循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評價(jià)

1、循證口腔醫(yī)學(xué)在口腔臨床實(shí)踐和科研中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評價(jià)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院四川大學(xué)華西醫(yī)院史宗道康德英無論是定性變量數(shù)據(jù)還是定量變量數(shù)據(jù)，Meta分析的基本步驟是相同的。若異質(zhì)性過大，應(yīng)放棄Meta分析，只對結(jié)果作統(tǒng)計(jì)描述。Meta分析本身并不能提高原始研究質(zhì)量，并不能克服低質(zhì)量原始研究的自身缺陷。系統(tǒng)評價(jià)遵循設(shè)計(jì)清晰、有據(jù)可循、方法學(xué)完善的原則，注意是否存在系統(tǒng)誤差（偏倚）和隨機(jī)誤差（由機(jī)遇產(chǎn)生），減少其對科研質(zhì)量的影響，更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻(xiàn)的觀點(diǎn)。title=href=#!Meta分析屬于循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價(jià)的定量化方法，其分析中統(tǒng)計(jì)方法的抉擇，主要依據(jù)臨床終點(diǎn)指標(biāo)的數(shù)

2、據(jù)類型，你認(rèn)為這種說法正確嗎？A. title=這個(gè)答案不全面，根據(jù)臨床終點(diǎn)指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型，選用二分類變量數(shù)據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法，仍需考慮異質(zhì)性的大小href=#!正確B. title=在考慮據(jù)臨床終點(diǎn)指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型需結(jié)合異質(zhì)性的大小，選擇固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型，必要時(shí)還要講行敏感性分析href=#!不完全一、循證醫(yī)學(xué)與研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)是研究如何遵循臨床研究證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)科，提倡醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中將個(gè)人專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)、病人的需求與當(dāng)前最好的科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來制定醫(yī)療決策。其實(shí)踐過程包括創(chuàng)造證據(jù)、獲取證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和再評價(jià)證據(jù)、不斷完善和更新證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)主要是指人體試驗(yàn)的證

3、據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù)，并追求證據(jù)的質(zhì)量和不斷補(bǔ)充完善。證據(jù)的論證強(qiáng)度可根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級。title=級證據(jù)；按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評價(jià)或Meta-分析。二級證據(jù)：樣本量足夠大的單個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果。三級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究。四級：無對照的系列病例觀察，其可靠性較上述兩種降低。五級：專家意見。href=#!以下以治療性試驗(yàn)為例說明在所有證據(jù)中，按照特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)后所作的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)被認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)最可靠的證據(jù)之一。因?yàn)橄到y(tǒng)評價(jià)涵蓋廣泛，并隨著新證據(jù)的產(chǎn)生、用

4、戶的需求、讀者的批評和建議而不斷得以更新，因而可為臨床醫(yī)生提供更可靠、更有針對性、時(shí)效性和精確性的研究依據(jù)。其結(jié)果也已成為許多國家衛(wèi)生決策的參考依據(jù)，影響著這些國家的醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生決策，醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研和新藥開發(fā)等。在沒有一、二級證據(jù)的情況下，可依次使用其它級別的證據(jù)作為參考依據(jù)，但應(yīng)明確指出其可靠性是依次降低的，一旦出現(xiàn)更高級別的證據(jù)時(shí)就應(yīng)盡快予以使用。應(yīng)當(dāng)指出，非治療性的研究依據(jù)如病因和診斷等不一定強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照試驗(yàn)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)是為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)的非贏利國際學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，為尋找、評價(jià)和應(yīng)用證據(jù)提供技術(shù)支持。對改進(jìn)醫(yī)療行為和模式發(fā)揮了深刻的影響。Cochrane系統(tǒng)評

5、價(jià)最高級另H的用戶是target=_blankhref=link6,htm各國政府的衛(wèi)生決策機(jī)構(gòu)不少藥廠近年已開始使用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)，用以幫助藥廠了解藥物研究趨勢，確定開發(fā)方向，評價(jià)藥物療效，擺脫無序競爭，增強(qiáng)競爭力。廣大臨床醫(yī)師、高年級醫(yī)學(xué)生、基層衛(wèi)生保健工作者已成為Cochrane系統(tǒng)評價(jià)最大的用戶群。在Meta分析方法中，結(jié)局為分類變量和連續(xù)變量的數(shù)據(jù)分別應(yīng)如何處理？二、Meta分析隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的人認(rèn)識到需要在對衛(wèi)生干預(yù)措施證據(jù)嚴(yán)格評價(jià)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用簡化而實(shí)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法合成資料，得到更為可靠的結(jié)論。使得Meta分析迅速發(fā)展。Meta分析屬于系統(tǒng)評價(jià)的定量化

6、方法，目的是將多個(gè)同類獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行合成并分析，通過權(quán)重使大樣本的研究或變異小的研究對于結(jié)果的影響更大?？梢缘玫奖葐为?dú)的研究更加精確的結(jié)果。其目前已被廣泛地應(yīng)用于病因?qū)W研究、治療研究以及預(yù)后研究、劑量反應(yīng)關(guān)系研究以及診斷試驗(yàn)研究的合并分析等。但是，對于那些缺乏有效數(shù)據(jù)或者異質(zhì)性過大的研究，系統(tǒng)評價(jià)只能得到定性描述的結(jié)果，不能進(jìn)行Meta分析。各種從原始研究中提取的數(shù)據(jù)都可以納入Meta分析。結(jié)局為分類變量（比如某事件的結(jié)果是成功或失敗，生存或死亡，出血或不出血）時(shí)，應(yīng)提供每個(gè)研究中每組的病例數(shù)，以及發(fā)生不同事件的例數(shù)。所用效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量為絕對危險(xiǎn)度（absoluterisk，AR），危險(xiǎn)度（r

7、elativerisk，RR）或比值比（oddsratio，OR）。OR或RR等于1時(shí)視為無效。因?yàn)楫?dāng)OR為1時(shí)，表示在對照組與治療組中，事件的發(fā)生比是相同的。同樣，RR為1時(shí)，則表示為在對照組與治療組中，不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)度是相同的。結(jié)局為連續(xù)變量（如牙周袋深度，疼痛記分值，或其它可測量的數(shù)值、距離等）的Meta分析中，每一個(gè)原始研究都應(yīng)提供治療組和對照組的樣本含量，均值及標(biāo)準(zhǔn)差。這些信息可以通過森林圖或用表格列出。所用統(tǒng)計(jì)量為加權(quán)均差（weightedmeandifference,WMD），當(dāng)結(jié)果測量使用不同的度量值時(shí)則用標(biāo)準(zhǔn)化均差（standardizedmeandifference,S

8、MD。無效用數(shù)值0表示。即加權(quán)均差為0時(shí)，意味著對照組與治療組測量之均值相等。一個(gè)完整的Meta分析應(yīng)包括以下步驟，即選題與立題，制定原始研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，檢索所有相關(guān)的研究，對每個(gè)納入研究的方法與結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，將納入研究的結(jié)果按照統(tǒng)一格式匯總，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算合并分析的結(jié)果，進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，敏感分析，報(bào)告并解釋結(jié)果。1.選題與立題要首先選擇更具有重要臨床意義、迫切需要解決的臨床問題。這是Meta分析眾多步驟中最為關(guān)鍵的一步。選題確定后，要清楚地界定所要研究的問題。例如在一個(gè)研究某藥治療特定疾病的Meta分析中，應(yīng)該明確藥物類型、單獨(dú)或合并用藥、藥物劑量、給藥途徑、病人類型、隨訪方

9、法等。2. 檢索與選擇所有的相關(guān)研究檢索范圍應(yīng)盡可能包括已發(fā)表文獻(xiàn)以及未發(fā)表文獻(xiàn)。在重要醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志上發(fā)表的論文常被收錄到諸如Medline等電子數(shù)據(jù)庫中，檢索相對容易；但是學(xué)術(shù)雜志的數(shù)量每年迅速增加，有許多雜志未被包括到上述數(shù)據(jù)庫中，手工檢索仍是不可缺少的手段。另外，許多研究出現(xiàn)在政府、研究機(jī)構(gòu)及公司的系列報(bào)告中，或見于藥廠的內(nèi)部記錄等。應(yīng)加大檢索力度，制定合理的檢索策略，已全面系統(tǒng)地檢索文獻(xiàn)。要根據(jù)明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分析原始文獻(xiàn)。注意納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)過分嚴(yán)格時(shí)，方法學(xué)上質(zhì)量較差的研究將被排除，這雖然有助于控制納入研究間的異質(zhì)性，但結(jié)果的外部真實(shí)性會(huì)受到影響，限制了Meta分析結(jié)果的推廣

10、應(yīng)用。因此要根據(jù)Meta分析的目的，均衡考慮內(nèi)部真實(shí)性與外部真實(shí)性，使納入與排除標(biāo)準(zhǔn)松緊適度。3. 識別tit1滬發(fā)表性偏倚是指有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究更容易投稿和被發(fā)表。hrf=#!發(fā)表性偏倚對于無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究，研究者可能認(rèn)為意義不大，因而不發(fā)表或推遲發(fā)表；作為雜志編輯則更有可能將這類論文退稿。受其影響，即使使用了周密的檢索策略和手段，也不可能完全納入所有相關(guān)的研究。發(fā)表性偏倚可使Meta分析過分夸大治療效應(yīng)量或危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，以此為依據(jù)易導(dǎo)致臨床決策與衛(wèi)生決策失誤。要識另H發(fā)表性偏倚，可借助target=_b1ankhref=1ink7.htm漏斗圖方法若發(fā)表性偏

11、倚較大，則需進(jìn)一步收集相關(guān)數(shù)據(jù)信息，如與原文作者或研究組聯(lián)系，查詢有無陰性結(jié)果的研究，若有，則請他們盡可能提供相關(guān)數(shù)據(jù)。還可考慮進(jìn)行敏感性分析檢查效應(yīng)量估計(jì)值的穩(wěn)定性。如果發(fā)現(xiàn)發(fā)表性偏倚嚴(yán)重影響系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)論，應(yīng)如實(shí)報(bào)告，并提醒讀者注意，也可考慮排除低質(zhì)量研究。為了減少發(fā)表性偏倚，系統(tǒng)評價(jià)應(yīng)有完善的檢索策略，盡量找出所有的發(fā)表文獻(xiàn)，積極尋找尚未發(fā)表或推遲發(fā)表的文獻(xiàn)，嚴(yán)格評價(jià)所有納入的原始研究的質(zhì)量。建立與完善科研課題登記制度以及獲取發(fā)表與未發(fā)表文獻(xiàn)信息的可靠信息；廣泛宣傳陰性科研成果與陽性結(jié)果同樣重要的觀點(diǎn)，將有助于減少發(fā)表性偏倚的出現(xiàn)。4. 收集必要的數(shù)據(jù)信息除了從公開發(fā)表文章收集必要的信息

12、，從原文作者處獲得有關(guān)原文的數(shù)據(jù)、圖表的必要補(bǔ)充說明，獲取其未發(fā)表數(shù)據(jù)(如果存在)也很重要，有時(shí)還可使用政府部門的報(bào)表、年鑒等相關(guān)信息。應(yīng)確保所得數(shù)據(jù)是真實(shí)的、沒有虛假成分，未曾主觀修改數(shù)據(jù)、剔除異常值等。系統(tǒng)評價(jià)應(yīng)真實(shí)錄入所納入研究的所有相關(guān)信息，準(zhǔn)確報(bào)告。準(zhǔn)確可靠的資料是Meta分析的基礎(chǔ)，任何統(tǒng)計(jì)學(xué)方法都不能彌補(bǔ)資料本身的缺陷。所以在收集數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)廣開渠道，通過多途徑收集，確保數(shù)據(jù)全面完整；同時(shí)，應(yīng)對數(shù)據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，這樣才能用于Meta分析。5. 研究結(jié)果匯總按照統(tǒng)一的表格形式，對所有納入研究的發(fā)表年份、具體實(shí)施年份、研究地點(diǎn)、研究設(shè)計(jì)方案、樣本量、研究中應(yīng)用并可獲得的變量、分

