事故調查及根源分析技術(134頁,根據(jù)徐偉東著《事故調查及根源分析技術》(第二版)制作PPT)

1、事故調查與根源分析事故調查與根源分析分享人：肖軍詩部 門：鉆完井中心Version Slide 25/1/2022課程目錄Version Slide 35/1/2022事故引發(fā)機制如何開展調查如何進行根源分析事故報告與跟蹤整改第一篇 事故引發(fā)機制（事故調查基礎）Version Slide 45/1/20221.從何著手Version Slide 55/1/2022n1）事故發(fā)生后的第一時間：首先是提供應急響應、保護生命安全、弄清到底發(fā)生什么事情，以便采取有效措施防止事故損失擴大。n2）事故調查與分析 誤區(qū)1： 找責任人。事故的發(fā)生往往不僅僅是某個人的過失； 誤區(qū)2： 拍腦袋。事故調查需要進行系

2、統(tǒng)的分析，不是猜謎語； 誤區(qū)3： 僅調查大事故。對小事故的調查與糾正可以預防大事故。 Version Slide 65/1/2022對你來說，什么是事故，什么是事件？對你來說，什么是事故，什么是事件？n讓我們頭腦風暴一下讓我們頭腦風暴一下n學者、專家、標準等有不盡相同的描述學者、專家、標準等有不盡相同的描述n把你的答案寫在告示貼上把你的答案寫在告示貼上1.1術語和定義Version Slide 75/1/2022n1）事故（Accident/Incident） 事故是導致人身意外傷害、死亡或財產(chǎn)損失的一系列事件。(美國國家安全委員會，National Safety Council 2001,

3、viii) 這里將“accident”和“incident”統(tǒng)稱為“事故”。n2）險情（Near Miss） 險情，也叫“未遂事故”，是指存在潛在可能導致人員傷害、死亡或財產(chǎn)損失的系列事件。1.1術語和定義1.1術語和定義（續(xù)1）Version Slide 95/1/2022n3）事故調查（Incident Investigation） 事故調查是試圖找出導致或可能導致人員傷害、死亡或財產(chǎn)損失所發(fā)生的系列時間事件鏈的系統(tǒng)過程，以便進一步分析事故原因，并且制定整改方案。 “事故調查與根源分析”6個基本步驟： 第1步：收集證據(jù) 第2步：找出關鍵起因 第3步：根源分析 第4步：確定整改建議 第5步：

4、完成事故調查與根源分析報告 第6步：跟蹤整改進展1.1術語和定義（續(xù)2）Version Slide 105/1/2022n4）證據(jù)（Evidence） 證據(jù)是可以用來揭示事故真相的任何東西。通常將證據(jù)分為4類（簡稱“4P”證據(jù)）： 物證（Physical Evidence） 人證（People Evdence） 文件（Paper Evdence） 照片（Photograph or Picture Evdence）。n5）時間事件鏈（Timeline） 隨著收集的證據(jù)越來越多，就可以將事件和狀態(tài)按照時間先后順序進行分類編排，建立以發(fā)生時間為順序的事件鏈，簡稱“時間事件鏈”。 在事故調查的初期，調

5、查人員的目的就是重建時間事件鏈，整理各項證據(jù)、事件和狀態(tài)之間的順序關系。1.1術語和定義（續(xù)3）Version Slide 115/1/2022n6）關鍵起因（Critical Factor） 關鍵起因是指在事故的“時間事件鏈”中，觸發(fā)事故的關鍵事件或狀態(tài)，也稱“關鍵因素”。 比如：化工廠的某個生產(chǎn)分離器液位超高，導致可燃氣體泄漏和爆炸?！鄙a(chǎn)分離器液位超高”可以作為一個關鍵起因。n7）根源分析（Root Cause Analysis） 根源分析（RCA）是根據(jù)現(xiàn)場調查所收集的證據(jù)或信息，在識別出“關鍵起因”后，針對每個“關鍵起因”利用根源分析掛圖和相關技術方法來分析引發(fā)事故的直接原因、間接原

6、因和系統(tǒng)原因（即：管理系統(tǒng)缺陷或改進空間，也稱根本原因）。1.1術語和定義（續(xù)4）Version Slide 125/1/2022n8）整改措施（Corrective Actions） 整改措施即在分析原因的基礎上針對直接原因制定糾正或補救行動，針對間接原因和系統(tǒng)原因制定預防措施。整改措施分為：立即糾正措施：n作業(yè)現(xiàn)場n工具和設備中期整改措施：n人員培訓與溝通n程序、標準與方針（簡稱PSP）長期預防措施：n工藝技術與流程n管理系統(tǒng)要素1.2為什么要進行事故調查Version Slide 135/1/2022n1）預防事故 事故調查其價值在于發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)、程序與執(zhí)行、員工行為與設備狀態(tài)等各個管理

7、層面的缺陷，補充和完善現(xiàn)有風險管理的不足或漏洞。 事故調查與事故調查與根源分析根源分析風險風險管理管理作業(yè)安全作業(yè)安全1.2為什么要進行事故調查（續(xù)）Version Slide 145/1/2022n2）減少損失 事故損失冰山圖事故損失冰山圖1.2為什么要進行事故調查（續(xù)）Version Slide 155/1/2022n3）遵法 另一方面，必須進行事故調查，以遵守政府法律法規(guī)的要求，確定全部事故造成的損失費用，界定對相關人員或組織的賠償責任。通過各種渠道，分享經(jīng)驗教訓，提高全民安全意識。 1.3事故報告與管理要求Version Slide 165/1/2022n1）必須報告一切事故 所有事故

8、，包括死亡事故、傷害、環(huán)境污染、財產(chǎn)損失、險情等，都應該及時報告。如果不報告，就不可能進行事故調查。對于企業(yè)而言，必須制定相關的安全政策與制度，在員工培訓中應詳細說明如何正確和系統(tǒng)地報告事故、時間或小的險情類事件。死亡事故、傷害、環(huán)境污染、財產(chǎn)損失類事故必須在規(guī)定的時間內上報。對于險情和隱患類小事件，鼓勵員工報告，建立激勵機制，讓員工個人對報告事件沒有任何畏懼或其他的擔心 1.3事故報告與管理要求（續(xù)）Version Slide 175/1/2022n2）鼓勵員工報告事故 鼓勵員工報告事故應該是安全獎勵機制的一個主要組成部分。每個公司都應建立鼓勵員工安全行為的獎勵機制，但是，并不是所有的機制都

9、真正能起到激勵作用。 有時，不當?shù)募顧C制反而會導致員工瞞報事故，因為每個員工都希望爭取獲得某種鼓勵，而擔心影響獎金或其他物質獎勵。 1.4確定事故調查級別Version Slide 185/1/2022 事故等級事故等級事故調查的類型事故調查的類型 險情 險情范圍從潛在的輕微事故到潛在的災難性事故。應將險情類事件的報告以簡明表格的形式存檔，確定它的起因，提出整改方案。 輕傷或急救類小事故 調查、詢問當事人和證人，確定起因，提出整改方案建議，將事故以簡明表格的形式存檔。 重傷及一般事故 調查、詢問當事人和證人，利用根源分析表進行根源分析，確定事故原因，提出整改方案，并提交簡明的事故調查報告，文

10、件存檔。 重大特大傷亡類事故（死亡。群傷或重大財產(chǎn)損失） 組成事故調查小組進行徹底調查：詢問當事人、目擊證人和其他員工；應用分析技術，進行根源分析確定事故原因，提出整改方案建議；提交全面的書面事故調查和根源分析報告，文件存檔。事故分類與調查要求事故分類與調查要求1.4確定事故調查級別Version Slide 195/1/2022中海油天津分公司中海油天津分公司事故事故嚴重程度嚴重程度分級分級嚴重程度嚴重程度類別類別人員傷害及職人員傷害及職業(yè)健康事故業(yè)健康事故環(huán)境污染環(huán)境污染財產(chǎn)損壞、過程財產(chǎn)損壞、過程損失或作業(yè)中斷損失或作業(yè)中斷社會影響社會影響潛在高風險潛在高風險A級事故3人以上死亡；10人

11、以上重傷10噸以上溢油直接經(jīng)濟損失￥1000萬元以上引起國際主流媒體關注B級事故1至2人死亡；3至9人重傷1噸至10噸溢油；超過?；沸孤┗蜻z失。直接損失￥100萬至￥1000萬引起國家主流媒體關注可能造成A級事故的未遂事件C級事故未達到B級的人員損失工作日傷害0.1至1噸溢油；10至?；沸孤┗蜻z失；放射性物質泄漏或遺失。直接損失￥10萬至￥100萬引起省級主流媒體關注可能造成B級事故的未遂事件D級事故未造成損失工作日的可記錄傷害事故0.01至0. 1噸溢油；1至?；沸孤┗蜻z失。直接損失￥1萬以上￥10萬以下可能造成C級事故的未遂事件E級事故D級以下的簡單醫(yī)療處理、未遂事故0至0.01噸溢

12、油；0至危化品泄漏或遺失。直接損失￥1萬以下可能造成D級事故的未遂事件注：當注：當C C級以上事故滿足級以上事故滿足2 2項以上條件時，事故等級上調一級。項以上條件時，事故等級上調一級。1.4確定事故調查級別Version Slide 205/1/2022事故調查級別事故調查級別適用范圍適用范圍調查實施調查實施 上級部門調查嚴重程度是A/B級的重大事故由外部調查組實施 (或上級委托，由天津分公司實施) 公司級調查嚴重程度是C級的事故或潛在嚴重性是B級的事件由質量健康安全環(huán)保部或公司指定的單位/部門實施；質量健康安全環(huán)保部原則上負責組織調查單次造成2人重傷以上的事故 所屬單位級/部門級調查嚴重程

13、度是D級的或潛在嚴重性是C級的事件由各所屬單位及機關部門實施或授權現(xiàn)場設施負責人實施 現(xiàn)場級調查嚴重程度是E級或潛在嚴重性是D級的事件現(xiàn)場設施負責人實施事故調查級別的劃分事故調查級別的劃分1.5成立調查小組Version Slide 215/1/2022n1）決定由誰進行事故調查 通常，企業(yè)內部的事故調查，根據(jù)嚴重程度可以委任班組長、主管（或稱監(jiān)督）、部門經(jīng)理或更高層的管理人員來負責。他們熟悉員工的工作和崗位職責，但應避免有小團體或個人的袒護心理。 安全專業(yè)人員可以組織領導調查，但是，他們必須非常熟悉某項工作的具體操作流程。安全專業(yè)人員最好是協(xié)助事故調查人員進行調查與分析，但不擔任調查組長，協(xié)

14、助分析和發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)原因和管理缺陷。政府機構負責的調查應根據(jù)相關法律及規(guī)范性文件來組件事故調查小組。 1.5成立調查小組Version Slide 225/1/2022n2）調查小組成員組成 通常的做法是指定一名事故調查組長，小組成員數(shù)量根據(jù)事故的復雜程度而定?？梢匝埾嚓P方面的專業(yè)人員或專家，每人負責一個方面。對于企業(yè)內部的事故調查而言，通常一個調查小組至少應包含下列人員： 組長：由熟悉該項作業(yè)類的管理層代表或外部相關人員擔任 成員1：事故根源分析專業(yè)人員或專家，通常是安全專業(yè)人員 成員2：了解該項作業(yè)的專業(yè)技術人員1-2人或專家 成員3：其他特殊專業(yè)人員和事故調查根源分析的培養(yǎng)對象等 1.5成

15、立調查小組Version Slide 235/1/2022n3）小組行動計劃 2 事故致因理論Version Slide 245/1/2022n為了正確地進行事故根源分析，事故調查人員必須了解事故是如何發(fā)生的。n幾種流行的事故致因理論：海因里希多米諾骨牌理論事故多重起因理論Haddon矩陣理論Reason瑞士奶酪模型n這些理論本身也在不斷發(fā)展之中，且各有側重。事故調查人員選擇哪一個理論或方法進行分析，取決于相關人員對某種方法的認識和理解。 2 事故致因理論2.1骨牌理論Version Slide 255/1/2022n1）海因里希多米諾骨牌理論 海因里希的工業(yè)事故與預防首次出版與1931年。海

16、因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關系的事件及其連鎖過程，即： （1）人員傷亡的發(fā)生是事故的）人員傷亡的發(fā)生是事故的結果。結果。（2）事故的發(fā)生是由于：人的）事故的發(fā)生是由于：人的不安全行為或物的不安全不安全行為或物的不安全狀態(tài)。狀態(tài)。（3）人的不安全行為或物的不）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的失誤安全狀態(tài)是由于人的失誤與過錯造成的。與過錯造成的。（4）人的缺點是由于不良環(huán)境）人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。遺傳因素造成的。2 事故致因理論2.1骨牌理論Version Slide 265/1/2022n在海因里希最

17、初提出的事故因果連鎖過程包括5個因素：（1）遺傳及社會環(huán)境：遺傳因素及環(huán)境是造成人的性格上缺點的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會環(huán)境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發(fā)展。（2）人的缺點：人的缺點是產(chǎn)生不安全行為或物的不安全狀態(tài)的原因。（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)：所謂的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的行為，或物質的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。（4）事故：事故是使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。（5）傷亡：直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害。 2 事故致因理論2.1骨牌理論Version Slide 275/1/

18、2022n在工業(yè)事故與預防中，海因里希還通過分析5000起工傷事故的發(fā)生概率，為保險公司的經(jīng)營提出了著名的“傷亡事故金字塔” ： 300無傷害及未遂事故無傷害及未遂事故29 輕傷事故輕傷事故1死亡或死亡或重傷事故重傷事故海因里希海因里希“傷亡事故金字塔傷亡事故金字塔”600險情（無傷害損失）險情（無傷害損失）24,000 不安全行為不安全行為30輕傷輕傷10 重傷重傷1死亡死亡博德及安全咨詢機構對各類事故的統(tǒng)計結果博德及安全咨詢機構對各類事故的統(tǒng)計結果2 事故致因理論2.1骨牌理論Version Slide 285/1/2022n2）博德骨牌理論 Brid 和 Loftus 則從管理理論和損失

19、控制的角度進一步對海因里希的骨牌模型進行了修訂?！安┑鹿桥颇Ｐ汀币卜Q“損失起因模型”。Brid 和和 Loftus事故致因多米諾骨牌模型事故致因多米諾骨牌模型2 事故致因理論2.1骨牌理論Version Slide 295/1/2022n “損失起因模型”的每一個骨牌顯示了事故環(huán)節(jié)的一個步驟：n缺乏控制：系統(tǒng)缺陷，包括未建立和遵守相關法規(guī)及標準n基本原因：是引發(fā)事故發(fā)生的個人和工作因素n直接原因：是事故發(fā)生時存在的不安全行為和狀態(tài)n事故：即實際發(fā)生的事情，發(fā)生了什么n損失：即事故導致的人身傷害或財產(chǎn)損失2 事故致因理論2.1骨牌理論Version Slide 305/1/2022n事故調查的目

20、的和作用正是要通過一發(fā)生的事故損失，發(fā)現(xiàn)找出直接原因，分析根本原因，糾正管理系統(tǒng)缺陷，從而消除事故的根源。直接起因直接起因不安全行為或不安全狀態(tài)不安全行為或不安全狀態(tài)引發(fā)事故引發(fā)事故事故事故接觸危險能源或物質接觸危險能源或物質損失損失人、環(huán)境、財產(chǎn)、生產(chǎn)、聲譽等人、環(huán)境、財產(chǎn)、生產(chǎn)、聲譽等事故調查與根源分析事故調查與根源分析系統(tǒng)原因系統(tǒng)原因程序不妥或未被遵守程序不妥或未被遵守缺乏控制缺乏控制 管理系統(tǒng)的缺陷管理系統(tǒng)的缺陷事故起因和事故調查模型事故起因和事故調查模型2 事故致因理論2.1骨牌理論Version Slide 315/1/2022n3）不安全行為和不安全狀態(tài) 安全行為和不安全狀態(tài)最終

21、逐步發(fā)展為獨立的理論：為避免事故，必須首先消除不安全行為和不安全狀態(tài)；為調查事故，必須確定導致事故的不安全行為或不安全狀態(tài)。損失起因模型中事故的直接原因損失起因模型中事故的直接原因不安全行為n未經(jīng)許可的情況下操作設備n忽略發(fā)出的警告n忽略安全措施n以不恰當?shù)乃俣炔僮鱪安全器材不能正常操作n移動安全設備n使用有缺陷的設備n完全忽略穿戴個人防護用品n不正確的裝載n不正確的擺放位置n不正確的吊裝n對正在運行的設備進行維修n工作時嬉戲n受酒精或其他藥物的影響不安全狀態(tài)n不適當?shù)姆雷o和隔離n保護設備不足或使用不當n有缺陷的工具、設備或材料n行動受堵塞或限制n不適當?shù)木嫦到y(tǒng)n易燃易爆危險品n雜亂的作業(yè)場

22、所n噪音暴露n輻射暴露n高溫n照明不足或過度n通風不足2.2 事故多重起因理論Version Slide 325/1/2022n事故的發(fā)生通常不止一個原因，很少是由于一次行為或某一個狀態(tài)因素所導致?！笆鹿识嘀仄鹨颉崩碚摂U展了骨牌理論和不安全行為和狀態(tài)的概念；顯示了每個事故通常是由許多行為、許多狀況及許多類型的原因所致。n多重起因理論與分析技術和國外許多政府機構使用的事故致因理論相一致，如美國能源部“管理疏忽和風險樹根源分析”中提到： “在分析事故或事件發(fā)生的原因時，應該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個單獨的原因造成或導致的。大多數(shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內一

23、連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因?！?.2事故多重起因理論Version Slide 335/1/2022n找出導致事故的所有原因是解決存在問題和預防更多事故發(fā)生的關鍵。如果事故調查人員只分析“行為和狀態(tài)”，可能會漏掉很多較深層次的問題。n美國著名安全專家Dan Peterson 對這個原理進行了討論： “今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調查人員應該盡可能找出所有的原因，不應

24、僅限于一個行為和/或狀態(tài)?！保≒eterson 1978,16）2.2 事故多重起因理論Version Slide 345/1/2022n在Dan Peterson 的十大安全原理中，還有相關的理論描述： 原理1：系統(tǒng)根源：員工不安全行為、工作環(huán)境中不安全狀態(tài)和事故的發(fā)生，都是安全管理系統(tǒng)存在缺陷的表現(xiàn)/征兆。 原理6：起因控制：不安全行為的起因是可以識別和進行分類的；許多分類涉及到工作壓力（如工作量超負荷，或人員能力與工作不匹配）、誘導或判斷錯誤；所有起因都是可以控制的。 原理7：環(huán)境與行為：大多數(shù)情況下，不安全行為是人們的習慣行為，是人們對環(huán)境產(chǎn)生的反應。安全管理的工作就是要改善導致不安全

25、行為的環(huán)境，從而減少或消除不安全的行為。2.2事故多重起因理論Version Slide 35應用傳統(tǒng)的事故模型進行事故調查與分析：應用傳統(tǒng)的事故模型進行事故調查與分析： 不安全行為不安全行為： 一個員工使用有缺陷的梯子。 不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)： 梯子有缺陷。 整改方案：整改方案： 停止使用有缺陷的梯子（盡管這確實是必要的行動措施，但是還需要調查更深層次的系統(tǒng)原因）。應用多重起因理論調查事故：應用多重起因理論調查事故：員工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護或檢查？為什么檢查時沒有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？是否對員工進行過識別設備缺陷的培訓？為什么這個員工未受過培訓？工作中是否履

26、行了工作安全分析？監(jiān)督是否了解到該項工作和設備是否安全？是否有如何停止使用設備要求？員工是否了解如果設備出現(xiàn)故障，他或她有權停止工作？ 這些問題可以引導找出事故的多重原因，包括直接原因、間接原因和管理上的系統(tǒng)原因。多重起因理論與不安全行為多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較不安全狀態(tài)比較2.3 Haddon矩陣理論Version Slide 365/1/2022nHaddon矩陣理論是1972年由美國原交通局長William Haddon提出的。改理論通過圖表的方法說明事故原因和傷害階段的管理。它涉及事故及其原因的多位空間，是變更分析的理論基礎。n在Haddon矩陣理論，事故有3個階段：傷

27、害前、傷害中、傷害后。因素人設備環(huán)境傷害前工作的時間壓力（快速工作）帶油的靴子下雨傷害中在梯子上滑的腳和手地面的距離（掉落距離）滑的梯子傷害后沖擊梯子落在人的身上由于下雨，應急醫(yī)療反應遲緩Haddon矩陣矩陣2.4 Reason瑞士奶酪模型Version Slide 375/1/2022n在Reason瑞士奶酪模型中，“潛在失效（或狀態(tài)）”主要是由于最高層的錯誤決策與管理失誤。這些潛伏的失效不斷傳遞到組織的中下層，削弱系統(tǒng)的防護功能并轉變?yōu)椤帮@性失效”。瑞士奶酪模型（瑞士奶酪模型（James Reason，1990，2006）顯性失效顯性失效潛伏狀態(tài)（失效）潛伏狀態(tài)（失效）傷害傷害Harm危險

28、源危險源2.4 Reason瑞士奶酪模型Version Slide 385/1/2022n在Reason瑞士奶酪模型的基礎上，并結合對醫(yī)療系統(tǒng)人因失效的研究，James Reason在1993年提出了“病原體”模型。n他認為組織的系統(tǒng)好比人的身體，組織的系統(tