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1、湘雅三醫(yī)院公派出國(境)學(xué)習(xí)項目申請表申報項目名稱:A基本信息姓名性別年齡所在科室職稱/職務(wù)最高學(xué)歷本人移動電話家庭電話電子郵箱國內(nèi)聯(lián)系人聯(lián)系人電話B申請留學(xué)情況擬進(jìn)修單位擬進(jìn)修日期進(jìn)修期限進(jìn)修學(xué)科專業(yè)具體研究方向出國留學(xué)經(jīng)歷起止時間C外語水平外語語種是否達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)方式D申請人工作情況(簡述本人醫(yī)療、科研、教學(xué)工作情況,主持或參與的項目、課題,發(fā)表的主要論文、專著,所獲獎勵等。限150字以內(nèi))E擬進(jìn)修院校、學(xué)科專業(yè)及國外導(dǎo)師情況F研修計劃1、申請進(jìn)修理由;2、擬進(jìn)修具體項目;3、擬留學(xué)單位的研究水平、國際影響力及研究條件;4、出國留學(xué)預(yù)期目標(biāo)、研修計劃及時間安排;5回國后項目開展計劃申請人保證上
2、述各項中所提供的情況真實無誤。如被錄取,本人保證遵守“臨床導(dǎo)向”出國研修項目相關(guān)規(guī)定。申請人簽字:日 期:科室推薦意見表科室名稱:聯(lián) 系 人:電話:電子信箱:1.申請表內(nèi)容是否屬實: 是 否 如有不屬實之處, 請予說明:2.推薦科室需承擔(dān)以下責(zé)任及義務(wù):根據(jù)新湘雅人才工程跨界提升計劃醫(yī)院公派出國(境)學(xué)習(xí)項目實施方案相關(guān)規(guī)定,對申請人的資格及綜合素質(zhì)、工作業(yè)績、發(fā)展?jié)摿?、出國留學(xué)的必要性、臨床新技術(shù)開展的可行性等方面進(jìn)行綜合審核(評審)后進(jìn)行推薦;對其出國研修工作提出明確目標(biāo)要求;留學(xué)人員學(xué)成歸國后,盡力支持其開展所學(xué)臨床新技術(shù)。3、如無異議,請?zhí)顚懣剖彝扑]意見,包括被推薦人綜合素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平、發(fā)展?jié)摿Α⒔】禒顩r、外語水平、出國研修項目的必要性和回國后開展的可行性;對申請人出國研修目標(biāo)要求;回國后科室對被推薦人開展所學(xué)項目的支持計劃(請控制在500字以內(nèi))。3.所在科室對被推薦人出國留學(xué)申請的具體意見是: 優(yōu)先推薦 一般推薦 暫不推薦科室負(fù)責(zé)人簽名(蓋章): 年 月 日擬進(jìn)修院校正式邀請函 請將擬進(jìn)修院
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