒煙"情況選才AAmplatz導(dǎo)管再行造影。但在用Amplatz導(dǎo)管造影時(shí)一定要注意操作的輕揉性和適應(yīng)性，否則極易撕裂右冠脈口。3 .觀察全部結(jié)果并審察了重要資料后，

12、即可決定拔出導(dǎo)管和鞘管，選擇監(jiān)測(cè)病人的場(chǎng)所。如沒(méi)有緊急治療考慮，病情穩(wěn)定，可在心導(dǎo)管室或其附近拔出導(dǎo)管和鞘管。高危病人(如嚴(yán)重冠心病或重癥主動(dòng)脈瓣狹窄等）可送至特殊監(jiān)護(hù)。病情穩(wěn)定的輕癥病人可在恢復(fù)室或普通病房觀察。如果病人病情不穩(wěn)定，需及早處理（PTCA、手術(shù)）、或需仔細(xì)閱造影資料后再作決定，則縫合固定動(dòng)脈導(dǎo)管/鞘管，繼續(xù)肝素抗凝，并將病人轉(zhuǎn)至危重監(jiān)護(hù)病房，在此可進(jìn)行持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，繼續(xù)肝素抗凝，保留進(jìn)行緊急成形術(shù)或溶栓治療的條件。導(dǎo)管可保留24小時(shí)到48小時(shí)，必要時(shí)可達(dá)更長(zhǎng)時(shí)間，在拔管前23小時(shí)停用肝素；4 .拔除導(dǎo)管和鞘管后，在穿刺點(diǎn)手壓15分鐘適當(dāng)止血，這樣做有助于防止穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。

13、如壓迫太重，將阻斷血流，有形成股動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)；但如壓迫不適當(dāng)，又有出血的危險(xiǎn)；因此，應(yīng)經(jīng)常檢查遠(yuǎn)端脈搏以判定血流情況。一旦壓迫止血后，可再?lài)谥掷^續(xù)加壓，此時(shí)不應(yīng)換用機(jī)械壓迫（如砂袋、鉗夾裝置）。心臟電生理檢查概述：心臟電生理檢查(electrophysiologicstudy,EPS)是指經(jīng)外周動(dòng)、靜脈穿刺技術(shù)將心臟電生理導(dǎo)管放置在心腔內(nèi)，記錄心臟不同部位的電活動(dòng)，或經(jīng)電生理導(dǎo)管電刺激心臟的不同部位，對(duì)心臟各部位電活動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)功能進(jìn)行評(píng)估的一種有創(chuàng)性檢查方法。EPS主要用于各種心律失常的診斷，確定心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩的起源及其發(fā)生機(jī)制，指導(dǎo)抗心律失常藥物的選擇及評(píng)定其功效，評(píng)估未來(lái)發(fā)生心

14、律失常事件的可能性及指導(dǎo)導(dǎo)管消融。(electrophysiologicstudy,EPS)是指經(jīng)外周動(dòng)、靜脈穿刺技術(shù)將心臟電生理導(dǎo)管放置在心腔內(nèi)，記錄心臟不同部位的電活動(dòng)，或經(jīng)電生理導(dǎo)管電刺激心臟的不同部位，對(duì)心臟各部位電活動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)功能進(jìn)行評(píng)估的一種有創(chuàng)性檢查方法。EPS主要用于各種心律失常的診斷，確定心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩的起源及其發(fā)生機(jī)制，指導(dǎo)抗心律失常藥物的選擇及評(píng)定其功效，評(píng)估未來(lái)發(fā)生心律失常事件的可能性及指導(dǎo)導(dǎo)管消融。電生理檢查的適應(yīng)證分為明確適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證和非適應(yīng)證。其中明確適應(yīng)證不等同于絕對(duì)適應(yīng)證，只是表明目前多數(shù)醫(yī)療中心或多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為這類(lèi)患者應(yīng)接受電生理檢查；相對(duì)適應(yīng)證

15、指有爭(zhēng)議的適應(yīng)證，在臨床判斷中應(yīng)考慮電生理檢查對(duì)患者的綜合影響與利弊；非適應(yīng)證不完全等同于禁忌證，只是表明大多數(shù)醫(yī)療中心或?qū)＜艺J(rèn)為這類(lèi)患者目前的病情不宜進(jìn)行電生理檢查。適應(yīng)癥：1 .明確適應(yīng)證(1)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心搏驟停，發(fā)生在無(wú)急性心肌梗死、抗心律失常藥物中毒或電解質(zhì)紊亂等情況時(shí)，尤其是基礎(chǔ)室性期前收縮的數(shù)目太少，不足以用心電圖監(jiān)護(hù)來(lái)評(píng)估抗心律失常藥物的療效。(2)原因不明的暈厥，臨床考慮心臟性原因可能較大。(3)診斷不明的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。(4)評(píng)定抗心律失常器械對(duì)心動(dòng)過(guò)速的識(shí)別和終止的功能。(5)有癥狀的預(yù)激綜合征，擬進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)。(6)頻發(fā)有癥狀的室上性心動(dòng)過(guò)速，尤其是藥物治

16、療無(wú)效而擬做導(dǎo)管消融術(shù)。(7)二度房室傳導(dǎo)阻滯而阻滯部位未明確。2 .相對(duì)適應(yīng)證(1)無(wú)癥狀的預(yù)激綜合征。(2)心肌梗死后頻發(fā)室性期前收縮和(或)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。(3)心肌病頻發(fā)室性期前收縮和(或)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。(4)任何室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)且擬進(jìn)行導(dǎo)管消融治療者。3 .非適應(yīng)證(1)無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩。(2)無(wú)癥狀的束支阻滯。(3)心悸。(4)心房顫動(dòng)。(5)三度房室阻滯或二度H型房室阻滯。禁忌癥：1 .未控制的感染性心內(nèi)膜炎與敗血癥、周身感染性疾病及局部膿腫者。2 .有出血傾向或出血性疾病。3 .嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。4 .急性心肌梗死、心肌炎。5 .嚴(yán)重肝腎功能不

