血液透析的臨床應(yīng)用

1、血液透析概念、原理血液透析概念、原理血液透析的適應(yīng)證與禁忌證血液透析的適應(yīng)證與禁忌證血液透析基本技術(shù)與新技術(shù)血液透析基本技術(shù)與新技術(shù)血液透析常見并發(fā)癥血液透析常見并發(fā)癥 血液透析就是利用半透膜原理，讓血液透析就是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時(shí)流過透析膜兩側(cè)，患者血液與透析液同時(shí)流過透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)濃度差及壓力差，通過彌散、借助膜兩側(cè)濃度差及壓力差，通過彌散、對流及吸附清除毒素，通過超濾清除水，對流及吸附清除毒素，通過超濾清除水，同時(shí)糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的過程同時(shí)糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的過程溶質(zhì)清除溶質(zhì)清除彌散彌散對流對流吸附吸附水清除水清除超濾超濾滲透滲透 彌散：彌散：半透膜兩

2、側(cè)溶質(zhì)濃度差，使溶質(zhì)從濃半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動。度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動。時(shí)間時(shí)間對流：對流：半透過膜兩側(cè)的壓力差使血中毒素隨半透過膜兩側(cè)的壓力差使血中毒素隨著水的跨膜移動而移動。著水的跨膜移動而移動。 吸附：吸附：在血液透析過程中，血中的某些蛋在血液透析過程中，血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性吸附于透白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性吸附于透析膜表面，從而使這些物質(zhì)被清除。析膜表面，從而使這些物質(zhì)被清除。 超濾超濾：水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動。水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動。時(shí)間時(shí)間壓力壓力滲透滲透：水在溶質(zhì)濃度差作用下作跨膜運(yùn)動。滲透水在溶質(zhì)

3、濃度差作用下作跨膜運(yùn)動。滲透和彌散的不同之處在于，其溶質(zhì)不能通過半透和彌散的不同之處在于，其溶質(zhì)不能通過半透膜，而水分仍舊可以通透，最終導(dǎo)致兩側(cè)濃度膜，而水分仍舊可以通透，最終導(dǎo)致兩側(cè)濃度趨于平衡。趨于平衡。時(shí)間時(shí)間透透析析器器透析液配置供給系統(tǒng)透析液配置供給系統(tǒng)水水處處理理系系統(tǒng)統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)以及監(jiān)測系統(tǒng)以及監(jiān)測系統(tǒng)水處理系統(tǒng)水處理系統(tǒng) 去掉自來水中的微粒、細(xì)菌、微生物去掉自來水中的微粒、細(xì)菌、微生物及其產(chǎn)物，提供高純度的反滲水供及其產(chǎn)物，提供高純度的反滲水供透析使用透析使用。 砂濾砂濾除鐵除鐵軟化軟化吸附吸附反滲透反滲透反滲透反滲透透透析析器器水處理水處理透析液配置供給系統(tǒng)透析

4、液配置供給系統(tǒng)血流量表血流量表動脈壓表動脈壓表肝素泵肝素泵加溫加溫比例泵比例泵平衡泵平衡泵透析液流量表透析液流量表空氣探測器空氣探測器體外循環(huán)系統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)靜脈夾靜脈夾靜脈壓表靜脈壓表透析器透析器（人工腎）（人工腎） 透析過程中血液與透析液在透析器反向流透析過程中血液與透析液在透析器反向流動，使溶質(zhì)與水得到最大效能的轉(zhuǎn)運(yùn)，是動，使溶質(zhì)與水得到最大效能的轉(zhuǎn)運(yùn)，是透析的主要組成部分透析的主要組成部分 血血 液液透析液透析液空心纖維空心纖維臨時(shí)性臨時(shí)性直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：

5、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈永久性血管通路永久性血管通路l動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺l帶滌綸套帶隧道中心靜脈導(dǎo)管帶滌綸套帶隧道中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管深靜脈置管一、使用指征一、使用指征二、并發(fā)癥：出血、氣胸、血栓、狹窄、二、并發(fā)癥：出血、氣胸、血栓、狹窄、血流不足、回血障礙、導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管血流不足、回血障礙、導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管相關(guān)性感染等相關(guān)性感染等 深靜脈置管的特點(diǎn)深靜脈置管的特點(diǎn)置管部位置管部位 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn) 缺缺 點(diǎn)點(diǎn) 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長留置時(shí)間長不易固定不易固定 靜脈狹窄發(fā)生率低靜脈狹窄發(fā)生率低舒適感差舒適感差血胸、血?dú)庑睾币娧亍⒀獨(dú)庑睾币娭旅圆l(fā)

6、癥少致命性并發(fā)癥少鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈留置時(shí)間長留置時(shí)間長 并發(fā)癥多：血胸、血?dú)庑夭l(fā)癥多：血胸、血?dú)庑?舒適舒適靜脈血栓形成、狹窄多見靜脈血栓形成、狹窄多見易固定、易護(hù)理易固定、易護(hù)理凝血障礙、呼吸心臟功能差者禁忌凝血障礙、呼吸心臟功能差者禁忌股靜脈股靜脈操作簡單操作簡單活動受限活動受限致命并發(fā)癥少致命并發(fā)癥少留置時(shí)間短留置時(shí)間短適宜危重病人臨時(shí)置管適宜危重病人臨時(shí)置管 由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前

7、臂動條永久血管通路，最常用的是前臂動靜脈瘺。靜脈瘺。動脈端穿刺針靜脈端穿刺針動脈化靜脈動脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動脈最常用永久性血管通路：最常用永久性血管通路：動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺造瘺部位：橈動脈造瘺部位：橈動脈-頭靜脈，尺動脈頭靜脈，尺動脈-貴要靜脈貴要靜脈吻合方式：側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合、端端吻合吻合方式：側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合、端端吻合 帶滌綸套帶隧道頸內(nèi)靜脈置管術(shù)帶滌綸套帶隧道頸內(nèi)靜脈置管術(shù)透析抗凝的目標(biāo)：透析抗凝的目標(biāo)：一、充分抗凝，保證體外循環(huán)血不凝固一、充分抗凝，保證體外循環(huán)血不凝固二、避免過度抗凝，以免引起或加重出血二、避免過度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：故此要求：透析前評估病人凝血功

8、能，有無出血傾向透析前評估病人凝血功能，有無出血傾向透析中嚴(yán)密觀察有無凝血及出血透析中嚴(yán)密觀察有無凝血及出血普通肝素：激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用強(qiáng)活性，抗血栓作用強(qiáng)枸櫞酸抗凝：絡(luò)合鈣離子枸櫞酸抗凝：絡(luò)合鈣離子n常規(guī)持續(xù)肝素輸注法：首劑常規(guī)持續(xù)肝素輸注法：首劑2000u，追加追加5002000u/hn間歇給藥法：首劑間歇給藥法：首劑4000u，ACT延長至延長至150%時(shí)追加時(shí)追加10002000un邊緣肝素化法（小劑量肝素抗凝法）：首劑邊緣肝素化法（小劑量肝素抗凝法）：首劑5001500u， ACT延長至延長

9、至140%時(shí)追加時(shí)追加500un低分子肝素抗凝法：單劑給予低分子肝素抗凝法：單劑給予40006000Un體外肝素化法：肝素：魚精蛋白體外肝素化法：肝素：魚精蛋白=1:0.91.2n無肝素透析：肝素鹽水沖洗，高血流速，定期鹽水沖洗無肝素透析：肝素鹽水沖洗，高血流速，定期鹽水沖洗+超超濾濾n吸附法無肝素透析：肝素吸附透析器吸附法無肝素透析：肝素吸附透析器血液透析概念、原理血液透析概念、原理血液透析的適應(yīng)證與禁忌證血液透析的適應(yīng)證與禁忌證血液透析基本技術(shù)與新技術(shù)血液透析基本技術(shù)與新技術(shù)血液透析常見并發(fā)癥血液透析常見并發(fā)癥 急性腎衰竭透析指征急性腎衰竭透析指征1、無尿、無尿2天天2、少尿、少尿2天伴容

