急性心肌梗死診斷與治療

1、急性心肌梗死的診斷與急性心肌梗死的診斷與治療治療ACS, acute coronary syndrome; TIA, transient ischemic attackAtherothrombosis: a Generalized and Progressive Process 第一：正確及時(shí)的做出診斷第一：正確及時(shí)的做出診斷因?yàn)闀r(shí)間因?yàn)闀r(shí)間 就是心肌，時(shí)間就是生命。就是心肌，時(shí)間就是生命。 第二：盡快打開(kāi)已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈第二：盡快打開(kāi)已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈 這是挽救心肌的唯一辦法這是挽救心肌的唯一辦法 第三：防治各種并發(fā)癥第三：防治各種并發(fā)癥這是治療的重這是治療的重 要部分要部分The AMI

2、 mortality in different patient groupsAMI的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀:持續(xù)性胸痛超過(guò)持續(xù)性胸痛超過(guò)30分鐘，硝酸甘油不緩分鐘，硝酸甘油不緩解解 心電圖心電圖（動(dòng)態(tài)變化動(dòng)態(tài)變化）：）： 高尖高尖T波波:早期改變?cè)缙诟淖?持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí) ST段抬高段抬高:胸導(dǎo)大于等于胸導(dǎo)大于等于2mm,肢導(dǎo)大于等于肢導(dǎo)大于等于1mm 異常異常Q波波:寬度寬度0.04秒秒,深度深度1/4R波波 心肌酶心肌酶:CK、CK-MB、TnT、TnI，LDH升高升高并有動(dòng)態(tài)變化，并有動(dòng)態(tài)變化，AMI分類的演變分類的演變 80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)膜下） 80-9

3、0年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高Q波與波與NQMI 心電圖心電圖Q波的有無(wú)與透壁或非透壁心肌波的有無(wú)與透壁或非透壁心肌梗塞間并無(wú)可靠聯(lián)系梗塞間并無(wú)可靠聯(lián)系 病理診斷的心內(nèi)膜下心肌梗塞僅病理診斷的心內(nèi)膜下心肌梗塞僅50%有有心電圖心電圖ST段壓低或段壓低或/和和T波改變波改變 非非ST段抬高的段抬高的MI冠脈造影提示病變血管冠脈造影提示病變血管多為次全閉塞多為次全閉塞,并有較豐富的側(cè)支循環(huán)并有較豐富的側(cè)支循環(huán)急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥NQMIQ波心肌梗塞波心肌梗塞ST段抬高段抬高為血漿心肌酶升高為血漿心肌酶升高 ST段抬高 + 不穩(wěn)定斑塊 紅血栓 白（灰）血栓 完

4、全閉塞 非完全閉塞 溶栓（纖溶） 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCIAMI發(fā)病機(jī)制突發(fā)冠狀動(dòng)脈閉塞后的心肌壞死突發(fā)冠狀動(dòng)脈閉塞后的心肌壞死0%20%40%60%80%100%0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌壞死心肌壞死血管閉塞時(shí)間血管閉塞時(shí)間after: J. Schaper 1987Q波心肌梗塞的定位診斷波心肌梗塞的定位診斷 間壁：間壁：V1、V2 前壁：前壁：V3、V4 側(cè)壁：側(cè)壁：V5、V6 高側(cè)壁：高側(cè)壁：I、aVL 下壁：下壁：II、III、aVF 后壁：后壁：V7-V9 右室：右室：V3R-V5RAMI的血清學(xué)診斷的血清學(xué)診斷 肌酸激酶（肌酸激酶（CK） 分型：有三

5、個(gè)亞單位：分型：有三個(gè)亞單位：MM、BB、MB 分布：分布：BB：主要在腦、腎臟：主要在腦、腎臟 MM：主要在骨骼肌，也含：主要在骨骼肌，也含1-3%MB MB：心肌、骨骼?。盒募?、骨骼肌 變化：變化：3-12小時(shí)升高，小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)峰，小時(shí)達(dá)峰，48-72小小 時(shí)恢復(fù)時(shí)恢復(fù)(溶栓治療后再通酶峰溶栓治療后再通酶峰14小時(shí)小時(shí) 內(nèi)內(nèi))AMI的血清學(xué)診斷的血清學(xué)診斷 肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（Tropinins） 肌鈣蛋白由肌鈣蛋白肌鈣蛋白由肌鈣蛋白C（結(jié)合（結(jié)合Ca+）、）、I（TnI,它抑制肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白的相互作它抑制肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白的相互作用用)、T（TnT,它結(jié)合原肌球蛋白它結(jié)合原肌

