平衡功能的評(píng)定

1、平衡功能的評(píng)定一.概述（1） 基本概念1. 平衡平衡(balance)l指在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢(shì)的能力。一個(gè)人的平衡功能正常時(shí)，能夠：保持體位；在隨意運(yùn)動(dòng)中調(diào)整姿勢(shì)；安全有效地對(duì)外來(lái)干擾作出反應(yīng)。為了保持平衡，人體重心(body'scenterofgravity,COG)必須垂直地落在支持面上方或范圍內(nèi)。換言之，平衡就是維持COG于支持面上方的能力。2. 支持面支持面(supportsurface)旨人在各種體位下(站立、坐、臥，行走)所依靠的表面，即接觸面。站立時(shí)的支持面為包括兩足底在內(nèi)的兩足問(wèn)的表面。支持面的面積大小和質(zhì)地均影響身體平衡。當(dāng)支持面不穩(wěn)定或面積小于足底面

2、積、質(zhì)地柔軟或表面不規(guī)整等等情況使得雙足與地面接觸面積減少時(shí)，身體的穩(wěn)定性下降。3. 穩(wěn)定極限穩(wěn)定極限(limitofstability)指正常人站立時(shí)身體傾斜的最大角度，是判斷平衡功能的重要指標(biāo)之一。在這個(gè)極限范圍內(nèi)，平衡不被破壞，COG能夠安全地移動(dòng)而無(wú)需借助挪動(dòng)腳步或外部支持來(lái)防止躍倒。LOS的大小取決于支持面的大小和性質(zhì)。正常人雙足自然分開(kāi)站在乎整而堅(jiān)實(shí)的地面上時(shí)，LOS的周長(zhǎng)圍成一個(gè)橢圖形。前后方向的最大擺動(dòng)角度約為12.50度，左右方向?yàn)?6度。當(dāng)重心偏離并超出支持面范圍以外，超出穩(wěn)定的極限時(shí)，平衡便被破壞以致跌倒。（2） 平衡功能的分類1 .靜態(tài)平衡（staticbalance）

3、是指身體不動(dòng)時(shí).維持身體于某種姿勢(shì)的能力，如坐、站立、單腿站立、倒立、站在平衡木上維持不動(dòng)。2 .動(dòng)態(tài)平（dynamicbalance）是指運(yùn)動(dòng)過(guò)程中調(diào)整和控制身體姿勢(shì)穩(wěn)定性的能力。動(dòng)態(tài)平衡從另外一個(gè)角度反映了人體隨意運(yùn)動(dòng)控制的水平。坐或站著進(jìn)行各種作業(yè)活動(dòng).站起和坐下、行走等動(dòng)作都需要具備動(dòng)態(tài)平衡能力。3 .反應(yīng)Tt平衡reactivebalance）當(dāng)身體受到外力干擾而使平衡受到威脅時(shí)，人體作出保護(hù)性調(diào)整反應(yīng)以維持或建立新的平衡，如保護(hù)性伸展反應(yīng)、邁步反應(yīng)等。（三）平衡的生理學(xué)機(jī)制1 .軀體感覺(jué)系統(tǒng)2 .視覺(jué)系統(tǒng)3 .前庭系統(tǒng)4 .骨骼肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式5 .姿勢(shì)控制中的預(yù)備性動(dòng)作6 .中樞神