17、全。6 .血管(四肢靜脈、腔靜脈)有靜脈血栓栓塞癥；超聲心動(dòng)圖確診心臟內(nèi)有血栓。7 .惡病質(zhì)及疾病終末期。8 .患者或家屬拒絕心臟電生理檢查。9 .不具備進(jìn)行心臟電生理檢查條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。操作步驟：【術(shù)前準(zhǔn)備】1 .應(yīng)詳細(xì)了解病史，復(fù)習(xí)心電圖(竇性心律與心律失常)并作出初步診斷。2 .常規(guī)體檢，生化檢查，超聲心動(dòng)圖和X線胸片等資料。3 .停用所有抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。4 .對(duì)有器質(zhì)性心臟病的患者，應(yīng)認(rèn)真做好心臟病性質(zhì)和心功能的評(píng)價(jià)，用藥控制心絞痛和心力衰竭；了解心臟、主動(dòng)脈和周?chē)鷦?dòng)脈病變情況（足背動(dòng)脈搏動(dòng)）。5 .向患者和其家屬說(shuō)明手術(shù)過(guò)程，以取得患者密切配合，解釋術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

18、并簽署知情同意書(shū)。6 .需全身麻醉者應(yīng)事先聯(lián)系好麻醉科。7 .手術(shù)醫(yī)囑和手術(shù)野備皮?！经h(huán)境及器械要求】1 .有符合放射防護(hù)條件的正規(guī)心導(dǎo)管室。2 .心導(dǎo)管室具有手術(shù)室消毒條件。3 .心導(dǎo)管室配備C臂或U臂X線造影機(jī)（并配有影像增強(qiáng)系統(tǒng)）或心血管造影機(jī)、多導(dǎo)電生理記錄儀（至少1216導(dǎo)聯(lián)以上，國(guó)內(nèi)外產(chǎn)品很多，現(xiàn)在一般達(dá)到3264導(dǎo)聯(lián)以上）、心臟程控刺激器、具有記錄功能的心電及壓力監(jiān)測(cè)設(shè)備、心臟除顫器及心肺復(fù)蘇設(shè)備。4 .穿刺血管用穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、血管鞘及多極導(dǎo)管。5 .氧氣、輸氧設(shè)備、氣管插管設(shè)備、吸痰器及心包穿刺包。6 .藥物：消毒用聚維酮碘和乙醇溶液、利多卡因、肝素、異丙腎上腺素、阿托品、

19、三磷腺昔及各種必要的搶救藥品?！静僮鞣椒俺绦颉? .局部麻醉下經(jīng)皮穿刺股靜脈（鎖骨下或頸內(nèi)靜脈），放置動(dòng)脈鞘管。2 .根據(jù)需要，將不同導(dǎo)管分別送至心臟的不同部位（心房、心室、希氏束區(qū)、冠狀靜脈竇）。3 .將導(dǎo)管連接到多導(dǎo)電生理儀，進(jìn)行心腔內(nèi)電圖記錄與各種刺激和分析。4 .檢查完畢后，撤出導(dǎo)管，局部壓迫止血。5 .通過(guò)對(duì)心房期間刺激的反應(yīng)推斷竇房傳導(dǎo)時(shí)間（sinoatrialconductiontime,SACT）,正常值300ms,SACT測(cè)定對(duì)竇房結(jié)功能障礙的診斷是一個(gè)不敏感的指標(biāo)。竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（sinusnoderecoverytime,SNRT）是指用較竇性心率快的起搏頻率分級(jí)遞增刺

20、激右心房上部，突然停止刺激后計(jì)算從最后一個(gè)心房刺激引起的心房激動(dòng)波開(kāi)始，至第1個(gè)恢復(fù)的竇性節(jié)律的P波之間的時(shí)間。SNRT正常值550ms。6 .記錄希氏束電位：位于A波與V波之間的呈雙相或三相尖波稱(chēng)為H波電位，正常H-V為3555ms,H-RB&30ms。7 .心臟程序電刺激（常選用高右房及右心室心尖部作為刺激部位）分級(jí)遞增刺激（增頻刺激）：以周長(zhǎng)相等的刺激作連續(xù)刺激（S1S1）,持續(xù)1060s不等，周長(zhǎng)逐漸縮短至房室出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心房、心室出現(xiàn)不應(yīng)期。陣發(fā)快速刺激（burst刺激）：刺激頻率在300/min以上，用于誘發(fā)或終止某些心動(dòng)過(guò)速（如房撲、房顫）。程序期前刺激：指在自身心律或

21、基礎(chǔ)起搏心律時(shí)給予單個(gè)或多個(gè)早搏（期前）刺激。S1S2刺激指在S1S2刺激8次后，發(fā)放1個(gè)S2刺激，逐漸減低S1S2的配對(duì)間期。RS2刺激指在感知自身心搏48次后發(fā)放1個(gè)期前刺激S2,逐步縮短配對(duì)間期，依次可發(fā)放SlS2s3等程序刺激。【術(shù)后處理】1 .術(shù)后觀察術(shù)中無(wú)并發(fā)癥的患者可在普通病房觀察，用沙袋壓迫穿刺部位24h,術(shù)后6h可床上活動(dòng)。注意血壓、心率和心電圖的變化，以及有無(wú)心臟壓塞、氣胸和血管并發(fā)癥的征象。密切注意穿刺部位有無(wú)血腫、滲血及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。2 .術(shù)后監(jiān)護(hù)對(duì)懷疑有并發(fā)癥或合并有器質(zhì)性心臟病的患者，以及其他合并癥（如高血壓、糖尿病等）病情不穩(wěn)定者、老年（70歲以上）和兒童（14歲

22、以下）患者，術(shù)后最好在CCU病房監(jiān)護(hù)24h。3 .術(shù)后給藥常規(guī)給予抗生素13d預(yù)防感染；根據(jù)情況決定是否進(jìn)行抗血小板和抗凝治療?！静l(fā)癥及處理】1 .出血包括局部出血、血腫形成與股動(dòng)、靜脈痿。穿刺力求準(zhǔn)確，避免誤穿動(dòng)脈，如確有誤穿，應(yīng)局部持續(xù)壓迫510min后，明確無(wú)血腫再繼續(xù)穿刺。2 .氣胸與血?dú)庑叵敌墟i骨下靜脈穿刺所致，應(yīng)予高流量吸氧，如肺組織壓縮明顯，應(yīng)予胸腔穿刺排氣（液）。3 .靜脈炎右側(cè)心導(dǎo)管術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可發(fā)生靜脈炎，但一般會(huì)恢復(fù)。4 .血栓與栓塞對(duì)于需在右側(cè)心腔內(nèi)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間操作、有血栓栓塞病史或高危的病人，應(yīng)適當(dāng)予以全身肝素化。5 .心律失常術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給予藥物治療或電復(fù)律

