廣東慈善總會愛心點對點先天性心臟病救助項目

1、大愛救心一愛佑童心項目資助申請書廣東省慈善總會、愛佑慈善基金會“愛佑童心”項目組：我是（患兒姓名）的監(jiān)護人。該兒童患有先天性心血管病，因家庭經(jīng)濟收入較低，無力承擔(dān)全部手術(shù)費用，現(xiàn)向廣東省慈善總會和愛佑慈善基金會“愛佑童心”項目組申請資助，以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。作為監(jiān)護人，我們充分了解先天性心血管病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風(fēng)險，并已做好認定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險和后果的準(zhǔn)備。我們承諾按照項目組的有關(guān)要求接受術(shù)前檢查、到定點醫(yī)院手術(shù)治療。我們知道，廣東省慈善總會和愛佑慈善基金會只在手術(shù)費用上給予我們資助，不承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點醫(yī)院和患者

2、家屬雙方自行解決。同時，我們同意為幫助宣傳該項目，廣東省慈善總會和愛佑慈善基金會可以在報刊、雜志、書籍、電影和電視等各類媒體上無償使用我的家庭和子女的照片，我將不對此提出異議并將積極配合項目的宣傳活動。此外，我們同意將患兒病歷等相關(guān)文件提供給愛佑慈善基金會，以供其詳細了解患兒的病情、手術(shù)及康復(fù)狀況。請注意：我承諾我所填寫的資料屬實。如存在虛假情況，愛佑慈善基金會有權(quán)全額追回所有資助資金。監(jiān)護人：（簽字）2O年月日本申報書由患兒的監(jiān)護人書寫，需詳細提供家庭的經(jīng)濟收入的來源和費用支出情況，并詳細描述家庭具體貧困程度，造成貧困的原因。必須本人在本頁簽名，不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬

3、按手印。省慈善總會資助范圍是0-18歲患者，愛佑慈善基金會資助范圍1-14歲患者。本申報書的遞交并不代表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到項目救助。提前將申請表交到省慈善總會和醫(yī)院的患兒，入院時請與醫(yī)院項目負責(zé)人聯(lián)系，告知患兒已入院，否則無法予以資助。該項目中請不收取任何費用。如審核通過，救助款將直接撥付到醫(yī)院.表二大愛救心愛佑童心項目申請資助審核評估表（一式三份）基礎(chǔ)資料（手寫）編號:患者姓名性別民族患兒照片粘貼處或提供一張患兒近期生活照出生年月日家庭住宅電話移動電話（必填兩個當(dāng)?shù)仉娫挘└赣H母米爺爺或奶奶其他親戚所在省所在巾所屬縣詳細地址是否參加新農(nóng)合是（）否（）監(jiān)護人姓名與患者關(guān)系戶籍口城鎮(zhèn)戶口口農(nóng)村戶口監(jiān)護人

4、身份證號碼是否低保低保證號家庭成員（請?zhí)峁┟總€成員的戶口本復(fù)印件）姓名與患兒關(guān)系年齡文化程度職業(yè)家庭年總收入當(dāng)?shù)厝司晔杖氩∏樵\斷室間隔缺損（）房間隔缺損（）動脈導(dǎo)管未閉（）肺動脈狹窄（）主動脈狹窄（）法絡(luò)氏四聯(lián)癥（）復(fù)雜型先天性心臟?。ǎ┢渌鲉挝粚徍思币姂艨谒诘鼐游瘯⑧l(xiāng)鎮(zhèn)或街道審核意見（公章）年月日縣（區(qū)）民政局（慈善會）審核意見（公章）年月日市民政局（慈者會）審核意見（公章）年月日廣東省慈善總會（愛佑）審核意見（公章）年月日本人保證上述資料正確無誤并愿意承擔(dān)因慮報引起的法律責(zé)任。申請人簽字：表二家庭情況簡介家庭情況簡介部分由患兒的監(jiān)護人書寫，需詳細提供家庭的經(jīng)濟收入來源和費用支出情況

5、，并簽字。不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。此部分內(nèi)容填寫的完整程度，將直接影響審核結(jié)果。基本情況家庭住房情況后房產(chǎn)土坯房口磚瓦房口其它千方米間購/建房時間:年口租房回積：乎方米月租金：元主要農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工具拖拉機口水稻收割機口插秧機口其它主要交通工具家庭經(jīng)濟收入來源：（按實際情況選擇填寫）固定職業(yè)收入：姓名+工作單位+職務(wù)+月收入農(nóng)業(yè)收入：耕種（單位：畝）+農(nóng)作物名稱+每畝年收入畜牧業(yè)收入：家畜品種+數(shù)量+年收入打零工收入：姓名+工種十年工作時長（單位：月）十年收入家庭支出情況介紹：（按實際情況選擇填寫）家庭成員重大疾病情況介紹（僅介紹需供養(yǎng)的親屬，列明病種及花費）家庭重大變故情況介紹（時間、事件、花費金額）造成家庭經(jīng)濟困難的其它原因:本人保證以上資料正確無誤并愿意承擔(dān)因虛報引起的法律責(zé)任。代筆人：患兒家屬姓名（需握手?。鹤ⅲ恨r(nóng)村患兒，一名證明人必須為村干部，如村主任、村婦聯(lián)干部等；城鎮(zhèn)患兒，一名證明人必須為居委會工作人員；父母外出務(wù)工，一名證明人必須為常聯(lián)系的工友。證明人簽名：身份證：電話：地址：證明人簽名：身份證：電話：地址：證明人簽名：身份證：電話：地址：村委會電話：工作單位人事部門電話：若提供貧困證明，貧困證明中需有開具此證明的辦公電話。備注：省慈善總會救助范圍是0-18歲患者，不限病種救助；愛佑慈善基金會救助范圍是0-14歲患者，限定動脈導(dǎo)