急性心肌梗死急診快速診斷策略ppt課件

1、承德市中心醫(yī)院 程瑞年 ;中國的冠心病的發(fā)病趨勢依然是一個遞增趨勢，急性心肌梗死依然是心源性猝死的一個主要緣由。;急性心肌梗死是心肌急性的缺血壞死，是在冠狀動脈粥樣硬化性疾病的根底上，發(fā)生冠狀動脈供血的急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而耐久的缺血導(dǎo)致的心肌壞死。;典型的急性心肌梗死診斷不難，但是不典型的，隱匿的急性心肌梗死容易被無視，從而產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。如何準(zhǔn)確，快速的對冠心病人進(jìn)展識別是我們，特別是急診科醫(yī)師的一個難點。;從3:2方式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1方式;1.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演化化3.3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物心

2、肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動態(tài)改動濃度的動態(tài)改動三條中兩條符合急性心梗診斷成立三條中兩條符合急性心梗診斷成立3:2方式;1+1診斷方式診斷方式;2000年ESC/ACC規(guī)范 病癥標(biāo)志物+ 1/3 ECG 介入 2021年新規(guī)范 ;新方式的優(yōu)勢新方式的優(yōu)勢: :心梗的臨床診斷敏感心梗的臨床診斷敏感增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實 根據(jù)心肌梗死范圍的大小分型：根據(jù)心肌梗死范圍的大小分型： 顯微鏡下梗死心肌顯微鏡下梗死心肌1g1g微梗，局灶性壞死微梗，局灶性壞死 梗死心肌梗死心肌10%10%小面積心梗小面積心梗 梗死心肌梗死心肌30%30%30%大面積心梗大面積心梗;心梗診

3、斷新方式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的心梗診斷新方式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的位置，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。該位置，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。該當(dāng)充分認(rèn)識到，心肌壞死生化標(biāo)志物診斷作用存在局限性，當(dāng)充分認(rèn)識到，心肌壞死生化標(biāo)志物診斷作用存在局限性，主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時間升高主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時間升高2-32-3小小時至?xí)r至7-147-14天。但心電圖與其相反。天。但心電圖與其相反。除此，心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢除此，心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢 1. 1.心電圖改動出現(xiàn)較早，到達(dá)心梗的早期診斷及干涉心電圖改動

4、出現(xiàn)較早，到達(dá)心梗的早期診斷及干涉 2. 2.不僅定性，而且定位不僅定性，而且定位 3. 3.不僅診斷，還能分期不僅診斷，還能分期 4. 4.尚有判別預(yù)后價值尚有判別預(yù)后價值;心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征ACS繼續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnITnT不升高STEMITnITnT升高TnITnT升高;1疼痛繼續(xù)多為3至5分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休憩或舌下含化硝酸甘油可緩解。2心電圖ST-T呈一過性缺血表現(xiàn)3血清心肌酶活性根本正常。1多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動體位時加重2心臟叩診心界擴(kuò)展，聽診可聞及心包摩擦音3心電圖除avR外，廣泛導(dǎo)聯(lián)S

5、T段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低電壓、無病理性Q波4心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液1可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開場時較為猛烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。2四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。3X線、超聲涉及MRI檢查可見自動脈夾層征象。;病癥心電圖心肌酶學(xué)檢查其他的檢查;需求馬上訊問的內(nèi)容需求馬上訊問的內(nèi)容 疼痛嚴(yán)重程度疼痛嚴(yán)重程度 生命體征生命體征 能否曾就診能否曾就診 既往心絞痛或既往心絞痛或心梗史，本次發(fā)作能心梗史，本次發(fā)作能否于前類似否于前類似;壓迫樣，悶壓感壓迫樣，悶壓感30-40%30-40%緊縮、懸吊感緊縮、懸吊感 10-20 % 10-20 %燒灼樣痛燒灼樣痛 10

6、-20 % 10-20 %刺痛，刀割樣痛刺痛，刀割樣痛5-10%5-10%隱痛隱痛10-20%10-20%胸部不適胸部不適10-20%10-20%;胸痛：部位、性質(zhì)、繼續(xù)時間、伴胸痛：部位、性質(zhì)、繼續(xù)時間、伴隨病癥及誘發(fā)和緩解情況隨病癥及誘發(fā)和緩解情況不典型表現(xiàn)：牙痛、手臂痛、下頜不典型表現(xiàn)：牙痛、手臂痛、下頜痛，頸部緊縮感，上腹痛、老年人痛，頸部緊縮感，上腹痛、老年人不明緣由的惡心嘔吐、頭暈乏力不明緣由的惡心嘔吐、頭暈乏力并發(fā)癥表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)心功能不全心功能不全心律失常心律失常心源性休克心源性休克;例例1，男，男，76歲，因陣發(fā)性胸痛半年，左側(cè)牙痛歲，因陣發(fā)性胸痛半年，左側(cè)牙痛5天天入院?；?/p>