23、。6 .心臟穿孔、心包積液與心臟壓塞術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意心影及心臟搏動(dòng)，一旦出現(xiàn)心臟壓塞現(xiàn)象，應(yīng)立即行心包穿刺，必要時(shí)行外科手術(shù)治療。7 .迷走反射多數(shù)在停止檢查后可自行恢復(fù)，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)。注意事項(xiàng)：1.在心臟電生理檢查過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密注意臨床癥狀和生命體征變化，如心率、血壓變化與心臟壓塞情況。2 .在固定電刺激脈寬白條件下（多為2ms）,建議電流強(qiáng)度為舒張期閾值的2倍，因?yàn)樵搹?qiáng)度刺激具有較好的重復(fù)性和安全性。3 .測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間常選擇高位右房作為刺激部位，刺激時(shí)間通常為30s,刺激頻率常在500400ms。心臟射頻消融術(shù)心臟射頻消融術(shù)（catheterradiofrequencyablati

24、on）是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。手術(shù)簡(jiǎn)介心臟射頻消融術(shù)（catheterradiofrequencyablation）是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管向心腔內(nèi)導(dǎo)入的射頻電流損傷范圍在1-3mm,不會(huì)造成機(jī)體危害。射頻消融術(shù)目前已經(jīng)成為根治陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速最有效的方法。基本設(shè)備包括X光機(jī)、射頻消融儀及心內(nèi)電生理檢查儀器。1手術(shù)適應(yīng)證一、房室折返型心動(dòng)過(guò)速

25、（預(yù)激綜合征）：房室間存在著先天性“旁路”，導(dǎo)管射頻將旁路“切斷”，心動(dòng)過(guò)速或預(yù)激波將不再存在。二、房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速：房室結(jié)形成“雙徑路”，電流在適宜條件下，在兩條徑路形成的折返環(huán)快速運(yùn)行，引起心動(dòng)過(guò)速；導(dǎo)管射頻消融慢徑，只保留快徑，心動(dòng)過(guò)速就不再具備發(fā)作條件。三、心房撲動(dòng)（房撲）：房撲是心房存在大環(huán)路，電流在環(huán)路上不停地轉(zhuǎn)圈，心房跳動(dòng)250-350次/分，心室一般在150次/分；導(dǎo)管射頻可以破壞環(huán)路，造成雙向電流阻滯，從而根治房撲。四、房性心動(dòng)過(guò)速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有異?？焖侔l(fā)放電流的“興奮點(diǎn)”或者在心房?jī)?nèi)有小折返運(yùn)動(dòng)；電生理檢查標(biāo)測(cè)到異位“興奮點(diǎn)”或折返環(huán)，進(jìn)行消

26、融得到根治。五、室性期前收縮（早搏）：主要用于臨床癥狀明顯的單源性的頻發(fā)室早；常常由于心室“興奮灶”引起；標(biāo)測(cè)到異位興奮灶消融，室早即可消失。六、室性心動(dòng)過(guò)速（室速）：包括特發(fā)性、束支折返性和疤痕性室速等。特發(fā)性室速常見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常人群，沒(méi)有器質(zhì)性心臟病證據(jù)，但心動(dòng)過(guò)速頻繁發(fā)作可引起心動(dòng)過(guò)速性心肌?。黄浒l(fā)生是由在右或左心室流出道及左心室間隔上的一個(gè)“興奮灶”快速發(fā)放電流，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速。通過(guò)導(dǎo)管找到“興奮灶”，發(fā)放射頻電流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多見(jiàn)于擴(kuò)心病、冠心病和先心病外科手術(shù)后等器質(zhì)性心臟病患者，病人發(fā)作時(shí)可以出現(xiàn)暈厥、抽搐，往往需緊急搶救。束支折返性室速是電

27、流在心臟的左、右傳導(dǎo)束支及左、右心室之間折返環(huán)路（“轉(zhuǎn)圈”），導(dǎo)管電極找到并發(fā)放射頻電流阻斷環(huán)路；疤痕性室速是由于心臟纖維疤痕組織間的存活心肌細(xì)胞產(chǎn)生的折返環(huán)路，發(fā)放射頻電流阻斷環(huán)路，心動(dòng)過(guò)速同樣得到根治。導(dǎo)管射頻消融可以根治室速而不能根治心臟?。幌诓怀晒蚴宜侔l(fā)作有生命危險(xiǎn)時(shí)，需植入心臟埋藏式除顫器（ICD）預(yù)防猝死。七、心房顫動(dòng)（房顫）：房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，研究發(fā)現(xiàn)房顫的觸發(fā)是因?yàn)榕c心房相連的大靜脈上的“心肌袖”發(fā)放快速電沖動(dòng)，另外房顫的持續(xù)與心房自身重構(gòu)也有關(guān)。采用導(dǎo)管電極在環(huán)肺靜脈口消融，形成大靜脈與心房的“電隔離”，或加上在心房?jī)?nèi)的某些線形消融，可以達(dá)到根治房顫目的。2-

28、3術(shù)前注意事項(xiàng)一、電生理檢查和射頻消融術(shù)一般需要住院進(jìn)行，需要常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括心電圖和血液化驗(yàn)等）。二、飲食注意事項(xiàng)：手術(shù)前6-8小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食進(jìn)飲。三、告訴醫(yī)生所用藥物的名字和劑量，電生理檢查和射頻消融術(shù)前3-5天停用所有抗心律失常藥物，抗心律失常藥物可能會(huì)影響到檢查結(jié)果。四、告訴醫(yī)生對(duì)藥物過(guò)敏情況。手術(shù)方式注意事項(xiàng)小兒具有血管細(xì)、心臟小等特征，實(shí)施射頻消融術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，需要慎重選擇。對(duì)于3歲以下的快速型心律失?；純?，盡量先采取藥物治療，3歲以上可以考慮射頻消融手術(shù)治療。對(duì)于早搏等心律失常，藥物不能縮短病程，只是緩解癥狀，藥物治療要高度警惕其毒副作用；只有當(dāng)心動(dòng)過(guò)速影響到孩子的生活質(zhì)