4、經(jīng)系統(tǒng)中的整合作用（四）評(píng)定目的1 .確定是否存在影響行走或其他功能性活動(dòng)的平衡障礙。2 .確定障礙的水平或程度。3 .尋找和確定平衡障礙的發(fā)生原因。4 .指導(dǎo)制定康復(fù)治療計(jì)劃。5 .監(jiān)測(cè)平衡功能障礙的治療(手術(shù)、藥物)和康復(fù)訓(xùn)練的療效6 .跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。老年人的平衡功能由于生理功能的退行性變化而下降，容易出現(xiàn)跌倒的情況。通過(guò)對(duì)老年人進(jìn)行平衡功能的跟蹤監(jiān)測(cè)，有助于及早發(fā)現(xiàn)障礙、對(duì)可能發(fā)生的危險(xiǎn)情況進(jìn)行預(yù)測(cè)并及時(shí)采取有效的預(yù)防措施。運(yùn)動(dòng)員、飛行員及宇航員是對(duì)身體的平衡功能有著特殊要求的職業(yè)，平衡功能評(píng)定也是特殊職業(yè)選拔的重要步驟。(五)適應(yīng)證與禁忌證1. 適應(yīng)證(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：腦外傷、

5、腦血管意外、帕金森病、多發(fā)性硬化、小腦疾思、腦月中瘤、腦癱、脊髓損傷，椎一基底動(dòng)脈供血不足引起的眩暈等。(2)前庭功能損害。(3)肌肉骨傷系統(tǒng)疾病或損傷：下肢骨折及骨關(guān)節(jié)疾息、骨質(zhì)疏松癥、截膠、關(guān)節(jié)置換、影響姿勢(shì)與姿勢(shì)控制的頸椎與腰椎損傷以及各種運(yùn)動(dòng)性損傷、肌肉疾患及外周神經(jīng)損傷等。2. 禁忌證(1)嚴(yán)重的心肺疾患。(2)下肢骨折未愈合。評(píng)定方法（一）定性評(píng)定1 .平衡反應(yīng)平衡反應(yīng)是人體維持特定的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的基本條件，是人體為恢復(fù)被破壞的平衡作出的保護(hù)性反應(yīng)。檢查可以在不同的體位.如臥位、跪位、坐位或站立位進(jìn)行。檢查者破壞患者原有姿勢(shì)的穩(wěn)定性，然后觀察患者的反應(yīng)。陽(yáng)性反應(yīng)為正常。檢查既可以在一

6、個(gè)靜止、穩(wěn)定的表面上進(jìn)行，亦可以在一個(gè)活動(dòng)的表面（如大治療球或平衡板）上進(jìn)行。平衡板底面為弧形，檢查者控制平衡板傾斜的角度。正常人對(duì)于破壞平衡的典型反應(yīng)為調(diào)整姿勢(shì)，使頭部向上直立和保持水平視線以恢復(fù)正位姿勢(shì)、獲得新的平衡。如果破壞過(guò)大.則會(huì)引起保護(hù)性跨步或上肢伸展反應(yīng)。平衡反應(yīng)檢查包括如下內(nèi)容：（1） .臥位傾斜反應(yīng)俯臥位傾斜反應(yīng)檢查體位患者于平衡板上呈俯臥位，上、下肢伸展。檢查方法平衡板向一側(cè)傾斜。陽(yáng)性反應(yīng)頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整，平衡板翹起的一側(cè)上下肢外展、伸展，平衡板向下傾斜的一側(cè)可見(jiàn)保護(hù)反應(yīng)。陰性反應(yīng)頭部和軀干無(wú)調(diào)整未出現(xiàn)平衡反應(yīng)和保護(hù)反應(yīng)（身體的某個(gè)局部可見(jiàn)陽(yáng)性反應(yīng)）。仰臥位傾斜反應(yīng)檢查體

7、位患者于平衡板上呈仰臥位，上下肢伸展。檢查方法平衡板向一例傾斜陽(yáng)性反應(yīng)頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整，即平衡板抬高的一側(cè)上下肢外展、伸展（平衡反應(yīng)）。平衡板下降的一側(cè)可見(jiàn)保護(hù)反應(yīng)。陰性反應(yīng)頭部和軀干無(wú)調(diào)整，無(wú)平衡反應(yīng)及保護(hù)反應(yīng)出現(xiàn)（身體某個(gè)局部可能出現(xiàn)反應(yīng)，但其他部分無(wú)反應(yīng)）。（2） .膝手位反應(yīng)檢查體位患者雙手雙膝支撐身體。檢查方法檢查者推動(dòng)患者軀干，使其向一側(cè)傾斜。陽(yáng)性反應(yīng)頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整，受力的一側(cè)上下肢外展、伸展（平衡反應(yīng)）,另一側(cè)可見(jiàn)保護(hù)反應(yīng)。陰性反應(yīng)頭部和軀干無(wú)調(diào)整，未見(jiàn)平衡反應(yīng)和保護(hù)反應(yīng)（僅身體局部出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)）。（3） .坐位平衡反應(yīng)檢查體位患者坐在椅子上。檢查方法檢查者將患者上肢向一側(cè)