13、析方法、質(zhì)量控制措施、研究質(zhì)量等納入格式化表格中。為了便于數(shù)據(jù)綜合，使用統(tǒng)一的效應(yīng)量表達(dá)形式，計(jì)算所有納入的原始研究效應(yīng)量的95%可信區(qū)間。效應(yīng)量(effectsize)是指有臨床意義的觀察指標(biāo)的變化量，如上述觀察指針為分類變量數(shù)據(jù)時(shí)，效應(yīng)量采用絕對危險(xiǎn)度AR、相對危險(xiǎn)度RR、比數(shù)比OR等表示；觀察指針為連續(xù)性變量數(shù)據(jù)時(shí)，效應(yīng)量采用差值均值的加權(quán)值(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化差值(SMD)等。那么如何利用原始研究中的數(shù)據(jù)計(jì)算效應(yīng)量及其95%的可信區(qū)間呢？例1.澳大利亞全國高血壓干預(yù)研究結(jié)果，觀察指標(biāo)為心血管事件發(fā)生率，見表1。表I高血壓患者干預(yù)性研究結(jié)果i組別丄二決生不艮事件數(shù)耒發(fā)生不艮事件數(shù)為計(jì)治療組

14、31262293對照齟40衛(wèi)49合計(jì)7111貂2利用上例，分別下列公式計(jì)算不同的效應(yīng)量及其95%可信區(qū)間:(1)比數(shù)比(OR)3224024?=-0.032606,=0.4471.2150皿31293=0.764?rarcTn購Peto法二分類變量固定效應(yīng)模型Peto法與M-H法的優(yōu)缺點(diǎn)的比較：Peto法已被廣泛應(yīng)用到臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析中，利用實(shí)際觀察值與理論觀察值的差別估計(jì)效應(yīng)量的大小，計(jì)算方法簡單易懂；但M-H方法統(tǒng)計(jì)效能更強(qiáng)一些，有時(shí)Peto法會(huì)造成效應(yīng)量的有偏估計(jì)，特別是對于隊(duì)列研究及病例對照研究，兩類方法估計(jì)結(jié)果差別較大，此時(shí)將首選M-H法；而對于臨床對照試驗(yàn)，特別是大規(guī)

15、模的臨床隨機(jī)對照研究，可選用Peto法。兩類方法對數(shù)據(jù)格式要求較高，每個(gè)原始研究都能提供四格表原始資料時(shí)，才能進(jìn)行Meta分析，有些研究結(jié)果需轉(zhuǎn)化為四格表后，方能使用；不能轉(zhuǎn)化成四格表數(shù)據(jù)，可考慮使用可信區(qū)間法。定量變量數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型方法對連續(xù)性變量數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析時(shí)，首先要計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值及其方差。當(dāng)納入研究的計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果均采用標(biāo)準(zhǔn)方式表達(dá)時(shí)，合并效應(yīng)量可使用加權(quán)均數(shù)差值（WMD）。這種合并結(jié)果有自然單位，易于理解。對于那些概念相同但測量尺度不同的結(jié)果變量，以及各研究結(jié)果變量高度不一致時(shí)，其合并效應(yīng)量宜采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（SMD），對這類結(jié)果解釋其意義時(shí)應(yīng)慎重，對偏態(tài)數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)的及

16、其潛在的問題警惕。檢查是否為偏態(tài)數(shù)據(jù)的簡單方法就是計(jì)算均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的比值，若該比值小于1.64，說明該資料為正偏態(tài)分布。單個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)描述及標(biāo)準(zhǔn)化:仗二3H；，其中口;為第i個(gè)研究干預(yù)組的均數(shù)，腐為第i個(gè)研究對照組的均數(shù)。；為第洽研究的標(biāo)準(zhǔn)差，其計(jì)算公式為訂=計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值及其95%的可信區(qū)間:叫，95%的可信區(qū)間為，其中Q遼叫皆異質(zhì)性檢驗(yàn)：例4某系統(tǒng)評價(jià)作者為了分析某降血脂藥物的療效，分析了5個(gè)隨機(jī)對照研究，具體結(jié)果如表10。表7合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值計(jì)算過程及結(jié)果開究治療組對照組HiSi4Wnt曲sdi%v迪1135.04.7136.53.84.270.3562304.91.7506.12.