10、量負(fù)荷過重表現(xiàn)天伴容量負(fù)荷過重表現(xiàn)3、急性肺水腫、腦水腫、急性肺水腫、腦水腫4、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙5、血肌酐、血肌酐442 umol/L、血尿素氮血尿素氮21mmol/L、血清鉀血清鉀6.56.5mmol/Lmmol/L 、CO2CP13mmol/L；6、高分解代謝型，每日尿素氮上升、高分解代謝型，每日尿素氮上升14.314.3mmol/Lmmol/L、肌酐上升肌酐上升177177umol/Lumol/L、鉀每日上升鉀每日上升1-21-2mmol/Lmmol/L、血清血清HCOHCO3 3每日每日下下降降22mmol/Lmmol/L慢性腎衰竭

11、：慢性腎衰竭：當(dāng)肌酐清除率為當(dāng)肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)即可開始慢性血透左右時(shí)即可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為：治療，其他參考指標(biāo)為：1、血尿素氮、血尿素氮28.628.6mmol/Lmmol/L、血肌酐血肌酐707.2 707.2 umol/Lumol/L2、高鉀血癥、代謝性酸中毒高鉀血癥、代謝性酸中毒4、明顯的、明顯的尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀3、水潴留表現(xiàn)（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭）水潴留表現(xiàn)（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭）慢性腎衰竭：慢性腎衰竭：4 4、并發(fā)貧血、心包炎、消化道出血、骨病、周、并發(fā)貧血、心包炎、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、

12、圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇）抽搐、癲癇）其他：其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫、肝腎綜合征衰與急性肺水腫、肝腎綜合征n老年高?；颊呃夏旮呶；颊遪不合作嬰幼兒不合作嬰幼兒n心肌病變導(dǎo)致的肺水腫或心衰心肌病變導(dǎo)致的肺水腫或心衰n嚴(yán)重活動性出血嚴(yán)重活動性出血n嚴(yán)重休克嚴(yán)重休克n晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致全身衰竭晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致全身衰竭血液透析概念、原理血液透析概念、原理血液透析的適應(yīng)證與禁忌證血液透析的適應(yīng)證與禁忌證血液透析基本技術(shù)與新技術(shù)血液透析基本技術(shù)與新技術(shù)血液透析常見并發(fā)癥血液透析常見并發(fā)癥基本技術(shù)基本技

13、術(shù)n普通透析普通透析n單純超濾單純超濾n序貫透析序貫透析n高鈉高鈉-低鈉透析低鈉透析技術(shù)進(jìn)展技術(shù)進(jìn)展n高通量透析血液濾過（高通量透析血液濾過（HF）、血液透析濾過（血液透析濾過（HDF）n聯(lián)機(jī)制備置換液聯(lián)機(jī)制備置換液HDF（或稱在線或稱在線HDF，onlineHDF）n長時(shí)間透析、每天透析、夜間透析、家庭透析長時(shí)間透析、每天透析、夜間透析、家庭透析n低劑量延長透析低劑量延長透析n血漿置換血漿置換n血液灌流血液灌流n免疫吸附免疫吸附nCRRTn急性腎衰竭急性腎衰竭n重度系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（重度系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）n多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODS）n充血性心力衰

14、竭充血性心力衰竭n急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征n急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎n乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒n中毒中毒n水電解質(zhì)平衡紊亂水電解質(zhì)平衡紊亂n高熱高熱普通血液透析普通血液透析清除小分子物質(zhì)（分子量清除小分子物質(zhì)（分子量0-5000-500d d）高流量透析、高流量透析、HFHF、HDFHDF清除中小分子物質(zhì)（清除中小分子物質(zhì)（0-50000-5000d d）血漿置換、免疫吸附血漿置換、免疫吸附清除大分子物質(zhì)（清除大分子物質(zhì)（1000010000d d ）CRRTCRRT清除大中小分子物質(zhì)（清除大中小分子物質(zhì)（0-500000-50000d d）血液透析概念、原理血液透析概念、