6、球蛋白)組成。組成。 雖然雖然TnT與與TnI均存在于心肌及骨骼肌中，均存在于心肌及骨骼肌中，但其基因序列與氨基酸排列順序不同但其基因序列與氨基酸排列順序不同肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（Tropinins） 變化變化 TnI：3-12h升高，升高，24h達(dá)峰，達(dá)峰，5-10d恢復(fù)恢復(fù) TnT：3-12h升高，升高，12h-2d達(dá)峰，達(dá)峰，5-14d恢復(fù)恢復(fù) 特點(diǎn)：較心肌酶指標(biāo)的敏感性及特異性特點(diǎn)：較心肌酶指標(biāo)的敏感性及特異性均高，是心肌壞死的特異性指標(biāo)均高，是心肌壞死的特異性指標(biāo)AMI的治療的治療 一般措施一般措施 阿斯匹林阿斯匹林(非溶栓合用波立維非溶栓合用波立維):嚼服嚼服160-325mg以盡快

7、達(dá)到抑制以盡快達(dá)到抑制TXA2的合成的合成,，40-80mg時(shí)常需要數(shù)天；以后時(shí)常需要數(shù)天；以后75-162mg/d長(zhǎng)期。長(zhǎng)期。 再灌注的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素再灌注的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素(或肝素或肝素), 止痛止痛:持續(xù)性疼痛提示進(jìn)行性缺血存在持續(xù)性疼痛提示進(jìn)行性缺血存在 吸氧；吸氧； 止痛劑止痛劑:嗎啡嗎啡,4-8mg靜脈靜脈,每每5-15分鐘重復(fù)分鐘重復(fù)2-8mg, 直直指疼痛消失或出現(xiàn)嗎啡中毒指疼痛消失或出現(xiàn)嗎啡中毒(嘔吐、呼吸抑制、低嘔吐、呼吸抑制、低血壓等）血壓等） 硝酸酯類：增加冠脈血流，減輕心肌負(fù)荷硝酸酯類：增加冠脈血流，減輕心肌負(fù)荷AMI的治療的治療 止痛止痛 -阻滯劑：通

8、過(guò)減少心肌耗氧、缺血，減輕阻滯劑：通過(guò)減少心肌耗氧、缺血，減輕疼痛疼痛 心衰（羅音膈上心衰（羅音膈上10CM）、血壓）、血壓90、心率、心率0.24秒者除外秒者除外 美多心安美多心安5mg，共，共3個(gè)劑量，每次相隔個(gè)劑量，每次相隔2-5分鐘，分鐘，如果血壓如果血壓100或心率或心率 =2mm（胸導(dǎo)）或（胸導(dǎo)）或=1mm（肢導(dǎo)）（肢導(dǎo)） 無(wú)溶栓治療禁忌癥無(wú)溶栓治療禁忌癥表表1 ACCP于于1998年制定的急性心肌梗死溶栓禁忌癥年制定的急性心肌梗死溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥v 主動(dòng)脈夾層v 急性心包炎v 活動(dòng)性出血v 既往腦出血，腦血管疾病（血管瘤、動(dòng)靜脈畸形，腦腫瘤）相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥v

9、潛在性出血灶v 6個(gè)月內(nèi)的非出血性腦卒中或胃腸道、泌尿生殖道出血v 2-4周內(nèi)的外科大手術(shù)、臟器活檢、不能壓迫部位血管的穿刺、延長(zhǎng)的心肺復(fù)蘇導(dǎo)致胸部損傷或患者仍未清醒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、或非嚴(yán)重頭部外傷v 就診時(shí)嚴(yán)重高血壓（收縮壓200mmHg和/或舒張壓120mmHg）v 糖尿病視網(wǎng)膜病變和生理性月經(jīng)并非禁忌癥v 出血素質(zhì)史、肝功能不全史、腫瘤、妊娠史表表2 ACC/AHA制定的急性心肌梗死溶栓禁忌癥和注意事項(xiàng)制定的急性心肌梗死溶栓禁忌癥和注意事項(xiàng)禁忌癥禁忌癥既往腦出血，1年內(nèi)非出血性腦卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性內(nèi)臟出血（不包括月經(jīng)）可疑主動(dòng)脈夾層注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)/相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥入院