8、牽拉。陽(yáng)性反應(yīng)頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整，被牽拉一例出現(xiàn)保護(hù)反應(yīng)，另一例上下肢伸展、外展（平衡反應(yīng)）。陰性反應(yīng)頭部和軀干無(wú)調(diào)整，未出現(xiàn)平衡反應(yīng)和保護(hù)反應(yīng)（或僅身體的某一部分出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)）。（4） .跪位平衡反應(yīng)檢查體位患者取跪位。檢查方法牽拉患者的一側(cè)上肢，使之傾斜。陽(yáng)性反應(yīng)頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整，拉牽拉的一側(cè)可見(jiàn)保護(hù)反應(yīng)。對(duì)側(cè)上下肢外展、伸展，出現(xiàn)平衡反應(yīng)。陰性反應(yīng)頭部和軀干未出現(xiàn)調(diào)整，未見(jiàn)平衡反應(yīng)和保護(hù)反應(yīng)（身體某局部可能出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)）。（5） .邁步反應(yīng)檢查體位患者取立位，檢查者握住患者的上肢。檢查方法向左側(cè)、右側(cè)、前方及后方推動(dòng)患者。陽(yáng)性反應(yīng)為了維持平衡，腳向側(cè)方或前方、后方踏出一步，頭部和軀干出

9、現(xiàn)調(diào)整陰性反應(yīng)頭部和軀干不出現(xiàn)調(diào)整，不能為了掌握平衡而踏出一步。2 .運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查(1) .關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肌力檢查對(duì)于平衡障礙的患者要首先進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力的評(píng)定以分別判斷它們是否對(duì)姿勢(shì)控制有影響。肌力檢查應(yīng)當(dāng)在功能狀態(tài)下進(jìn)行，如臀中肌最好在單腿站立同時(shí)提高對(duì)側(cè)骨盆的姿勢(shì)下檢查；股四頭肌則在半蹲姿勢(shì)或其他有關(guān)功能活動(dòng)時(shí)檢查。(2) .誘發(fā)下肢關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作檢查正常人在身體重心受到前、后方向的干擾時(shí)會(huì)采用踝關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作、牌關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作以及跨步協(xié)同動(dòng)作來(lái)抗干擾并維持平衡。重心干擾誘發(fā)出何種姿勢(shì)協(xié)同模式取決于站立支持面的種類和干擾強(qiáng)度。如果站立支持面堅(jiān)硬、支持面寬度足以支持對(duì)抗踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(前后方向轉(zhuǎn)動(dòng)

10、)，一個(gè)小的干擾不會(huì)使重心偏移太遠(yuǎn)且可以通過(guò)踝關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作加以糾正。較大、較快速的干擾常常誘發(fā)出牌關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作。此外，如果支持面不能有效地對(duì)抗移動(dòng)重心的踝關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動(dòng)力，牌關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作就成為抗干擾的動(dòng)作模式而出現(xiàn)。最大和最快速的干擾將引發(fā)出跨步協(xié)同動(dòng)作。檢查應(yīng)按踝關(guān)節(jié)模式、牌關(guān)節(jié)模式及跨步模式的順序依次進(jìn)行。因此，檢查中施加干擾的速度和強(qiáng)度以及支持面的變化應(yīng)循序漸進(jìn)。檢查踝關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作時(shí)站立支持面要平、硬且寬；檢查牌關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作時(shí)，被檢查者可站在窄于足底長(zhǎng)度的橫木上，或采取不會(huì)引起踝關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作的其他體位如足跟接足尖(雙腳一前一后)站立位。在于擾的同時(shí)，檢查相應(yīng)動(dòng)作肌群的收縮情況及動(dòng)作反應(yīng)，如