7、者半年前開場出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后疼痛，多于入院?；颊甙肽昵伴_場出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后疼痛，多于勞累時發(fā)作，每次繼續(xù)勞累時發(fā)作，每次繼續(xù)45min，休憩后緩解，未，休憩后緩解，未治療。治療。5天前忽然出現(xiàn)左側(cè)牙痛，呈繼續(xù)性，伴出汗，天前忽然出現(xiàn)左側(cè)牙痛，呈繼續(xù)性，伴出汗，無發(fā)熱。曾在牙科就診，無異常發(fā)現(xiàn)，運用青霉素?zé)o發(fā)熱。曾在牙科就診，無異常發(fā)現(xiàn)，運用青霉素800萬萬U/日，日，4天，牙痛無緩解，而住內(nèi)科。既往天，牙痛無緩解，而住內(nèi)科。既往高血壓病高血壓病20年，腦堵塞半年。查體年，腦堵塞半年。查體:T37，P84次次/min，R19次次/min，BP20/11kPa，老年男性，老年男性，苦楚貌，口唇無紫

8、紺，頸靜脈無充盈，雙肺苦楚貌，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺-，心界向左下擴(kuò)展，心界向左下擴(kuò)展，HR80次次/min，律齊，心音低鈍，律齊，心音低鈍，AP，心尖部可聞及，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，不傳導(dǎo)，腹級收縮期雜音，不傳導(dǎo)，腹無異常，雙下肢無水腫。無異常，雙下肢無水腫。; 例3 男性，62歲。因發(fā)作性暈厥1 h入院。入院前1 h，在活動時忽然出現(xiàn)暈厥倒地，無四肢抽搐及二便失禁。繼續(xù)約2 min自行清醒，醒后胸悶無胸痛，無惡心、嘔吐，急診入院。既往無高血壓病史，查體：BP 130/98 mm Hg。神志清楚，雙肺呼吸音明晰，心界不大，HR 90次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

9、腹部平軟，肝脾肋下未觸，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。急檢血糖7.2 mmol/L，CK 927 U/L，CK-MB 97 IU/L，cT-NT 0.37 ng/ml，肝功、腎功正常。心電圖：竇性心律，、avF、導(dǎo)聯(lián)ST 抬高0.10.3 mV。頭顱CT未見異常。復(fù)查CK 2347 IU/ L，CK-MB 180 IU/L，cTNT 1.43 ng/ml。診斷急性下璧心肌梗死，給予尿激酶150萬靜脈溶栓，阿司匹林腸溶片300 mg/d，波立維75 mg/d 硝酸甘油泵入，低分子肝素鈣50 000 IU皮下注射，1次/12 h，辛伐他汀20 mg/晚，倍他樂克12.5 mg，2次/d，纈沙坦

10、80 mg/d等藥物治療2周后病情平穩(wěn)出院。 ;心血管系統(tǒng)：動脈夾層；心包炎；肥厚梗阻心血管系統(tǒng)：動脈夾層；心包炎；肥厚梗阻性心肌??；自動脈病變。性心肌病；自動脈病變。呼吸系統(tǒng)：肺栓塞；氣胸；肺炎或胸膜炎。呼吸系統(tǒng)：肺栓塞；氣胸；肺炎或胸膜炎。消化系統(tǒng)：胰腺炎，膽囊炎，反流性食管炎；消化系統(tǒng)：胰腺炎，膽囊炎，反流性食管炎；潰瘍；食管憩室；裂孔疝，潰瘍；食管憩室；裂孔疝，三胞胎兄弟難區(qū)分：急性心梗；自動脈夾層；三胞胎兄弟難區(qū)分：急性心梗；自動脈夾層；急性肺栓塞急性肺栓塞;胸壁：肋軟骨炎；肋間神經(jīng)痛；骨折。胸壁：肋軟骨炎；肋間神經(jīng)痛；骨折。皮膚：帶狀泡疹。皮膚：帶狀泡疹。其他：自主神經(jīng)功能紊亂；癔

11、癥；縱其他：自主神經(jīng)功能紊亂；癔癥；縱膈腫瘤。膈腫瘤。;1 急診科以癥為綱，在診斷的同時，要進(jìn)展快速的檢測鑒別診斷。訊問病史的重要性美國現(xiàn)代著名內(nèi)科專家說假設(shè)診斷不清那就問病史，假設(shè)還不清楚那就還問病史；假設(shè)還不清楚那就再問病史-案例：77歲女性，肺炎喘息入院第五天餐后突發(fā)上腹部及下胸部疼痛向后背及腹部放散憋氣加重一小時，床旁超聲檢查報告降自動脈夾層能夠性大。怎樣診斷處置？;2 以疾病的病理生理為基點：有什么樣的病理改動就會有什么臨床表現(xiàn)。牢牢的抓住疾病的特點缺血性疼痛；內(nèi)臟神經(jīng)痛；牽涉疼痛；本質(zhì)臟器疼痛；分級78個體差別宏大。有冠心病危險要素的人格外注重。;冠狀動脈病變冠狀動脈病變 AS +