17、32.100.57133522.53.42524.910.77.910.30142012.51.472012.31.661.57-0.127115g6.50.7687f381.411.130.784合計(jì)1061165合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.35,其95%的可信區(qū)間為-0.62-0.08,異質(zhì)性檢驗(yàn)Q=3.65,P0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖3顯示利用RevMan對例4統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果：METAVIEV4.0Review:hypertensionFileDisplaySortStatisticsComparison:01effectOutcome:02indexTreatmerit匚ontrolER

18、:-:-:!:!:K:K-:vIllis:!:1135.00(4.70)136.50(3.30)-2304.90(1.70)506.10(；2.30)-33522.50(3.40)2524.90f10.70)-42012.S0(1.47)2012.30(1.66)-5S6.50(0.76)S7.3SC1.41-Total(95%CI)106116Chi-square3.S5(df=4)P;0.45Z=2.55P;Q.Q1II10-5Favourstreatment圖3RevMan軟件計(jì)算結(jié)果(2)隨機(jī)效應(yīng)模型(DerSimonian-Laird法)由于異質(zhì)性的存在以及發(fā)表性偏倚的影響，納入分析

19、的原始研究組成的樣本可能只代表大樣本研究，并沒有反映小樣本研究對合并效應(yīng)量的真實(shí)貢獻(xiàn)水平，對此固定效應(yīng)模型并不能進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，需要借助隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量實(shí)際上是多個(gè)原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值，兩類模型區(qū)別在于加權(quán)的方式不同，固定效應(yīng)模型以每個(gè)研究內(nèi)方差的倒數(shù)作為權(quán)重，而隨機(jī)效應(yīng)模型是以研究內(nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重，調(diào)整的結(jié)果是樣本量較大的研究給予較小的權(quán)重，而樣本量較小的研究則給予較大的權(quán)重?？梢圆糠窒愘|(zhì)性的影響。二分類變量的隨機(jī)效應(yīng)模型(randomeffectmodel)該法是由DerSimonian和Laird在1986年提出的，簡稱為D-L法，它是假設(shè)各原始研究的

20、效應(yīng)量不盡相同，各研究間存在變異的條件下，以研究內(nèi)方差及研究間方差之和的倒數(shù)為權(quán)重，并以此計(jì)算多個(gè)原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值。該法的數(shù)據(jù)格式仍為四格表數(shù)據(jù)，以O(shè)R為例，具體的計(jì)算過程如下：表8四格表數(shù)據(jù)的計(jì)算過程方差權(quán)重權(quán)重InfOR)異丿毎個(gè)硏究所有研究匯總：0艮ORV】含計(jì)WL=松WilnOR,IMInQRi與固定效應(yīng)模型相比，主要步驟完全相同，計(jì)算單個(gè)研究的效應(yīng)量及其95%的可信區(qū)間，假設(shè)檢驗(yàn)，計(jì)算合并效應(yīng)量及其95%的可信區(qū)間。唯一不同的只是需要事先計(jì)算研究間方差，研究T=血；遼間方差計(jì)算合并效應(yīng)量及95%可信區(qū)間:兀叭In加“二咖加)OR合并!，95%的可信區(qū)間為exp(異質(zhì)性檢驗(yàn):

