醫(yī)院抗菌藥物管理、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)制度

1、*醫(yī)院抗菌藥物管理、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)制度一、嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則國(guó)家處方集等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)我院抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理。二、按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定我院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案?？咕幬锕?yīng)目錄包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，不得采購(gòu)。三、嚴(yán)格控制我院抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)列入供應(yīng)目錄。四、確因臨床工作需要，

2、抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門詳細(xì)說明原因和理由；五、定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個(gè)工作日內(nèi)向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。六、按照國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家處方集一1一和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。七、抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院藥品采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。八、因特殊治療需要，需使用本醫(yī)院抗

3、菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)由臨床科室提由申請(qǐng)，說明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本醫(yī)院抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥品采購(gòu)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。嚴(yán)格控制臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應(yīng)當(dāng)討論是否列入本醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。每半年（6月15日前和12月15日前）將抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)情況向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。九、建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。我院遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室

4、提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門提由意見后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)三分之二以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價(jià)比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥學(xué)部、抗菌藥物管理工作組可以提由清退或者更換意見。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案；更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過后執(zhí)行。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入我院抗菌藥物供應(yīng)目錄。十、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理：具有高

5、級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。十一、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核：臨床醫(yī)師、藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可分別獲得抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑資格。我院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)我院醫(yī)務(wù)部組織培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。培訓(xùn)和考核內(nèi)容包括：藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國(guó)家基本藥物處方

6、集、國(guó)家處方集和醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件;抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；常見細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)與控制方法；抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。十二、全院各個(gè)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。十三、嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由

7、具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊級(jí)抗菌藥會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部等具有高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。十四、嚴(yán)格控制門急診及住院患者靜脈輸注使用抗菌藥物比-4-例，門診處方抗菌藥物使用率W20%急診處方抗菌藥物使用率40%住院患者抗菌藥物使用率w60%十五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，

8、評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施。十六、根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果未由具前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅緳C(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果由具后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。十七、開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作,采取下列相應(yīng)措施：(1)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；(2)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過驗(yàn)用藥；(3)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過敏試驗(yàn)結(jié)果選用；(4)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并30%勺抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)40%勺抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)50%勺抗

9、菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥75%勺抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。十八、建立我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示和報(bào)告制度。對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。按照要求對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門報(bào)告。非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每半年報(bào)告一次。十九、利用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用(如抗菌藥物分級(jí)權(quán)限管理等)。二十、對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作由處理：(1)使用量異常增長(zhǎng)的抗菌