29、量、身體發(fā)育時(shí)才積極使用抗心律失常藥物治療，適合情況下采用射頻消融治療。操作過(guò)程電生理檢查和射頻消融術(shù)是在一個(gè)有特殊設(shè)備的手術(shù)間進(jìn)行（稱(chēng)為導(dǎo)管室）。導(dǎo)管室工作人員通常包括電生理醫(yī)生、助手、護(hù)士和技師?；颊咛稍赬光檢查床上，醫(yī)務(wù)人員會(huì)將各種監(jiān)測(cè)裝置與患者身體連接，并將您身體用無(wú)菌單蓋住，醫(yī)務(wù)人員穿戴上無(wú)菌手術(shù)衣和手套。首先導(dǎo)管插入部位（腹股溝、手臂、肩膀或頸部）的皮膚消毒，局麻藥進(jìn)行局部麻醉；然后用穿刺針穿刺靜脈/動(dòng)脈血管，電生理檢查導(dǎo)管通過(guò)血管插入心腔；心臟電生理檢查所用的電極導(dǎo)管長(zhǎng)而可彎的導(dǎo)管，能將電信號(hào)傳入和傳出心臟。電極導(dǎo)管記錄心臟不同部位的電活動(dòng)，并發(fā)放微弱的電刺激來(lái)刺激心臟，以便誘發(fā)

30、心律失常，明確心動(dòng)過(guò)速診斷；然后醫(yī)生通過(guò)導(dǎo)管找到心臟異常電活動(dòng)的確切部位（此過(guò)程稱(chēng)為“標(biāo)測(cè)”），再通過(guò)消融儀發(fā)送射頻電流消融治療，從而根治心動(dòng)過(guò)速?；颊吒惺苷麄€(gè)過(guò)程患者一般處于清醒狀態(tài)，有時(shí)醫(yī)生會(huì)用鎮(zhèn)靜劑來(lái)緩解患者緊張，患者會(huì)全程監(jiān)護(hù)；電生理檢查一般不會(huì)引起疼痛，導(dǎo)管行進(jìn)于血管和心腔時(shí)患者不會(huì)有感覺(jué)；檢查時(shí)醫(yī)生可能會(huì)用微弱的電流刺激心臟，患者不會(huì)感覺(jué)到這些電脈沖，往往會(huì)誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速，感覺(jué)和以前發(fā)作時(shí)一樣（可能有頭暈、目眩、心悸、胸痛或氣短等），告知醫(yī)生即可；這些操作風(fēng)險(xiǎn)很小，相對(duì)而言很安全。成功率房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征等心律失常一次射頻消融成功率可以達(dá)到98%以上，而房速、房撲、室

31、早、特發(fā)性室速等復(fù)雜心律失常成功率可以達(dá)到90%以上，目前房顫的消融成功率陣發(fā)性房顫達(dá)到8090%,持續(xù)性和慢性房顫也可達(dá)到6080%,再次消融成功率將進(jìn)一步提高。手術(shù)并發(fā)癥血管穿刺并發(fā)癥包括局部出血、血腫、感染、氣胸、血栓形成、栓塞等，導(dǎo)管操作并發(fā)癥包括主動(dòng)脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放電消融并發(fā)癥包括房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死等。2-3術(shù)后注意事項(xiàng)射頻消融術(shù)后患者須按照醫(yī)囑臥床靜養(yǎng)，靜脈穿刺處沙袋壓迫6小時(shí)，動(dòng)脈穿刺處沙袋壓迫8-12小時(shí)，并患肢制動(dòng)（限制不動(dòng)），注意觀察是否出血；臥床期間給予易消化飲食；射頻消融術(shù)后早期密切觀察心率和心律情況，如有不適及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，必要時(shí)心電圖、心臟超聲

32、和胸片等檢查；如果術(shù)后心動(dòng)過(guò)速再次發(fā)作的感覺(jué)，但并未真正發(fā)作，無(wú)要緊張勿需特殊治療；術(shù)后一般1周后可恢復(fù)正?；顒?dòng)；出院后如有復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)就近記錄心電圖，并與手術(shù)醫(yī)生取得聯(lián)系，決定下一步治療方案。射頻消融術(shù)后需要抗凝治療，一般需要1-3個(gè)月的抗凝藥物，具體視患者的心律、年齡和全身情況而定。其他輔助藥物的應(yīng)用主要房顫消融術(shù)后使用胺碘酮，遵照醫(yī)囑服用，才能達(dá)到期望療效。右心導(dǎo)管檢查操作名稱(chēng)：右心導(dǎo)管檢查術(shù)后適應(yīng)癥先天性心血管疾病，須明確診斷以決定手術(shù)者；進(jìn)行選擇性心血管造影術(shù)；風(fēng)濕性心臟病，手術(shù)治療前須明確瓣膜病損部位和程度者；測(cè)量肺毛細(xì)血管壓力。禁忌癥各種原因引起的發(fā)熱，感染性心內(nèi)膜炎治愈未滿(mǎn)3月

33、者，心力衰竭，近期有心肌梗死、肺梗死或動(dòng)脈栓塞，反復(fù)發(fā)作較重心律失常、現(xiàn)有較明顯的心律紊亂（長(zhǎng)期心房纖顫除外），有明顯發(fā)綃的先天性心臟病亦應(yīng)慎重考慮。電用品及準(zhǔn)備靜脈切開(kāi)包，無(wú)菌心導(dǎo)管，穿刺法插管時(shí)須備穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管及其外鞘，測(cè)壓管或壓力檢測(cè)及描記器，消毒巾，血氧分析器材及藥品，心血管造影劑，監(jiān)護(hù)儀，急救器材如氧氣筒、除顫器、人工心臟起搏器、急救藥物等。術(shù)前準(zhǔn)備：（1）本檢查系在放射科X線檢查臺(tái)上依外科手術(shù)無(wú)菌操作要求進(jìn)行。檢查前應(yīng)征得家屬同意后填送手術(shù)通知單及X線檢查申請(qǐng)單。（2）檢查前應(yīng)對(duì)患者作必要的說(shuō)明，以便取得配合；對(duì)選定的靜脈如貴要靜脈、右側(cè)大隱靜脈部位，進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。（3

34、）術(shù)前做好青霉素皮試，一般于術(shù)前30min肌注青霉素80萬(wàn)U,并肌注地西泮（安定）10mg或苯巴比妥100mg。,方法及內(nèi)容有靜脈切開(kāi)法及經(jīng)皮穿刺插管法?；颊哐雠P于透視及攝影兩用的X線檢查臺(tái)上，并連接監(jiān)護(hù)儀按常規(guī)消毒皮膚及鋪消毒巾，檢查各項(xiàng)器械藥品，以生理鹽水多次沖洗心導(dǎo)管后，將靜脈輸液導(dǎo)管通過(guò)三通開(kāi)關(guān)連接心導(dǎo)管，并保持心導(dǎo)管輸液通暢，各接頭緊密銜接。在局麻（0.5%-1%普魯卡因）或全麻（硫噴妥鈉）下切開(kāi)靜脈，手法柔和地插入心導(dǎo)管。然后用長(zhǎng)針頭在靜脈兩側(cè)進(jìn)行向心性局麻浸潤(rùn)。當(dāng)插入約20cm左右時(shí)，即應(yīng)在X線透視指示下，緩緩轉(zhuǎn)動(dòng)心導(dǎo)管尖端的方向，向心送入右心房、右心室，直到肺小動(dòng)脈，導(dǎo)管不能再