10、時(shí)嚴(yán)重未控制的高血壓（BP180/110mmHg）絕對(duì)禁忌癥內(nèi)未包含的既往腦血管事件史或已知腦部病態(tài)目前使用的治療劑量抗凝藥物（INR2-3）；已知的出血素質(zhì)2-4周內(nèi)的創(chuàng)傷，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的心肺復(fù)蘇、近期（3周）的外科大手術(shù) 不可壓迫部位血管穿刺 近期（2-4周內(nèi)）的內(nèi)臟出血 既往使用SK或APSAC（尤其5天-2年內(nèi)使用）或既往過(guò)敏者 妊娠 活動(dòng)性消化性潰瘍 慢性嚴(yán)重高血壓病史TIMI血流血流 定義：定義：Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI血流分級(jí)（冠脈造影分級(jí)）血流分級(jí)（冠脈造影分級(jí)） 0級(jí)：無(wú)血流級(jí)

11、：無(wú)血流 1級(jí)：少許血流，不能充盈相應(yīng)血管級(jí)：少許血流，不能充盈相應(yīng)血管 2級(jí)：血流速度較正常慢，但能供應(yīng)相應(yīng)血管級(jí)：血流速度較正常慢，但能供應(yīng)相應(yīng)血管 3級(jí)：正常血流，血流在級(jí)：正常血流，血流在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)充盈血管個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)充盈血管TIMI血流分級(jí)血流分級(jí)-圖圖常用藥物常用藥物 t-PA(tissue plasminogen activator)：組織型：組織型纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活劑 體內(nèi)存在，如肺、子宮，無(wú)抗原性體內(nèi)存在，如肺、子宮，無(wú)抗原性 半衰期短，半衰期短，5-8分鐘分鐘 具有選擇性，與纖維蛋白結(jié)合，形成復(fù)合物，具有選擇性，與纖維蛋白結(jié)合，形成復(fù)合物，進(jìn)一步激活纖維蛋白原變

12、為纖維蛋白進(jìn)一步激活纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白 再通率高，再通率高，90分鐘冠脈再通率分鐘冠脈再通率80% (TIMI-2及及3級(jí)血流）級(jí)血流） 再閉塞率高（再閉塞率高（15%-20%） 需要同時(shí)靜脈注射肝素防止再閉塞需要同時(shí)靜脈注射肝素防止再閉塞 出血并發(fā)癥相對(duì)較多（老年者多見(jiàn)）出血并發(fā)癥相對(duì)較多（老年者多見(jiàn)）t-PA使用方法使用方法 90分鐘加速給藥方法分鐘加速給藥方法 （100mg方案）方案） 15mg小壺注射小壺注射 50mg（0.75mg/kg)靜脈靜脈注射注射30分鐘分鐘 35mg(75歲歲 體重體重2 (%)TNK-tPA(n=8,461) 4.721.895.8 2.6 1.7t-

13、PA(n=8,488) 6.023.094.5 3.2 2.2p-value0.00020.05530.0002Bleeding EventsASSENT-2GUSTO-I StudyRelationship of Long-Term Infarct Vessel Patency and Mortality at 3 YearsE.J. Topol, Textbook of Cardiovasc Med, Lippincott - Raven 1997201612840051015202530Months after infarctionTIMI 3TIMI 2TIMI 0,1Mortalit

14、y (%)Time Course of t-PA Plasma LevelsP. Tanswell et al., JACC 19 (1992) 107143210012348Time (h)Plasma level (g/ml)AMI的介入治療的介入治療 直接直接PTCA(primary angioplasty) 補(bǔ)救性補(bǔ)救性PTCA(rescue angioplasty) 延期延期PTCA(delay angioplasty)直接直接PTCA 適應(yīng)癥同溶栓治療適應(yīng)癥同溶栓治療,發(fā)病發(fā)病12小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 對(duì)于溶栓禁忌者對(duì)于溶栓禁忌者:老年人老年人,出血傾向出血傾向 冠脈再通率高冠脈再通率高:

15、90-95% 死亡率降低：約死亡率降低：約5% 術(shù)前及術(shù)中使用術(shù)前及術(shù)中使用GP IIb/IIIa 拮抗劑拮抗劑(Reopro)可以降低死亡率可以降低死亡率 直接支架植入與直接支架植入與Reopro合用是最佳治療手合用是最佳治療手段段直接介入擴(kuò)張時(shí)間與死亡率關(guān)系直接介入擴(kuò)張時(shí)間與死亡率關(guān)系直接介入治療的缺點(diǎn)直接介入治療的缺點(diǎn) 需訓(xùn)練有素、技術(shù)熟練的隊(duì)伍需訓(xùn)練有素、技術(shù)熟練的隊(duì)伍(skilled experienced team)，24小時(shí)能進(jìn)行手術(shù)小時(shí)能進(jìn)行手術(shù) 發(fā)病至血管再通的時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)病至血管再通的時(shí)間延長(zhǎng) 血管再通，但無(wú)正常血流，即無(wú)再流現(xiàn)象血管再通，但無(wú)正常血流，即無(wú)再流現(xiàn)象（non-

16、reflow):微循環(huán)障礙，血栓栓塞微循環(huán)障礙，血栓栓塞 再狹窄：再狹窄：10-20%STEAMI的治療的最佳選擇的治療的最佳選擇My dream for scenario number 1 will be a skilled experienced interventionalist, starting the procedure within 30 min of onset of my pain and facilitating reperfusion by aspirin, heparin and a GPIIb/IIIa inhibitor.急性心肌梗死的次要選擇是：如果病人遠(yuǎn)離急性心

17、肌梗死的次要選擇是：如果病人遠(yuǎn)離導(dǎo)管室，可能需要數(shù)小時(shí)方能行直接介入治導(dǎo)管室，可能需要數(shù)小時(shí)方能行直接介入治療，治療的目的同樣是達(dá)到完全快速的恢復(fù)療，治療的目的同樣是達(dá)到完全快速的恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流灌注，梗死相關(guān)血管的血流灌注，是第一是第一選擇，它可以減少梗塞引起的心肌損傷范圍選擇，它可以減少梗塞引起的心肌損傷范圍所以，所以，如果發(fā)病后臨近社區(qū)醫(yī)院，如果如果發(fā)病后臨近社區(qū)醫(yī)院，如果轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在1小時(shí)內(nèi)，應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到小時(shí)內(nèi)，應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件進(jìn)行介入治療的醫(yī)院進(jìn)行有條件進(jìn)行介入治療的醫(yī)院進(jìn)行支架植入，否則，進(jìn)行溶栓治療支架植入，否則，進(jìn)行溶栓治療及阿司匹林。及阿司匹林。AMI治療的新模式CC

18、U CPC 干預(yù)并發(fā)癥 及早開(kāi)通IRA預(yù)防 MI限制MI面積 CK/CK-MB TnT/I 肌紅蛋白 監(jiān)測(cè)心律失常 監(jiān)測(cè)心肌缺血 （單一導(dǎo)聯(lián)） （12導(dǎo)聯(lián)） 監(jiān)測(cè)除顫分離 監(jiān)測(cè)除顫一體 床旁/袖珍超聲 Q波MI ST段ACS 非ST段抬高的ACS 抗栓不溶栓溶栓藥物的致栓作用纖溶藥物激活血小板，激活凝血酶纖溶開(kāi)通紅血栓 血栓下游惡化白血栓 血栓上游非ST段抬高的ACS 抗栓治療 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb/a拮抗劑(埃替非班或阿昔單抗)介入 + (埃替非班或替羅非班) 不介 ？ 抗凝血酶 LMWH (LMWH優(yōu)于UFH) 非ST段抬高的ACS危險(xiǎn)分層 1、癥狀 2、胸痛發(fā)作時(shí)ECG 3、TnT非ST段抬高的ACS 干預(yù)對(duì)策PCI 高危病人 早期干預(yù) 低危病人 保守治療 2th 預(yù)防A: A: A Aspirinspirin A ACEICEIB: B: -blocker-blocker B Blood pressure cont