12、 AS + 閉塞性血栓閉塞性血栓 96% 96% ; 心肌病變： 2030min 心肌開場壞死 12h 心肌凝固性壞死 12 w 開場吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合OMI或愈合性心梗 ;3 寧信其有，勿信其無。搞不清楚又疑心就要按急性心梗原那么處置，這是原那么！有多少沉痛教訓(xùn)值得刻骨銘心！案例： 男55歲晨起反復(fù)胸部及上腹疼痛兩次。從來沒有過，本人走來醫(yī)院急診，一切檢查正常。怎樣診治？患者當(dāng)日晚上再發(fā)，呼叫救護(hù)車，沒帶擔(dān)架，本人走下樓，到醫(yī)院發(fā)生心臟驟停;病癥心電圖心肌酶學(xué)檢查其他的檢查;1、超急性期：、超急性期：時間：數(shù)分鐘至數(shù)小時大多在時間：數(shù)分鐘至數(shù)小時大多在3小時內(nèi)小時內(nèi)心電圖：心電

13、圖：ST段斜形抬高、段斜形抬高、T波挺拔。波挺拔。 急性損傷阻滯：急性損傷阻滯：QRS振幅增高振幅增高 及輕度增寬及輕度增寬2、急性期：、急性期：時間：開場于數(shù)小時或數(shù)日，可繼續(xù)數(shù)周時間：開場于數(shù)小時或數(shù)日，可繼續(xù)數(shù)周心電圖：心電圖：ST段弓背抬高與段弓背抬高與T波構(gòu)成單向曲線、病理性波構(gòu)成單向曲線、病理性Q波或呈波或呈QS形、形、T波由直立轉(zhuǎn)為波由直立轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、損傷、缺血的心電圖特征在此期倒置并逐漸加深。心肌壞死、損傷、缺血的心電圖特征在此期 可同時存在可同時存在3、亞急性期：、亞急性期：時間：數(shù)周至數(shù)月，普通為時間：數(shù)周至數(shù)月，普通為6周至周至6個月。個月。心電圖：抬高

14、的心電圖：抬高的ST段根本恢復(fù)至等電線，段根本恢復(fù)至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波存在波存在4、陳舊期：、陳舊期：時間：時間：46月以后。月以后。心電圖：心電圖：ST段在等電線上，段在等電線上，T波恢復(fù)正?；蚬潭ú蛔儯±硇圆ɑ謴?fù)正?；蚬潭ú蛔?，病理性Q波。如小范圍梗死，波。如小范圍梗死，病理性病理性Q波可變小或消逝。波可變小或消逝。;對于ST段抬高的典型的急性心肌梗死，從心電圖我們不難判別，但是對于NSTEMI，特別是病癥不典型的患者，從來都是我們的重點以及難點;1、病理性Q波壞死改動Q波增寬0.04S Q波加深1/4 R Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡2、缺血相

15、關(guān)血管對應(yīng)的ST段弓背向上抬高 ，特別是AVR的ST段抬高，以及鏡像導(dǎo)聯(lián)的ST段的壓低3、 T波倒置缺血改動4、V1V2的q波5、胸前導(dǎo)聯(lián)的R波遞增不良6、T波的高尖; ST段改動 ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要根據(jù)。1規(guī)范： 2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2V3導(dǎo)聯(lián)，男性0.2mv或 女性0.15mv；和或其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv 2ST段抬高的形狀：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。;A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型前往; 急性右心室肌梗死，約

16、占心肌梗死的發(fā)生率12%左右，普通是由右冠狀動脈主干閉塞所致，少數(shù)為左盤旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見。; 1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以V4R導(dǎo)聯(lián)的價值最高。目前以為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超越0.05mv，診斷右冠狀動脈近段阻塞的敏感性82100%，特異性6877%。但ST段抬高繼續(xù)時間短暫，約一半患者胸痛12小時后即消逝。; 、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義：、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波是急性下壁右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波

17、是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人一切右胸導(dǎo)聯(lián)不會均敏感的指征。正常人一切右胸導(dǎo)聯(lián)不會均出現(xiàn)型，假設(shè)在一切的右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)型，假設(shè)在一切的右胸導(dǎo)聯(lián)波群均呈型，且伴有段抬高，波群均呈型，且伴有段抬高，那么符合右心室心肌梗死的心電圖特征。那么符合右心室心肌梗死的心電圖特征。; 綜上所述綜上所述 ，心電圖是診斷右心室心肌，心電圖是診斷右心室心肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發(fā)生，對疑診急性心肌梗死的病人，初漏診的發(fā)生，對疑診急性心肌梗死的病人，初次心電圖檢查做次心電圖檢查做1818

18、導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高右電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。心室心肌梗死的診斷率。;一Dewinter綜合癥是一種與前降支LAD近端閉塞相關(guān)的心肌梗死超急性期ECG的表現(xiàn)方式。其心電圖特點1.胸前V16導(dǎo)聯(lián)J點壓低13mm，ST段呈上斜行下移，隨后T波對稱高尖2.QRS波通常不寬或者輕度增寬3.部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良4.多數(shù)患者AVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬;小結(jié) ：看急性心肌梗死心電圖有兩條線，縱向線是空間導(dǎo)聯(lián)；橫向線是時間，要延續(xù)動態(tài)看。;一 胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置： 發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)：V1-V4最常見，且TV1

19、-TV3倒置深度TV4常見。 形狀：T波呈鋒利對稱性倒置，深度可達(dá)1.7mV 時間：多在急性肺栓塞后12h內(nèi)開場出24h內(nèi)最多見，并有動態(tài)變化 出現(xiàn)的順序：依次為TV1-TV2，TV3-TV4胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置臨床意義：多見于較大塊肺栓塞，如肺動脈主支、大分支或多分支栓塞。胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴(yán)重。也是判別右心功能不全較為敏感的心電圖目的;二 SQT 15%30%左右的患者出現(xiàn)此種典型的ECG改動， SQT同時出現(xiàn)并非常見。 發(fā)活力制為急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。 SQT特點： 出現(xiàn)的方式 ：急性肺栓塞時SQT并不都同時出現(xiàn)，I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深；導(dǎo)

20、聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見Q波，常呈QR、qR型，Q普通達(dá)不到病理Q波的規(guī)范即Q波寬度0.04s，深度1/4R波。Q不會出現(xiàn)于導(dǎo)和其他導(dǎo)聯(lián)有別于下壁心梗；新出現(xiàn)的T倒置，如與V1同時出現(xiàn)意義更大；常有電軸右偏。 出現(xiàn)的時間：多晚于胸導(dǎo)T波改動，而早于右束支阻滯; 三 aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高 aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高特點和意義：出現(xiàn)頻率高：高達(dá)90%；臨床意義：提示肺動脈壓力增高，與肺動脈壓力成正比，同時aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動脈壓力的變化呈迅速的動態(tài)變化。有較高的敏感性與特異性，與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接證據(jù)。對肺栓塞患者溶栓效果的評價有一定協(xié)助;四.完全性或不完全性RBBB五. ST段改動 六

21、.肺性P波 七.心律失常 小結(jié)：1 功能改動壓力改動所致。2 右心房室改動右胸表現(xiàn)。3 出現(xiàn)較晚一過性改動。4差別大。;女性57歲，突發(fā)猛烈胸疼痛，不能平臥。嗎啡不能緩解，心機(jī)標(biāo)志物不高。CTA自動脈夾層不支持。怎樣診斷處置？;老三特點： 1.aVR導(dǎo)聯(lián)外ST段呈廣泛的斜直形或弓背向下的弓形上抬。T波早期直立后，以后可平坦雙向或倒置。P波可較明顯，特別在QRS波低電壓，更顯得P波明顯。 2.可有竇性心動過速 3.QRS波低電壓。新三特點： 1.心臟電交替 ;2 .V6ST/T比值 假設(shè)大于0.25為心包炎，小于0.25為過早復(fù)極的能夠性大 3.AVR導(dǎo)聯(lián)PR抬高;過早復(fù)極的電生理根底是依賴于I

22、to的J波，其典型的早期復(fù)極綜合征心電圖表現(xiàn)為：J點抬高和J波構(gòu)成：主要發(fā)生在V2-V5，少數(shù)見于、aVF導(dǎo)聯(lián)；當(dāng)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波時，QRS呈rSr型，類似RBBBV2V4呈弓背向下抬高：V2-V5或、aVF；V3、V4多見，胸導(dǎo)聯(lián)大于肢體導(dǎo)聯(lián)，ST段呈弓背向下抬高，常出如今中胸和左胸導(dǎo)聯(lián)，抬高的幅度高于肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)但很少5mm；T波挺拔：在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，T波挺拔，上升緩慢，下降陡直；R波的降支可見切跡或頓挫；運動或給與異丙基腎上腺素時，ST段可下移或恢復(fù)正常; 1.抓住各種疾病的心電圖的典型特點，對疾病的診斷有確定作用，而對于那些疑似心肌梗死的但不典型的心電圖，要查看其能否存在