35、前進(jìn)為止。亦可在導(dǎo)管插入靜脈后給予肝素0.5-1mg/kg,以防凝血。經(jīng)皮穿刺插管時(shí)，檢查前先用肝素鹽水（肝素30-50mg加入生理鹽水250ml內(nèi)）沖洗穿刺針、引導(dǎo)鋼絲、擴(kuò)張管及其外鞘。一般選用右股靜脈，按常規(guī)行股靜脈穿刺。穿刺角度應(yīng)與皮膚呈30-45°,在穿刺針柄結(jié)有適量生理鹽水的10ml注射器，針尖刺入皮膚后，邊進(jìn)針邊抽吸，一旦針刺入股靜脈時(shí)即有血回流入注射器內(nèi)。如回血通暢，固定穿刺針取下注射器，再自針腔送入引導(dǎo)鋼絲，引導(dǎo)鋼絲送入15-20cm后撤出穿刺針，用刀尖在穿刺口將皮膚劃一約0.2cm小口，將擴(kuò)張管及其外鞘沿導(dǎo)引鋼絲送入股靜脈，退出擴(kuò)張管和引導(dǎo)鋼絲，保留外鞘在靜脈內(nèi)。然

36、后將心導(dǎo)管通過(guò)外鞘送入靜脈，推送導(dǎo)管的方法同切開(kāi)靜脈插管法。根據(jù)預(yù)定檢查計(jì)劃在X線透視下，將導(dǎo)管尖端依次置于肺小動(dòng)脈，左（右）肺動(dòng)脈,主肺動(dòng)脈，右心室流出道，心尖，右心室流入道及右心房下、中、上及下、上腔靜脈等部位測(cè)壓，抽取血標(biāo)本作血氧分析，并登記取血部位及該處壓力。當(dāng)導(dǎo)管尖端徑路異常時(shí)，可攝取X線片記錄，必要時(shí)作選擇性心血管造影。完成上述各步驟后，退出導(dǎo)管，結(jié)扎靜脈，縫合皮膚。注意事項(xiàng)1、一切操作務(wù)必嚴(yán)格無(wú)菌。術(shù)中輸液常用生理鹽水。凡考慮有心功能不全趨向者，宜用5%葡萄糖液，輸液中可酌量加入抗凝劑（肝素或枸檄酸鈉），手術(shù)中隨時(shí)保證導(dǎo)管內(nèi)輸液通暢，避免凝血，在取血及側(cè)壓后尤須注意。2、一般均用

37、局麻，小兒及不合作者可用全麻。3、送導(dǎo)管手法宜柔和，盡量避免刺激靜脈。為減少靜脈發(fā)生痙攣，在插管中應(yīng)不時(shí)以0.5%-1%普魯卡因潤(rùn)濕心導(dǎo)管表面，如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，在靜脈切開(kāi)處應(yīng)作適當(dāng)增加浸潤(rùn)麻醉。如有靜脈痙攣，不可強(qiáng)行送入；可輕輕向外拔出導(dǎo)管，潤(rùn)以普魯卡因，常能緩解；或囑患者口含硝酸甘油0.6mg;亦可退出導(dǎo)管至靜脈切口近端，順導(dǎo)管徐徐注入1%普魯卡因3-5ml;如仍不能緩解，則終止檢查。4、采用經(jīng)皮穿刺靜脈插管方法時(shí)，自針腔插入導(dǎo)引鋼絲如有阻力，要調(diào)整方向不可強(qiáng)力推送。擴(kuò)張管及外鞘通過(guò)皮下組織有困難時(shí)，可用小蚊式鉗順導(dǎo)引鋼絲將皮下組織稍加撐開(kāi)，以利擴(kuò)張管及其外鞘通過(guò)，擴(kuò)張管沿導(dǎo)引鋼絲送入血管后

38、，心導(dǎo)管自外鞘插入血管。心導(dǎo)管與外鞘之間容易形成血栓，應(yīng)先用肝素鹽水充分沖洗。5、導(dǎo)管進(jìn)入心腔時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。如有明顯反應(yīng)或心律失常時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行處理，反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，退出心導(dǎo)管至腔靜脈或終止檢查。6、心導(dǎo)管在心腔內(nèi)不可打圈，以免導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭結(jié)。導(dǎo)管在肺小動(dòng)脈內(nèi)存留時(shí)間不宜超過(guò)10min。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心室后，應(yīng)密切注意輸液是否通暢。如遇肺動(dòng)脈高壓或進(jìn)入左心室時(shí)，血液可逆流至輸液導(dǎo)管，此時(shí)應(yīng)以注射器連接心導(dǎo)管緩慢推注。7、應(yīng)盡量縮小X線視野，暴露X線下的實(shí)際時(shí)間不宜超過(guò)20min。8、抽取血氧分析標(biāo)本注意事項(xiàng)：先抽取2-3ml混有輸入液體的血液棄去；用已被10%草酸鉀潤(rùn)濕過(guò)的10ml注射器在不漏氣

39、下抽血2-4ml,檢查有無(wú)氣泡漏入，如有氣泡，當(dāng)即排出；以充滿(mǎn)水銀之小乳膠帽套于注射器乳頭上（避免空氣逸出血標(biāo)本），輕輕搖蕩,使注射器壁上的抗凝劑與血液充分混勻；標(biāo)本應(yīng)置于冰瓶中保存，在6h內(nèi)完成血氧分析。9、一般用一次性導(dǎo)管，如重復(fù)使用，心導(dǎo)管多用環(huán)氧乙烷氣體消毒，或以2%戊二醛,0.2%過(guò)氧乙酸，10%福馬林浸泡30min,或用0.1%苯扎濱俊浸泡12h消毒，然后以注射用水沖盡消毒液。應(yīng)用完畢，立即沖洗清潔，并用流水連續(xù)沖洗24ho10、術(shù)后并發(fā)癥可有靜脈炎、靜脈血栓形成，肺梗死、心力衰竭及感染等，應(yīng)注意預(yù)防。操作后管理穿刺插管法退出心導(dǎo)管及擴(kuò)張外鞘后局部壓迫止血15min,并加壓包扎。行

