小兒肝性腦病

1、小兒肝性腦病【病因】一、發(fā)病原因：在肝臟病變的基礎(chǔ)上，某些因素可促使病兒發(fā)生昏迷，這些因素是：1、出血：最常見(jiàn)為消化道大出血，因肝硬化時(shí)側(cè)支循環(huán)的食管靜脈曲張破裂，很易導(dǎo)致肝性腦病。2、感染：嚴(yán)重肝病合并感染時(shí)健康搜索，因病原體及其毒素?fù)p害肝臟，加重肝細(xì)胞壞死和功能障礙，又因代謝增強(qiáng)，使機(jī)體內(nèi)源性氨生成增多朝I。3、血pH改變和低鉀血癥:當(dāng)血pH增高時(shí)，血氨增多，易透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦細(xì)胞。低血鉀時(shí)易發(fā)生堿中毒，增加氨的毒性。故嘔吐、腹瀉，使用利尿藥或激素等，有排鉀作用的藥物均能促發(fā)肝性腦病呼吸過(guò)度的呼吸性堿中毒也加重氨中毒。4、藥物：由于肝臟解毒功能降低，許多藥物如對(duì)乙酰氨基酚、氯丙嗪利尿酸鈉

2、、氯化鋁等都易誘發(fā)肝性昏迷。5、大量放腹水：肝硬化有腹水時(shí)，大量腹腔穿刺經(jīng)放腹水，使腹腔內(nèi)壓驟然降低，門脈血管擴(kuò)張流回肝臟的血液減少，導(dǎo)致肝臟缺血，促發(fā)肝性腦病。二、發(fā)病機(jī)制：肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。經(jīng)臨床與實(shí)驗(yàn)研究初步認(rèn)為是由于肝細(xì)胞發(fā)生廣泛變性壞死導(dǎo)致一系列代謝方面的病理生化過(guò)程，其所產(chǎn)生的毒性物質(zhì)積聚體內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使腦組織的正常生理活動(dòng)受到嚴(yán)重抑制。1、血氨升高肝衰竭時(shí)，鳥(niǎo)氨酸循環(huán)發(fā)生障礙，肝臟不能正常合成尿素，致使氨在血中濃度增高。2、Y氨基丁酸增高：Y氨基丁酸（GABA是腦的抑制性遞質(zhì)，死于肝性腦病患者的腦組織中,Y氨基丁酸受體增加3.Na+-K+三磷酸腺昔酶活性

3、受抑制對(duì)暴發(fā)性肝衰竭病人的研究發(fā)現(xiàn)存在Na太K+和水分異常移動(dòng)現(xiàn)象，即Na鏈入細(xì)胞內(nèi)，K+A細(xì)胞內(nèi)移出。這些變化是由于患者血清中存在抑制Na+-K+e磷酸腺昔酶活性的物質(zhì)，腦組織對(duì)此酶活性極為敏感，酶活性僅輕微降低即可影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能當(dāng)腦組織中Na鍵入細(xì)胞內(nèi)的同時(shí)水分隨之進(jìn)入，腦細(xì)胞腫脹，表現(xiàn)為腦水腫。3、氨基酸代謝異常：肝硬化病人支鏈氨基酸濃度降低因而急、慢性肝病患者體內(nèi)正常支鏈氨基酸（支）與芳香族氨基酸（芳）的平衡狀態(tài)遭到破壞，使支/芳的摩爾比值由正常的3?4降至1?1.5以下支鏈氨基酸能抑制芳香族氨基酸向腦內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，前者減少則后者進(jìn)入腦內(nèi)增多，造成對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制。4、假性神經(jīng)介質(zhì)：肝

4、衰竭患者肝內(nèi)酶系統(tǒng)受損不能解毒，這些胺類進(jìn)入腦內(nèi)經(jīng)彳夫羥化酶作用，分別形成苯乙醇胺和8羥酪胺，二者具有與兒茶酚胺類相似的結(jié)構(gòu)，可與之爭(zhēng)奪受體，但二者為假性介質(zhì)，在腦內(nèi)異常增多并不能傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)，因而干擾腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的正常活動(dòng)，抑制腦功能出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙臨床曾用左旋多巴治療肝性腦病，當(dāng)患者腦內(nèi)含量超過(guò)假性神經(jīng)介質(zhì)時(shí)可恢復(fù)正常的神經(jīng)傳遞活動(dòng)，對(duì)神志恢復(fù)有一定效果，但左旋多巴治療對(duì)肝臟又有損害。5、短鏈脂肪酸增多：短鏈脂肪酸能誘發(fā)肝性昏迷，肝性腦病患者血和腦脊液中短鏈脂肪酸增多。短鏈脂肪酸能干擾腦細(xì)胞代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)，與肝性腦病發(fā)生有關(guān)藕?？傊饕蚋喂δ芩ソ叩鞍踪|(zhì)氨基酸、糖及脂肪等物質(zhì)代謝障礙

5、產(chǎn)生的毒性物質(zhì)聚積體內(nèi)；以及肝臟對(duì)毒性物質(zhì)的解毒作用減低等因素影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重抑制腦組織的正常生理活動(dòng)，而發(fā)生腦病征象。肝功能異常和凝血象異常往往只反映肝細(xì)胞的功能狀態(tài)，不說(shuō)明肝性腦病的嚴(yán)重程度。水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡障礙可促進(jìn)和加重肝性腦病。血尿素氮進(jìn)行性增高預(yù)示將發(fā)生腎功能衰竭。血氨升高在兒童中可見(jiàn)，其濃度與昏迷深度不成比例。有條件時(shí)可測(cè)血氨濃度，有助于指導(dǎo)治療?！景Y狀】、臨床表現(xiàn):根據(jù)肝臟原發(fā)病不同，肝性腦病的臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀出現(xiàn)和發(fā)展速度快慢不等。1、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:早期有性格改變和行為異常，嬰兒常表現(xiàn)睡眠紊亂，白天困倦入睡,夜間興奮玩耍，無(wú)故哭鬧喊叫、萎靡不振、躁動(dòng)不

6、安，以及半昏迷、昏迷等早期神經(jīng)系統(tǒng)體征有反射亢進(jìn),肌張力增高。有時(shí)有做鬼臉”樣不隨意運(yùn)動(dòng)，非持續(xù)性肌痙攣，踝陣攣陽(yáng)性，出現(xiàn)撲翼樣震顫，有時(shí)出現(xiàn)握持和吸吮等先天性反射。2、急性重癥肝炎：肝損害隨著病情進(jìn)行性加重，肝臟縮小，變薄、質(zhì)地變軟，標(biāo)志著肝實(shí)質(zhì)大塊壞死。同時(shí)黃疸明顯加重，總膽紅素平均每天上升17.1mol/L以上。慢性肝病肝可增大，質(zhì)地硬，晚期肝萎縮，體檢邊緣不易觸及。能嗅出略帶甜味的霉臭味稱肝臭，為預(yù)后不良的征兆。3、出血：較常見(jiàn)的為皮膚、黏膜和眼結(jié)膜的出血點(diǎn)、紫瘢、瘀斑、注射部位皮膚滲血、輕重不等的鼻出血，偶見(jiàn)咯血及血尿等。4、腦顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)2.0kPa?？沙霈F(xiàn)顱內(nèi)壓增高

7、三大主征：頭痛、嘔吐、視盤水腫。5、肝腎綜合征:逐漸或突然出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒、高鉀衰竭癥狀。血癥等腎功能【飲食保健】暫無(wú)相關(guān)資料【護(hù)理】預(yù)后：發(fā)生本癥即預(yù)示肝病嚴(yán)重和肝功能衰竭，病死率高，約患者死亡。有誘因及肝功能正常者預(yù)后較好，可以完全清醒而不留導(dǎo)致30溢右的有后遺癥，但不及時(shí)搶救則病死率很高【治療】、預(yù)防：1、定期體檢：以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。凡患有慢性肝病的患兒都應(yīng)堅(jiān)持積極治療，定期復(fù)查肝功能，防止肝功能衰竭至終末期。不論肝功能損害的程度如何，都要時(shí)刻避免誘發(fā)肝性腦病的因素。一旦出現(xiàn)行為失常，精神異常及神志改變就應(yīng)送院進(jìn)行詳細(xì)檢查、盡早處理。2、做好隨訪：防止病

8、情惡化。3、預(yù)防感染:感染是導(dǎo)致小兒肝硬化的主要原因，加強(qiáng)孕期保健，防止孕期各種感染性疾病，尤其是乙肝病毒、巨胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、先天性梅毒等感染，以免造成小兒肝臟損害而發(fā)生本癥。4、增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫力：注意勞逸結(jié)合，多參加體育鍛煉，多進(jìn)食富含維生素的新鮮蔬果。同時(shí)應(yīng)合理喂養(yǎng)，平衡膳食，做好小兒生后的各種預(yù)防接種工作，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，防治各種慢性炎癥性腸病等等。二、治療前：應(yīng)該對(duì)該病癥狀和相關(guān)的禁忌進(jìn)行詳細(xì)的了解等。【檢查】可行以下檢查以明確診斷、生化學(xué)檢查：1、肝功能檢查：膽紅素總值常在171mol/L(10mg/dl)以上，每天增長(zhǎng)17.1 mol/L(1mg/dl)

9、或更多，以直接膽紅素升高為主。血清轉(zhuǎn)氨酶值在早期增高，隨著病情加重、黃疸加深，反而降低，呈現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象。谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶比值減小表示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不良。2、血漿蛋白：血漿白蛋白值常降低，球蛋白常增高，白球蛋白比例縮小或倒置。3、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：血氨的高低與昏迷程度不成正比，血尿素氮升高預(yù)示腎功能衰竭。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂可加重肝性腦病。4、血氨基酸測(cè)定:支鏈氨基酸/芳香族氨基酸摩爾比值為3?4,重癥肝炎者降至1?1.5以下。游離色氨酸明顯增高，對(duì)促進(jìn)肝性腦病的發(fā)生起重要作用。二、凝血檢查：凝血酶原時(shí)間在早期就可明顯延長(zhǎng)，如伴血小板計(jì)數(shù)減少,應(yīng)考慮DIC,進(jìn)一步做纖維蛋