11、檢查有無(wú)跟關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作，干擾使身體向前傾斜時(shí)觸摸腓腸肌、胭純肌以及脊柱旁肌群：干擾使身體向后傾斜時(shí)觸脛前、股四頭肌和腹肌。檢查干擾中是否出現(xiàn)牌關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作，干擾使身體向前擺動(dòng)時(shí)檢查有無(wú)腹肌和股四頭肌收縮；干擾使身體向后擺動(dòng)時(shí)檢查有無(wú)脊柱旁肌群和胭繩肌收縮。在檢查中需要搞清楚協(xié)同動(dòng)作模式是否有以下情況：存在并且正常；存在但受限；存在但不能在特定的狀況中出現(xiàn)；異常；消失。如果有異?；蛳У惹闆r，檢查者需要進(jìn)一步分析：哪些姿勢(shì)協(xié)同動(dòng)作不能誘發(fā)出來(lái)；協(xié)同動(dòng)作本身有無(wú)異常，如肌肉的收縮時(shí)間、收縮順序或應(yīng)答是否發(fā)生錯(cuò)誤等。為了更加深入、準(zhǔn)確地了解參與姿勢(shì)協(xié)同動(dòng)作模式的肌群活動(dòng)情況，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行肌電圖分析

12、。(3) .結(jié)果分析關(guān)節(jié)肌肉功能異?？蓪?dǎo)致平衡障礙。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限及其周圍肌肉肌力下降將影響踝關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作的有效利用；牌關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限及其周圍肌肉肌力下降將影響牌關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作的利用，使動(dòng)作反應(yīng)受限或減弱；原發(fā)性前庭功能障礙患者常伴有頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。協(xié)同動(dòng)作反應(yīng)延遲或在不該出現(xiàn)的時(shí)間和部位出現(xiàn)，提示肌群的應(yīng)答錯(cuò)誤、各種感覺(jué)信息判斷不準(zhǔn)確或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合錯(cuò)誤。為了區(qū)分平衡功能障礙是由于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變所致，異常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致，還是兩者兼有，臨床中有必要對(duì)平衡障礙的發(fā)生原因做進(jìn)一步調(diào)查和分析即進(jìn)行平衡的感覺(jué)整合檢查，以明確障礙原因。3 .平衡的感覺(jué)整合檢查(1) .感覺(jué)檢查在進(jìn)行感覺(jué)整合檢查前，應(yīng)

13、首先檢查本體感覺(jué)和皮膚觸、壓覺(jué)。足底和踝關(guān)節(jié)為重點(diǎn)檢查部位。(2) .感覺(jué)整合檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)選擇與綜合正確的感覺(jué)信息的過(guò)程為感覺(jué)整合(sensoryorganization)感覺(jué)整合檢查(sensoryorganization,SOT將被檢查者置于6種感覺(jué)控制條件下進(jìn)行測(cè)試（表lo1）。被檢查者除站在正常的支持面上,還要站在硬海綿上來(lái)干擾軀體感覺(jué)系統(tǒng)傳遞來(lái)自踝關(guān)節(jié)和皮膚的、有關(guān)人體垂直位的正確信息；通過(guò)睜眼、閉眼及戴上頭罩（一個(gè)大的球形罩將頭面部包括在其中，頭罩隨頭部的運(yùn)動(dòng)而動(dòng)，頭罩的內(nèi)面有經(jīng)緯線用于視刺激和視固定跟蹤）的方法分別輸入正確的視覺(jué)信息、阻斷視覺(jué)信息輸入及輸入錯(cuò)誤的視覺(jué)信息。除檢