40、股動(dòng)脈穿刺，取血4-6ml作動(dòng)脈血氧分析；如需以Ficks公式計(jì)算體、肺循環(huán)血流量，術(shù)后立即以基礎(chǔ)代謝機(jī)或氧消耗量測(cè)定儀測(cè)定每分鐘氧消耗量；術(shù)后肌注青霉素80萬(wàn)U,6-12h一次，3-5d。并按麻醉手術(shù)后處理，包括止痛及觀察血壓、脈搏、體溫等。左心導(dǎo)管檢查:適應(yīng)癥：用于下列疾病的診斷、鑒別診斷和指導(dǎo)治療（如手術(shù)適應(yīng)證和治療方式的選擇）C1 .瓣膜性心臟疾病2 .心肌?。ǚ屎裥托募〔?，擴(kuò)張型心肌病，限制型心肌?。?。3 .某些先天性心臟病。4 .冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及周?chē)鷦?dòng)脈疾病。5 .心臟及某些臟器腫瘤。禁忌癥：1 .同右心導(dǎo)管檢查及造影。2 .嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病。3 .未控制的嚴(yán)重高血壓。操作步驟

41、：下列疾病的診斷、鑒別診斷和指導(dǎo)治療（如手術(shù)適應(yīng)證和治療方式的選擇）。1 .瓣膜性心臟疾病2 .心肌病（肥厚型心肌病，擴(kuò)張型心肌病，限制型心肌?。?。3 .某些先天性心臟病。4 .冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及周?chē)鷦?dòng)脈疾病。5 .心臟及某些臟器腫瘤。1 .同右心導(dǎo)管檢查及造影。2 .嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病。3 .未控制的嚴(yán)重高血壓。一.原理利用心導(dǎo)管進(jìn)行左側(cè)心腔及大血管的壓力測(cè)定、心臟和血管造影及其不同部位的血?dú)鉁y(cè)二.操作方法及程序1.術(shù)前準(zhǔn)備(1)向患者說(shuō)明術(shù)中需與醫(yī)生配合的事項(xiàng)，向家屬解釋術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)。(2)藥品：消毒用碘伏，1%利多卡因、肝素鹽水、造影劑及搶救藥品。(3)動(dòng)脈穿刺針

42、和擴(kuò)張器鞘管套裝，左心導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲、高壓注射裝置。(4)心臟監(jiān)護(hù)儀，多導(dǎo)生理記錄儀，除顫器，臨時(shí)起搏系統(tǒng)，氣管插管，輔助通氣設(shè)備。2 .手術(shù)方法(1)血管入路：多采用經(jīng)股動(dòng)脈，也可采用經(jīng)撓動(dòng)脈或肱動(dòng)脈等途徑。(2)Seldinger法經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈并置入鞘管，可酌情給予肝素20003000U,高凝狀態(tài)或操作時(shí)間延長(zhǎng)，可追加肝素。經(jīng)常抽吸鞘側(cè)管，觀察有無(wú)血栓阻塞。(3)在X線透視和導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至左心室、主動(dòng)脈或相應(yīng)的周?chē)鷦?dòng)脈處分別進(jìn)行左心室造影、主動(dòng)脈或周?chē)鷦?dòng)脈造影(選擇性或非選擇性)。左心室造影、主動(dòng)脈造影通常選用豬尾形導(dǎo)管，使用高壓注射裝置注射造影劑。(4)根據(jù)診斷需要測(cè)量左心室各

43、部位壓力、主動(dòng)脈各部位壓力以及周?chē)鷦?dòng)脈各部位壓力，并可記錄連續(xù)壓力曲線及壓力階差。(5)根據(jù)診斷需要抽取不同部位血樣，測(cè)定血氧含量和氧飽和度等。(6)檢查結(jié)束后，拔出鞘管，局部壓迫止血，通常需要壓迫1525min,加壓包扎。注意穿刺動(dòng)脈的末梢供血狀態(tài)。3 .術(shù)后處理(1)對(duì)局部壓迫止血的患者，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)1024h,沙袋壓迫6ho24h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的癥狀、生命體征、心電圖、穿刺部位及末梢循環(huán)狀況。(2)鼓勵(lì)患者飲水或予以靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排泄。注意糾正電解質(zhì)紊亂。4.并發(fā)癥及處理(1)心律失常：常見(jiàn)于心室內(nèi)導(dǎo)管操作時(shí)，多為室性快速性心律失常，應(yīng)盡快調(diào)整導(dǎo)管位置或撤出導(dǎo)管，經(jīng)上述處理不能終

44、止的嚴(yán)重心律失常應(yīng)使用藥物或電復(fù)律治療。(2)急性肺水腫或心力衰竭加重：應(yīng)終止檢查并立即予以搶救治療(如靜脈注射嗎啡、吠塞米等)。(3)心臟穿孔：應(yīng)立即終止手術(shù)。有心臟壓塞時(shí)，立即進(jìn)行心包穿刺抽液或心包引流、快速補(bǔ)液，密切觀察。若破口較大，血液動(dòng)力學(xué)不能穩(wěn)定應(yīng)緊急外科修補(bǔ)。(4)栓塞：包括空氣栓塞、血栓栓塞或斑塊脫落栓塞等。根據(jù)栓塞的程度和部位不同,其后果差異很大，最嚴(yán)重的栓塞是腦動(dòng)脈栓塞和冠狀動(dòng)脈栓塞。操作應(yīng)盡量輕柔，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行，對(duì)于高?；颊叱浞挚鼓?。一旦發(fā)生，可根據(jù)具體情況相應(yīng)處理。(5)與造影劑相關(guān)的并發(fā)癥包括過(guò)敏反應(yīng)、肺水腫和造影劑腎病等。盡量使用非離子型低滲造影劑。對(duì)于高?；颊咝g(shù)