10、白降解產(chǎn)物檢查等。三、病因?qū)W檢查：可檢測(cè)血清病毒性肝炎相關(guān)抗原或抗體，或聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、DNA探針雜交等確定病原。對(duì)并發(fā)細(xì)菌或真菌感染者應(yīng)多次進(jìn)行血培養(yǎng)等檢查。四、肝活體組織檢查：病毒性肝炎肝細(xì)胞有廣泛嚴(yán)重壞死者預(yù)后不佳；細(xì)胞腫脹型者預(yù)后較好。五、檢測(cè)甲胎蛋白：如為陽(yáng)性，提示有肝細(xì)胞再生六、腰椎穿刺:取得腦脊液送化驗(yàn)檢查，同時(shí)測(cè)壓，對(duì)確定病因及腦脊液壓力有一定意義。有明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，忌行腰穿。七、超聲檢查：行多普勒超聲檢查，在門靜脈周圍發(fā)現(xiàn)有側(cè)支血管形成是肝外門靜脈阻塞的一個(gè)征象。正常情況下可見(jiàn)到呼吸對(duì)門靜脈血流有調(diào)節(jié)作用，如果此征消失提示門靜脈高壓。八、食管X線領(lǐng)劑造影：食管

11、X線鋼劑造影檢查能顯示食管靜脈曲張存在與否及其程度。頭顱X線攝片、腦室造影等可助顱內(nèi)高壓病變的診斷。九、胃鏡檢查：胃鏡檢查可直接觀察食管靜脈曲張存在與否及其程度。對(duì)無(wú)癥狀或處于穩(wěn)定期的患兒亦可行胃鏡檢查以便預(yù)測(cè)靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)及選擇預(yù)防性硬化治療的時(shí)機(jī)。十、選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影：當(dāng)門靜脈血栓形成時(shí)，門靜脈不能充盈。在伴有海綿狀血管瘤樣變異的病人，于閉塞的門靜脈周圍可見(jiàn)有許多細(xì)小的側(cè)支血管形成。H-一、腦電圖檢查：肝性腦病早期，患者即表現(xiàn)出異常的現(xiàn)象。十二、其他：應(yīng)做心電圖檢查，必要時(shí)做腦CT及磁共振檢查等檢查【鑒別】有些病兒的原發(fā)肝病比較隱匿，長(zhǎng)期未被發(fā)現(xiàn)，如肝豆?fàn)詈俗冃?，有時(shí)先出現(xiàn)精神異

12、常，易誤認(rèn)為精神病，須認(rèn)真檢查，密切觀察病情，及早做出正確診斷。還應(yīng)與低鈉綜合征和器質(zhì)性精神病等鑒別、月干豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticulardegeneration,HLD)又稱威爾遜氏病，常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病。由Wilson-先報(bào)道和描述，是一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節(jié)為主的腦部變性疾病。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的椎體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環(huán)K-F環(huán)。二、低鈉血癥：又稱低鈉綜合征、低鹽綜合征(lowsaltsyndrome)等。是一種較嚴(yán)重的水電解質(zhì)代謝平衡紊亂，主要是因體內(nèi)鈉不足或體內(nèi)水分過(guò)多，造成缺鈉性或稀釋性低鈉。同時(shí)與抗利尿

13、激素(ADH汾泌異常，產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥有關(guān)。臨床表現(xiàn)：1、細(xì)胞外液容量減少：表現(xiàn)循環(huán)不良、休克，如面色蒼白發(fā)灰、皮膚花紋、四肢厥冷、血壓下降、少尿等，曾有報(bào)道因患腎病綜合征，長(zhǎng)期忌鹽再加上合并感染，引起低鈉血癥而死亡。2、釋放ADH1加:使水分在體內(nèi)潴留，或補(bǔ)低張液過(guò)多，致細(xì)胞外液滲透壓減低T細(xì)胞內(nèi)水腫T腦細(xì)胞水腫T顱內(nèi)高血壓；如精神萎靡或嗜睡與煩躁不安交替，兩眼凝視，重則驚厥、昏迷，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。3、神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性低下：表現(xiàn)為四肢肌張力低下、膝反射減退、心音低鈍、腹脹、腸鳴音減弱等?！静l(fā)癥】常并發(fā)腹瀉、黃疸、出血，出血量多導(dǎo)致休克，顱內(nèi)出血和嚴(yán)重出血常造成死亡。腎臟受累可并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，酸中毒，高鉀血癥、低鉀血癥等?？沙霈F(xiàn)心律不齊。80娉兒并發(fā)腦水腫，重者可并發(fā)腦疝造成死亡。一、肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome,HRS)是指在嚴(yán)重肝病時(shí)發(fā)生的功能性急性腎功能衰竭(functionalacuterenalfailure,FARF),臨床上病情呈進(jìn)行性發(fā)展HR渥一種嚴(yán)重肝病伴有的特異性的急性腎功能衰竭，其最大的特點(diǎn)是這種急性腎功能衰竭為功能性，一般認(rèn)為此種FA