14、查1的支持面和視覺(jué)輸入條件均正常，其余5個(gè)檢查的感覺(jué)輸入條件都有不同的變化并且感覺(jué)沖突水平逐漸增加，檢查6難度最大。通過(guò)改變站立支持面和視覺(jué)輸入條件，有系統(tǒng)、有步驟地控制軀體感覺(jué)和視覺(jué)信息的輸入，可以分別對(duì)軀體感覺(jué)、視覺(jué)和前庭等感覺(jué)成分在維持平衡功能上的作用進(jìn)行單因素分析，亦檢測(cè)被試者抑制不準(zhǔn)確感覺(jué)信息的能力。平衡的感覺(jué)整合也可以用高科技的平衡功能檢測(cè)設(shè)備進(jìn)行檢查。檢查步驟、檢查方法與原理見(jiàn)表10-1,并參見(jiàn)圖10-3（a-f）（3） .結(jié)果分析因感覺(jué)損傷而致的平衡功能障礙可根據(jù)感覺(jué)整合檢查鑒別感覺(jué)損傷的種類。感覺(jué)整合檢查通過(guò)改變軀體感覺(jué)和視覺(jué)輸入的準(zhǔn)確性，能夠系統(tǒng)地逐一篩查軀體感覺(jué)、視覺(jué)以及

15、前庭對(duì)于平衡功能的影響。當(dāng)雙眼因被遮蔽面不能感受視覺(jué)信息時(shí)，只有依賴軀體感覺(jué)信息控制平衡。此時(shí)若軀體感覺(jué)功能障礙，則重心擺動(dòng)異常增大。在檢查4中，正常情況下起主要作用的軀體感覺(jué)因支持面不穩(wěn)定而受到干擾，使重心擺動(dòng)隨之增加，但由于此時(shí)視覺(jué)輸入正常，重心擺動(dòng)增加的幅度并不大；如果擺動(dòng)幅度異常增加，提示患者關(guān)于平衡的視覺(jué)輸入出現(xiàn)了障石在檢查6中，由于視覺(jué)和軀體感覺(jué)同時(shí)被干擾并發(fā)生沖突，故只能依賴前庭解決沖突并控制平衡。正常人此時(shí)重心擺動(dòng)雖有所增加，但仍可以保持平衡；如擺動(dòng)幅度超出正常范圍，則提示前庭功能障礙。（二）半定量評(píng)定為量表評(píng)定。主要有Berg平衡量表。(三)定量評(píng)定定量評(píng)定是采用專用評(píng)定設(shè)備

16、對(duì)有關(guān)平衡功能的各種參數(shù)進(jìn)行量化。其目的在于準(zhǔn)確了解和分析平衡障礙的程度以及進(jìn)行康復(fù)治療前后對(duì)比，觀察療效。1 .儀器及其工作原理在19世紀(jì)中葉Romberg首先提出了行為試驗(yàn)方法來(lái)評(píng)定平衡功能障礙,即觀察和比較患者在睜眼和閉眼的情況下站立時(shí)身體自發(fā)擺動(dòng)的情況，這是一種定性檢查法。70年代以來(lái)，隨力臺(tái)技術(shù)的發(fā)展，人仍將力臺(tái)技術(shù)與Romberg的平衡行為試驗(yàn)方法相結(jié)合.通過(guò)連續(xù)測(cè)定和記錄身體作用于力臺(tái)表面的垂直力位置來(lái)確定身體擺動(dòng)的軌跡，初步實(shí)現(xiàn)了身體自發(fā)擺動(dòng)狀況的定量分析。但是，由于垂直力測(cè)量?jī)H僅記錄了力的運(yùn)動(dòng)軌跡與范圍，而無(wú)法測(cè)定身高、體重等因素對(duì)身體平衡的影響，致使這種技術(shù)的應(yīng)用受到了限制

