加速康復(fù)外科在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果

1、加速康復(fù)外科在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果加速康復(fù)外科在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果0.05，具有可比性。本討論經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。1.2方法患者入院時通過病史采集、體格檢查及電子腸鏡等明確診斷，有手術(shù)適應(yīng)證，并對重要臟器功能進行評估，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。全部患者均接受規(guī)范的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)2，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。在圍術(shù)期，加速康復(fù)組給予ERAS綜合治療方案，具體如下。術(shù)前健康宣教：告知患者及家屬手術(shù)必要性、圍術(shù)期處理措施及可能出現(xiàn)的狀況等。術(shù)前1d普食，口服瀉藥后改流食，口服腸內(nèi)養(yǎng)分混懸液TPF紐迪希亞制藥無錫有限公司，批號11041741761000ml，術(shù)前3h給予口服

2、10%葡萄糖注射液華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號202110113或5%葡萄糖氯化鈉注射液華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號202111053糖尿病400ml后禁水。在腸道預(yù)備方面，術(shù)前1d16時給予口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散IV舒泰神北京生物制藥股份有限公司，批號1509113000ml，術(shù)日晨0.9%氯化鈉注射液華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號2021112131000ml灌腸1次，術(shù)前不再予以抗生素預(yù)備。術(shù)前不常規(guī)放置胃腸減壓管，如術(shù)中胃脹氣明顯影響手術(shù)則放置胃管，麻醉清醒后拔除。在麻醉、術(shù)中液體、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面：患者接受全麻聯(lián)合硬膜外復(fù)合麻醉，術(shù)中留意補液量，盡量操縱在10001500ml，必

3、要時給予升壓藥物處理，腹腔沖洗液使用前加熱至4045。術(shù)后常規(guī)放置硬膜外鎮(zhèn)痛泵4872h，主要藥物為羅哌卡因海南斯達制藥有限公司，批號1507220。術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管，如放置則引流量低于200ml時拔除引流管。術(shù)后操縱補液量在每日1500ml以內(nèi)，術(shù)后23d進食后削減或停止補液。導(dǎo)尿管術(shù)前麻醉后放置，術(shù)后1d拔除。術(shù)后6h后鼓舞患者半坐位，并漸漸變坐位，床上活動，術(shù)后1d開始下床活動，活動量每日增加。在進食方面，術(shù)后6h如無不適可少量進水，后轉(zhuǎn)為口服TPF，每次20ml，并漸漸加量，術(shù)后34d口服量每日可達2000ml左右，漸漸添加半流食，并停止靜脈補液，7d后漸漸恢復(fù)飲食。對比組給予

4、常規(guī)圍術(shù)期治療方案，具體如下。常規(guī)術(shù)前宣教：告知患者及家屬手術(shù)必要性及可能出現(xiàn)的狀況等。術(shù)前3d進流食和口服甲磺酸左氧氟沙星片華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號130251+甲硝唑片亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，批號130402腸道預(yù)備，術(shù)前禁食12h，禁水4h。術(shù)前3d每日口服石蠟油導(dǎo)瀉，每晚800ml肥皂水灌腸，術(shù)前晚肥皂水術(shù)日晨0.9%氯化鈉注射液華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號202110113清潔灌腸。術(shù)前常規(guī)放置胃管，術(shù)后待肛門排氣后拔除。麻醉、術(shù)中液體、術(shù)后鎮(zhèn)痛等：患者接受全麻，術(shù)中依據(jù)需要補液，約3000ml，腹腔沖洗液不加熱。不常規(guī)用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后痛苦常規(guī)用鹽酸布桂嗪注射液天津金耀藥業(yè)有

5、限公司，批號1203181或鹽酸哌替啶注射液青島制藥廠有限公司，120606-1鎮(zhèn)痛。常規(guī)放置腹腔引流管，在術(shù)后第5天左右，引流量術(shù)前12h開始禁食水、術(shù)日晨放置胃管已成為胃腸道手術(shù)常規(guī)術(shù)前處理規(guī)范，目的是為了減輕胃脹，防止麻醉過程中惡心、嘔吐和誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎乃至窒息。而ERAS在術(shù)前腸道預(yù)備中，強調(diào)術(shù)前不禁食，術(shù)前2h給予適量碳水化合物飲品，給予簡潔腸道預(yù)備。其實在胃腸功能正常的狀況下，固體食物6h胃可排空，液體食物2h時可排空。大量臨床討論8-9說明，術(shù)前6h禁食、術(shù)前2h禁水并未增加誤吸的發(fā)生率，術(shù)前口服碳水化合物可減輕患者饑餓和焦慮狀態(tài)，增加術(shù)中肝糖原的儲備，并使細胞內(nèi)丙酮酸脫氫酶

6、的mRNA和蛋白水平表達下降。從而增加葡萄糖的利用，改善術(shù)后高血糖狀態(tài)，削減術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。降低腸道和身體應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中的血糖、血壓波動明顯縮小，有利于麻醉和術(shù)后恢復(fù)。本討論加速康復(fù)組患者術(shù)前1d普食，口服瀉藥后改流食，術(shù)前4h時給予口服10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液后禁水，術(shù)后麻醉清醒后拔除胃管，并未發(fā)生術(shù)中術(shù)后誤吸，反而減輕了患者的術(shù)前饑餓狀態(tài)和緊急感，減輕了胃管不適感，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，證明了術(shù)前不禁食的可行性。傳統(tǒng)治療強調(diào)術(shù)前3d進流食和口服腸道抗生素，口服石蠟油導(dǎo)瀉，每晚800ml肥皂水灌腸，術(shù)前晚晨清潔灌腸。這一系列的腸道預(yù)備對患者的精神和軀體是一種很大的