15、原理血液透析的適應(yīng)證與禁忌證血液透析的適應(yīng)證與禁忌證血液透析基本技術(shù)與新技術(shù)血液透析基本技術(shù)與新技術(shù)血液透析常見并發(fā)癥血液透析常見并發(fā)癥低血壓低血壓高血壓高血壓失衡綜合征失衡綜合征發(fā)熱發(fā)熱肌肉痙攣肌肉痙攣原因：原因：容量不足、超濾過多過快、透前服用降壓藥、安定、失容量不足、超濾過多過快、透前服用降壓藥、安定、失血、低鈉、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常血、低鈉、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表現(xiàn)：表現(xiàn)：頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能無癥狀痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能無癥狀后果：后果：休克、血流量不足、心

16、絞痛、心肌梗塞、內(nèi)瘺堵塞、腦休克、血流量不足、心絞痛、心肌梗塞、內(nèi)瘺堵塞、腦梗塞、心跳驟停梗塞、心跳驟停1.1.減慢血流，停超濾，平臥，吸氧，抬高下肢減慢血流，停超濾，平臥，吸氧，抬高下肢2.2.靜脈用靜脈用50%50%GSGS、0.9%0.9%NSNS、10%10%NSNS、5%5%NaHCO3NaHCO3、全血、血漿、全血、血漿、紅細(xì)胞、白蛋白紅細(xì)胞、白蛋白3.3.高鈉透析高鈉透析( (143-154mmol/L)143-154mmol/L)4.4.補(bǔ)充容量無效可酌情予升壓藥維持靜滴補(bǔ)充容量無效可酌情予升壓藥維持靜滴5.5.透析前不用降壓藥，尤其老人透析前不用降壓藥，尤其老人( (嚴(yán)重高血

17、壓者除外嚴(yán)重高血壓者除外) )6.6.注意有無失血注意有無失血7.7.頑固性低血壓者注意心律失常及心肌缺血，懷疑時(shí)查頑固性低血壓者注意心律失常及心肌缺血，懷疑時(shí)查EKGEKG原因：原因：透析脫水不足、降壓藥被透出、透析失衡綜合征、透析脫水不足、降壓藥被透出、透析失衡綜合征、RAAS激活、激活、EPO副作用副作用表現(xiàn)：表現(xiàn)：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、抽搐、昏迷，也常無癥狀頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、抽搐、昏迷，也常無癥狀處理：處理：限水限鹽，速效降壓藥，加強(qiáng)超濾脫水，低鈉透析，硝酸甘油，限水限鹽，速效降壓藥，加強(qiáng)超濾脫水，低鈉透析，硝酸甘油，硝普鈉硝普鈉原因：原因：致熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)、輸

18、血反應(yīng)、感染、透析液溫度過高致熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)、輸血反應(yīng)、感染、透析液溫度過高過低過低處理：處理：1 1致熱原反應(yīng)及輸血反應(yīng)可予致熱原反應(yīng)及輸血反應(yīng)可予DXMDXM2 2感染者抗菌治療感染者抗菌治療3 3適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液溫度適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液溫度4 4注意保暖注意保暖5. 5. 調(diào)查水處理，用反滲水調(diào)查水處理，用反滲水原因：原因：又稱急性透析腦病，一般認(rèn)為是滲透壓差所致，又稱急性透析腦病，一般認(rèn)為是滲透壓差所致，導(dǎo)致腦水腫，易發(fā)生于首次透析者、透析不充分導(dǎo)致腦水腫，易發(fā)生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者者、毒素水平高者表現(xiàn)：表現(xiàn)：癥狀可輕可重，輕度表現(xiàn)頭疼、嘔吐、高血壓，癥狀可輕可重，輕度表現(xiàn)頭疼、嘔吐、高血壓，重癥抽搐、昏迷，甚至死亡，表現(xiàn)可持續(xù)重癥抽搐、昏迷，甚至死亡，表現(xiàn)可持續(xù)2424小時(shí)小時(shí)n1 1首次透析時(shí)間要短首次透析時(shí)間要短n2 2頭頭30-6030-60分鐘血流量不可過快分鐘血流量不可過快n3 3超濾不可過多過快超濾不可過多過快n4 4輕癥者予對癥治療，重癥者停機(jī)搶救輕癥者予對癥治療，重癥者停機(jī)搶救n5 5高血壓者予降壓治療高血壓者予降壓治療n6 6可試用高滲糖、高滲鹽、甘露醇少量靜注可試用高滲糖、高滲鹽、甘露醇