17、。90年代初，隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，一種人體動(dòng)態(tài)計(jì)算機(jī)模型得到應(yīng)用。這種人體動(dòng)態(tài)計(jì)算機(jī)模型可以根據(jù)已知的身高和體重，由垂直力運(yùn)動(dòng)的測(cè)定計(jì)算出人體重心(centerofgrav計(jì)y,COG)的擺動(dòng)角度.從而準(zhǔn)確地反映平衡功能狀況*平衡功能檢測(cè)所采用的力臺(tái)技術(shù)是通過(guò)連續(xù)測(cè)定和記錄身體作用于力臺(tái)表面的垂直力位置來(lái)確定身體擺動(dòng)的軌跡，使身體自發(fā)擺動(dòng)狀況得以進(jìn)行定量分析。當(dāng)被檢查者雙腳按照規(guī)定的位置站在力臺(tái)上時(shí)，力臺(tái)通過(guò)壓電或晶體傳感器將來(lái)自身體的壓力信號(hào)即人體重心移動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)換成電信氣信號(hào)經(jīng)微機(jī)處理獲得與重心擺動(dòng)有關(guān)的多項(xiàng)指標(biāo)。2 .靜態(tài)平衡功能重心移動(dòng)或擺動(dòng)測(cè)定是目前評(píng)定人體在靜立狀態(tài)下姿勢(shì)的穩(wěn)定

18、性即靜態(tài)平衡功能的主要方法。它可以客觀、定量地記錄身體重心擺動(dòng)的程度和性質(zhì)，提供準(zhǔn)確的平衡功能評(píng)定（1）評(píng)定內(nèi)容靜態(tài)平衡功能評(píng)定的方法包括雙腿站立（雙足分開(kāi)、雙足并攏）、單腿站立、足尖對(duì)足跟站立（雙腳一前一后卜睜眼及閉眼站立。通過(guò)下肢各種站立方式，檢查站立支持面大小和形狀的變化對(duì)平衡的影響。閉眼檢查的目的是為了減少或驅(qū)除視覺(jué)系統(tǒng)對(duì)平衡的影響，從而使被試者更多地依靠本體感覺(jué)和前庭覺(jué)。在去除視覺(jué)因素的情況下，檢查本體感覺(jué)系統(tǒng)，前庭覺(jué)系統(tǒng)的功能狀況。靜態(tài)平衡功能評(píng)定也可以在坐位進(jìn)行。（2）記錄參數(shù)及動(dòng)態(tài)分析靜態(tài)平衡功能評(píng)定參數(shù)包括重心移動(dòng)（擺動(dòng)）類型，重心移動(dòng)路線或軌跡以及長(zhǎng)度，重心擺動(dòng)的范圍，根據(jù)偏移距離顯示重心的位置等以及衍生參數(shù)如Romberg率，平衡指數(shù)等。這些參數(shù)可以客觀地反映被試者的平衡功能狀況。3 .動(dòng)態(tài)平衡功能人體在保持靜態(tài)平衡的基礎(chǔ)上具有在動(dòng)態(tài)條件下仍能夠維持平衡和姿勢(shì)穩(wěn)定性的能力，才可能參與實(shí)際生活中的各種活動(dòng)。動(dòng)態(tài)平衡功能所反映的是人體的隨意運(yùn)動(dòng)控制能力。（1） 評(píng)定內(nèi)容動(dòng)態(tài)平衡功能的評(píng)定包括身體向各方向主動(dòng)轉(zhuǎn)移的能力和在支持面不穩(wěn)定時(shí)身體通過(guò)調(diào)節(jié)重新獲得平衡控制的能力的檢查。（2） 記錄參數(shù)及結(jié)果分析穩(wěn)定極限身體的主動(dòng)轉(zhuǎn)移能力通過(guò)測(cè)定穩(wěn)定極限獲得?？稍谡玖ξ缓妥贿M(jìn)行，要求被檢查有控制地將身體盡可能