7、刺激，機械性灌腸的劇烈不適感及過早的操縱飲食不但增加了患者的心理負擔，而且還影響術(shù)前養(yǎng)分的攝入，造成術(shù)前相對養(yǎng)分不良。有討論說明10，術(shù)前養(yǎng)分不良將增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延緩胃腸道功能恢復(fù)，延長住院時間，不利于術(shù)后康復(fù)。同時，機械性灌腸會導(dǎo)致患者的應(yīng)激反應(yīng)與水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使患者處于脫水狀態(tài)，不利于術(shù)中血壓維持，增加麻醉風(fēng)險。機械性灌腸和術(shù)前3d口服抗生素腸道預(yù)備還轉(zhuǎn)變腸道內(nèi)環(huán)境，造成細菌異位和菌群失調(diào)，增加術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的風(fēng)險，還可能造成腫瘤細胞的種植轉(zhuǎn)移。因此，ERAS認為，結(jié)直腸手術(shù)無需嚴格的腸道預(yù)備。本討論應(yīng)用口服電解質(zhì)散，未給予抗生素，也未發(fā)生腹腔感染和吻合口瘺，提

8、示簡潔的腸道預(yù)備是可行的，不但減輕了患者的不適感，而且還有利于術(shù)前養(yǎng)分狀態(tài)的維持，減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)。傳統(tǒng)胃腸道術(shù)后處理認為等到肛門排氣后拔出胃管才同意進流食，術(shù)后腸功能未恢復(fù)而過早進食會加重腹脹，增加惡心、嘔吐的發(fā)生率，影響切口及吻合口愈合。而ERAS的觀點認為術(shù)后早期拔除胃腸減壓管，有助于削減因胃管刺激不敢咳嗽導(dǎo)致肺部感染率，有利于術(shù)后早期下床活動11；同時術(shù)后早期腸內(nèi)養(yǎng)分更符合人體生理功能需求，有利于消化液的分泌，愛護胃腸道黏膜屏障功能，增加腸道血流量，刺激腸道蠕動，減輕細菌或內(nèi)毒素移位引起的高代謝反應(yīng)，同時幸免了因為胃腸道內(nèi)無食物刺激導(dǎo)致膽囊收縮素分泌削減引起的膽汁淤積、肝損害及其他

9、各種并發(fā)癥12。腸黏膜細胞的生長、增殖與修復(fù)所需要的養(yǎng)分物質(zhì)直接來自于腸黏膜接觸的食糜，這是腸外養(yǎng)分所不具有的作用。同時腸黏膜耐受缺血能力極差，極易出現(xiàn)缺血-再灌注損傷。這就要求術(shù)后早期6h即可少量進食流食，其作用不在于為機體提供養(yǎng)分，而是少量的養(yǎng)分即能對腸黏膜起到滋養(yǎng)作用10。本討論也顯示，早期進食、早期活動并未增加切口感染、吻合口瘺等發(fā)生率，而腸道功能恢復(fù)時間卻明顯縮短，靜脈補液時間也隨之縮短，是安全可行的。早期腸內(nèi)養(yǎng)分可促進腸功能恢復(fù)，改善術(shù)后養(yǎng)分狀態(tài)，增添患者體質(zhì)，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；幸免了腸外養(yǎng)分的苦痛，削減了靜脈炎、中心靜脈插管導(dǎo)致的血液感染等，同時為患者節(jié)約了醫(yī)療費用。

10、術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的一部分，占有重要地位。持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效地抑制和阻斷不良應(yīng)激信號的向心傳導(dǎo)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，緩解痛苦，改善愈后，縮短住院時間。越來越多的學(xué)者們認為痛苦操縱需要多種藥物聯(lián)合多種技術(shù)進行，而且還要注重預(yù)防鎮(zhèn)痛的效果13-14。至于鎮(zhèn)痛方式的選擇，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是腹盆部大手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的“基石與“金標準，是胃腸道手術(shù)首選的術(shù)后基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案15。硬膜外鎮(zhèn)痛可部分阻斷胸段交感神經(jīng)及感受損害的傳入神經(jīng)纖維，促使迷走神經(jīng)張力相對提高，從而加速胃腸蠕動的恢復(fù)，擴張胃腸道血管，改善胃腸道供血，直接興奮腸道平滑肌，促進腸蠕動。同時有效地硬膜外鎮(zhèn)痛還可減輕患者術(shù)后的恐懼心理，使患者早期下床活動，有助于削減肺部并發(fā)癥、增加肌肉強度及組織氧供，促進胃腸功能恢復(fù)和機體合成代謝，有利于快速恢復(fù)及養(yǎng)分準時補充，還有效地削減深靜脈血栓形成、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本討論中加速康復(fù)組接受硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛4872h，鎮(zhèn)痛效果良好，明顯減輕了患者的術(shù)后痛苦和刺激，利于早期活動，利于術(shù)后的快速康復(fù)。綜上所述，ERAS是通過圍術(shù)期的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的處理措施來減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、促進術(shù)后康復(fù)，表