45、前給予抗過(guò)敏藥物(糖皮質(zhì)激素、苯海拉明)，腎功能不全者酌情補(bǔ)足體液。對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏者應(yīng)使用腎上腺素，并給予呼吸循環(huán)支持。對(duì)于肺水腫和腎功能不全者可給予利尿藥。(6)與血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥：見(jiàn)動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)。(7)導(dǎo)管打結(jié)或斷裂：應(yīng)在X線透視下操作導(dǎo)管，避免盲目旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。三.結(jié)果判斷與臨床意義1,左心檢查(1)左心室和主動(dòng)脈造影：可評(píng)價(jià)左心室收縮功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)，有無(wú)室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣狹窄及反流、室間隔缺損等。有助于診斷冠狀動(dòng)脈疾病，心肌病變，某些先天性心臟病和瓣膜病，主動(dòng)脈及周?chē)鷦?dòng)脈疾病。(2)左心室和主動(dòng)脈壓力測(cè)量：測(cè)量左心室壓

46、力曲線有助于評(píng)價(jià)左心室收縮及舒張功能，測(cè)量左心室心尖部-左心室流出道-主動(dòng)脈壓力階差有助于判斷和評(píng)價(jià)左室流出道梗阻和主動(dòng)脈瓣狹窄及主動(dòng)脈縮窄等。2.周?chē)鷦?dòng)脈檢查(1)周?chē)鷦?dòng)脈造影：確定動(dòng)脈狹窄和阻塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈出血、先天性畸形、腫瘤。(2)臨床意義：診斷周?chē)鷦?dòng)脈疾??；評(píng)價(jià)動(dòng)脈狹窄程度；尋找出血原因和部位；腫物定位及指導(dǎo)栓塞治療。注意事項(xiàng)：1 .對(duì)腎功能不全患者，應(yīng)用非離子型造影劑，盡量減少造影劑用量。對(duì)心功能可耐受者，術(shù)前后給予水化治療，必要時(shí)利尿治療。2 .心功能衰竭應(yīng)減少造影劑用量，注意利尿，并盡可能在病情穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。3 .過(guò)敏體質(zhì)者術(shù)前后可給予苯海拉明20mg肌內(nèi)注射，造影前靜注地

47、塞米松510mg。對(duì)有嚴(yán)重碘過(guò)敏者(如發(fā)生過(guò)敏性休克，喉頭水腫等)，不再行血管造影檢查。4 .術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)注意控制血壓。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療操作規(guī)范【適應(yīng)證】確定PCI的適應(yīng)證主要是權(quán)衡其收益和風(fēng)險(xiǎn)。收益大于風(fēng)險(xiǎn)即可為相對(duì)適應(yīng)證，反之則為相對(duì)禁忌證。權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)須考慮下列因素：患者全身情況能否耐受操作；心肌缺血嚴(yán)重程度；病變形態(tài)、特征，手術(shù)操作成功的可能性；處理并發(fā)癥的能力；遠(yuǎn)期效果；費(fèi)用。1 .穩(wěn)定性勞力型心絞痛(1)藥物治療后仍有癥狀、并有缺血證據(jù)，狹窄A50%、單支或多支病變患者。(2)癥狀雖不嚴(yán)重或無(wú)明顯癥狀，但負(fù)荷試驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血，病變治療成功把握性大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。(3

48、)PCI后再狹窄病變。(4)左主干病變不宜冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)者。(5)CABG術(shù)后：CABG術(shù)后移植血管局限性狹窄，近遠(yuǎn)端吻合口病變或自身血管新發(fā)生的病變導(dǎo)致心絞痛或有客觀缺血證據(jù)者。(6)有外科手術(shù)禁忌或要經(jīng)歷大的非心臟手術(shù)的冠心病患者。2 .無(wú)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心肌梗死)對(duì)高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定的患者提倡早期介入治療。3 .急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接PCIST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI,發(fā)病在12h內(nèi)，能在就診后90min內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者開(kāi)始球囊擴(kuò)張者。ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI,發(fā)病36h內(nèi)發(fā)

49、生心源性休克，可在休克發(fā)生18h內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者行PCI者。AMI發(fā)病12h內(nèi)有嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（Killip3級(jí)）患者。AMI發(fā)病12-24h伴有嚴(yán)重心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定或有持續(xù)心肌缺血癥狀者。適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的AMI患者。（2）溶栓后補(bǔ)救性PCI溶栓后仍有明顯胸痛，或合并嚴(yán)重心力衰竭、肺水腫或心電不穩(wěn)定者。溶栓后仍有或新發(fā)生心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。（3）急性期后的PCI有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或再梗死征象者。心源性休克或持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。左室射血分?jǐn)?shù)40%、左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常患者。急性期曾有過(guò)心力衰竭者。對(duì)溶栓治療后的患者，均可考慮冠狀

50、動(dòng)脈造影對(duì)閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈或嚴(yán)重狹窄病變行PCI（若無(wú)缺血證據(jù)，建議在數(shù)天或數(shù)周后進(jìn)行）。非Q波心肌梗死患者。【相對(duì)禁忌證】1 .病變狹窄程度50%,且無(wú)明確客觀缺血證據(jù)。2 .左主干狹窄伴多支病變。3 .過(guò)于彌漫的狹窄病變。4 .在無(wú)血流動(dòng)力學(xué)受損的AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI;AMI發(fā)病已超過(guò)12h,無(wú)心肌缺血癥狀，且心電圖及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不應(yīng)行PCI?！静僮鞣椒ā浚?）術(shù)前用藥及準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)繼續(xù)口服原有抗心絞痛藥物。抗血小板制劑：術(shù)前3d開(kāi)始口服阿司匹林100300mg/d,對(duì)未服用過(guò)阿司匹林而須急診PCI者應(yīng)于治療前立即給予300mg水溶性制劑口服。對(duì)計(jì)劃行支架置人術(shù)者還

51、應(yīng)口服氯口比格雷或曝氯匹定。氯口比格雷應(yīng)于6h前服用負(fù)荷劑量300mg（急診PCI可于術(shù)前立即服用），此后每日75mg；曝氯匹定由于起效慢，應(yīng)于術(shù)前72h開(kāi)始給予250mg,2/d,2周后改為250mg,1/d。曝氯匹定的嚴(yán)重不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少癥，必須定期復(fù)查血象。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入治療（包括急性ST段高心肌梗死）還可合用血小板GPHb/nia受體拮抗藥。對(duì)合并慢性腎功能不全的患者應(yīng)于術(shù)前23h開(kāi)始持續(xù)靜脈滴注生理鹽水或5%葡萄糖lOOml/h,直至術(shù)后10h或出現(xiàn)充足尿量。對(duì)給予充足血容量后仍尿少或合并左心功能不全患者可給予適量味塞米靜脈注射?；颊咝g(shù)前應(yīng)備皮、行碘過(guò)敏試驗(yàn)、接患者入導(dǎo)

52、管室前可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。醫(yī)生應(yīng)全面了解患者臨床情況，向患者和（或）家屬解釋操作的大致過(guò)程及須與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，并簽署知情同意書(shū)。（2）器材的選擇引導(dǎo)導(dǎo)管：常用Juakins型引導(dǎo)導(dǎo)管。左冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，為了增強(qiáng)導(dǎo)管支撐力還可選用AmplatzL、XB、EBU等類(lèi)型導(dǎo)管。右冠狀動(dòng)脈呈鉤形向上時(shí)，為增強(qiáng)導(dǎo)管支撐力可選用AmplatzL型引導(dǎo)導(dǎo)管，但操作須十分謹(jǐn)慎，因較易發(fā)生血管開(kāi)口部及近端夾層。經(jīng)模動(dòng)脈穿刺途徑者，還可選用一些特殊類(lèi)型引導(dǎo)導(dǎo)管。導(dǎo)引鋼絲：按尖端的軟硬程度，可分為柔軟鋼絲、中等硬度鋼絲和標(biāo)準(zhǔn)硬度鋼絲三種類(lèi)型。一般非閉塞性病變或急性血栓性病變可首選柔軟鋼絲，對(duì)慢性閉塞性病變可試用中

53、等硬度鋼絲或標(biāo)準(zhǔn)硬度鋼絲。若不成功，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可使用專(zhuān)門(mén)用于慢性閉塞性病變的尖端變銳的硬鋼絲，以利于通過(guò)病變。此外，還有帶親水涂層的鋼絲，適于嚴(yán)重不規(guī)則狹窄及部分慢性完全閉塞病變；加強(qiáng)支持（ex-trasupport）鋼絲，適用于嚴(yán)重纖曲的血管狹窄病變。在使用時(shí)，導(dǎo)引鋼絲尖端應(yīng)根據(jù)血管走向、血管直徑及病變特點(diǎn)彎成適當(dāng)角度，以利于進(jìn)入血管并通過(guò)病變。球囊導(dǎo)管：直徑1.54.0mm,長(zhǎng)度20ram者最常用，也有短球囊和長(zhǎng)球囊，可根據(jù)病變長(zhǎng)度進(jìn)行選擇。球囊由于材料不同，其特性不同，可分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性球囊和低順應(yīng)性球囊。這些球囊在一定壓力（命名壓）下達(dá)到指定的直徑，以后對(duì)進(jìn)一步增加壓力引起

54、的直徑增加程度不一，術(shù)者必須對(duì)所使用的球囊特性有精確的了解。支架：多由醫(yī)用不銹鋼制成，按支架釋放方式，可分為自膨脹型支架和球囊擴(kuò)張型支架，后者按支架的基本設(shè)計(jì)又可分為管狀裂隙支架、環(huán)狀支架和纏繞形支架。球囊膨脹型支架最為常用，一般在血管開(kāi)口部和血管近端病變常選用徑向支撐力好的管狀支架，遠(yuǎn)端血管或病變處極度彎曲的病變常選用柔順性好的環(huán)狀支架，附近有大分支的病變選用有較大側(cè)孔的支架。近年來(lái)，藥物洗脫支架的應(yīng)用使支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯降低，目前上市的藥物洗脫支架有西羅莫司（雷帕霉素）洗脫支架和紫杉醇洗脫支架。對(duì)糖尿病患者、小血管及長(zhǎng)病變時(shí)選用藥物洗脫支架意義更大。其余器材及設(shè)備同冠狀動(dòng)脈造影。2.基

55、本操作方法（1）血管入路：可選用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑，也可選用經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺途徑進(jìn)入右側(cè)撓動(dòng)脈常用）。選用模動(dòng)脈途徑者，必須行Allen試驗(yàn)，證實(shí)手掌動(dòng)脈弓通暢者方可進(jìn)行穿刺。對(duì)個(gè)別患者股動(dòng)脈和撓動(dòng)脈途徑均不能進(jìn)入者，可考慮經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺途徑進(jìn)入。在相應(yīng)動(dòng)脈穿刺插入鞘管后，經(jīng)鞘管注入肝素750010000U（或根據(jù)體重調(diào)整用量l00U/kg）,使ACT維持在R300s,手術(shù)每延長(zhǎng)lh,補(bǔ)充肝素2500-3000U。（2）球囊擴(kuò)張的基本操作要點(diǎn)將適宜的引導(dǎo)導(dǎo)管送入病變所在的冠狀動(dòng)脈開(kāi)陰，在X線透視下調(diào)整引導(dǎo)導(dǎo)管，使之與血管近端呈良好同軸狀態(tài)又不引起壓力嵌頓。選擇能充分暴露病變、血管影無(wú)重疊的體位進(jìn)行基礎(chǔ)

56、冠狀動(dòng)脈造影。X線透視下經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)管送人導(dǎo)引鋼絲，跨過(guò)狹窄病變，送至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端。在推送導(dǎo)引鋼絲過(guò)程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔，邊旋轉(zhuǎn)引導(dǎo)鋼絲邊推送，不應(yīng)有阻力。對(duì)完全閉塞病變，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲跨過(guò)阻塞段后應(yīng)造影確認(rèn)其在血管真腔，再繼續(xù)操作。沿導(dǎo)簪l鋼絲送入球囊導(dǎo)管，對(duì)不擬進(jìn)行支架置入的病變，可選擇球囊與血管直徑之比為11.1:1的球囊導(dǎo)管，球囊送至狹窄病變部位后即可開(kāi)始加壓擴(kuò)張。壓力應(yīng)在X線透視下逐漸增加，贏至球囊上病變的壓跡消失，一般6,-10個(gè)大氣壓（取決于球囊特性、所選用球囊與血管直徑的比例及病變特征）。若擬置入支架，可用小一號(hào)（或用直徑2.5mm）的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，可減少由于球囊擴(kuò)張所致的夾層的發(fā)生。（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)的基本操作要點(diǎn)：支架一般在球囊預(yù)擴(kuò)張之后沿引導(dǎo)鋼絲送入。在較局限、非完全閉塞、近端血管無(wú)嚴(yán)重纖曲、無(wú)顯著鈣化的病變，也可不經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張，直接墨入支架。支架直徑的選擇一般與血管直徑之比l1.1:1(血管直徑的估計(jì)應(yīng)在注入硝酸甘油之后