21、統(tǒng)計(jì)量為ZQi服從于自由度為n-1的x2分布，n為研究數(shù)目。以例3為例，Meta分析的隨機(jī)效應(yīng)模型數(shù)據(jù)見表12。表95個(gè)心駅擾死恰療性隨機(jī)試驗(yàn)硏究的結(jié)果研究方養(yǎng)權(quán)重權(quán)重也TOR3-,異質(zhì)性Qi10720.038-如0.07620.-680.04025.10.30430810.07513.40.04640-.800.020493-10.S2-0.148-50.03727.1-6.10Q.065合計(jì)0.76-141.1-38.120.642-結(jié)果：0R0.90；Q為exp(-38.12/141.1)=0.76,其95%的可信區(qū)間為0.65=0.642,P0.05,合計(jì)合計(jì)表明5個(gè)研究結(jié)果是同質(zhì)的；

22、又因Qk-1=6，使用隨機(jī)效應(yīng)模型調(diào)整權(quán)重，重新進(jìn)行分析，其=0合計(jì)中異質(zhì)校正因子:因?yàn)檠芯块g不存在異質(zhì)性，隨機(jī)效應(yīng)模型的結(jié)果與固定效應(yīng)模型是完全相同的，OR合計(jì)為0.76，其95%的可信區(qū)間為0.65,0.90。Peto法以各研究內(nèi)方差的倒數(shù)為權(quán)重，而D-L法則以研究內(nèi)和研究間方差和的倒數(shù)為權(quán)重,所以異質(zhì)性不明顯時(shí)，兩種方法的結(jié)果類似，若存在較明顯的異質(zhì)性時(shí)，則選用后者。計(jì)量數(shù)據(jù)的隨機(jī)效應(yīng)模型公式中的符號意義同上。單個(gè)研究效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)化:（易-耳）罔禺產(chǎn)-1）彳+（先-1河1+龍計(jì)算合并效應(yīng)量及95%可信區(qū)間:加楓平均差值匯欝誤中m則加權(quán)平均方差為；=工叫皆工闿-科異質(zhì)校正因子襯=（4疋/另

23、叫）（1+孑啓）當(dāng)”皿;時(shí),則校正后標(biāo)準(zhǔn)誤為:爲(wèi)=-g瀘、當(dāng)仍V焙時(shí)，貝標(biāo)準(zhǔn)誤為氐=旨訂屁,合并效應(yīng)量務(wù)可信區(qū)間為：di.S6Sd異質(zhì)性檢驗(yàn)*=/E：v=-l以例4為例，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，重新分析5個(gè)某降血脂藥物隨機(jī)對照研究，具體結(jié)果顯示見如表13。表10合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值計(jì)算過程及結(jié)果f隨機(jī)數(shù)應(yīng)模型1研究治療組對照組s*dLw；ntxtsdi逐sd1135.04.7136.5Mg：4：270.3526230491.7506.12.32100.57&033522.53.42524.910.77.360.336042012.51.472012.31.66157-0.127405總6.50.768

24、731.411.130.7&16合計(jì)106llfi；=0.072?=0.092,因需巧斯以屛二況壓二屜陀弟二0.12，合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.368,其95%的可信區(qū)間為0.1330.603，比固定效應(yīng)模型計(jì)算所得的可信區(qū)間（0.095,0.615）的精度要高。綜上所述，模型的選擇依異質(zhì)性的大小而定，當(dāng)異質(zhì)性較小且可以忽略時(shí)，直接選用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量；當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)，則應(yīng)選用隨機(jī)效應(yīng)模型，該模型本身考慮了研究間的變異成分t2,并作為權(quán)重調(diào)整因子納入分析，比固定效應(yīng)模型估計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性要高一些。Meta分析中統(tǒng)計(jì)方法的抉擇，主要從兩方面考慮，一是根據(jù)臨床終點(diǎn)指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型，選用二分類變量

25、數(shù)據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法；二是結(jié)合異質(zhì)性的大小，選擇固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型，必要時(shí)還要進(jìn)行敏感性分析。10. Meta分析targe十二blankhref二link8.htm注意事項(xiàng)皺為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，系統(tǒng)評價(jià)的目的是什么？三、系統(tǒng)評價(jià)1. 系統(tǒng)評價(jià)的概念制作系統(tǒng)評價(jià)是從科學(xué)研究中尋找、評價(jià)和合成證據(jù)以便為待研問題提供確切的有經(jīng)驗(yàn)依據(jù)的答案的過程。而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)綜述常常是累積數(shù)據(jù)，不加批判地反映原作者和綜述者本人的觀點(diǎn)。易為偶然事件左右，常存在較多偏倚。相反，系統(tǒng)評價(jià)遵循設(shè)計(jì)清晰、有據(jù)可循、方法學(xué)完善的原則，注意是否存在系統(tǒng)誤差（偏倚）和隨機(jī)誤差（由機(jī)遇產(chǎn)生），減少其對科研質(zhì)量的影響，

26、實(shí)際上更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻(xiàn)的觀點(diǎn)。隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)被認(rèn)為是回答某種干預(yù)措施效果如何的最佳證據(jù)。系統(tǒng)評價(jià)的合理性已被大量文獻(xiàn)闡明。除了能夠減少偏倚，系統(tǒng)評價(jià)的優(yōu)點(diǎn)之一是使我們能夠應(yīng)對急速增加的已發(fā)表及未發(fā)表的文獻(xiàn)，抓住重點(diǎn)，為我所用。系統(tǒng)評價(jià)從多個(gè)研究中合并數(shù)據(jù)的結(jié)果是使樣本含量增加，因而檢驗(yàn)效能增加。這一點(diǎn)在單個(gè)研究效果不顯著或事件發(fā)生率低時(shí)尤為重要。樣本含量的增加使效應(yīng)值可信區(qū)間縮小。意味著效果估計(jì)精確性的提高，從而使得隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)成為反映醫(yī)療衛(wèi)生措施效果的最佳的證據(jù)。臨床醫(yī)務(wù)人員、科研工作者以及政策制定者都可以應(yīng)用系統(tǒng)評價(jià)有效的整合現(xiàn)有信息，為合理決策提供

27、證據(jù)。系統(tǒng)評價(jià)也可為研究計(jì)劃提供信息。全面的檢索、評價(jià)以及合成相關(guān)的研究文獻(xiàn)，并不是一定要供一個(gè)肯定的答案。在那些目前尚無充分的高質(zhì)量的證據(jù)以便制定臨床決策的領(lǐng)域中，系統(tǒng)評價(jià)可以進(jìn)一步明確需要進(jìn)行臨床研究的線索。另外，由于系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果為判別某種治療措施是否有益或有害提供了有力證據(jù)，也可以阻止為此而進(jìn)行的某些新的然而不必要的研究項(xiàng)目。提供科研經(jīng)費(fèi)的決策機(jī)構(gòu)也需要研究者提供新的由系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)證明必要性的臨床試驗(yàn)計(jì)劃。2. 在哪里可以找到系統(tǒng)評價(jià)許多臨床醫(yī)學(xué)及口腔醫(yī)學(xué)雜志登載系統(tǒng)評價(jià)，不少電子數(shù)據(jù)庫如：MEDLNE和EMBASE等為系統(tǒng)評價(jià)制作了索引。但存在的問題是，由于其包含文章的類型眾多，諸如

28、臨床試驗(yàn)、個(gè)案報(bào)導(dǎo)、普通綜述、信件等，使得通過瀏覽雜志或MEDLNE來尋找系統(tǒng)評價(jià)比較困難。較好的解決方法是檢索循證醫(yī)學(xué)圖書館CochraneLibrary。CochraneLibrary（CL）是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)以光盤（CD-ROM）或INTERNET形式發(fā)表的電子刊物，由英國牛津UpdateSoftware公司一年四期向全世界發(fā)行。CL被認(rèn)為是全面收集臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)有關(guān)防治方法系統(tǒng)評價(jià)和臨床對照試驗(yàn)的的數(shù)據(jù)庫，收錄了1948年以來全世界不同語種的1700多種期刊雜志人工手檢和對生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫全面機(jī)檢的數(shù)據(jù)，在其Cochrane系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫(CochraneDatabaseofSystematicReview,CDSR)中，收集了各Cochrane系統(tǒng)評價(jià)組在統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下對各種健康干預(yù)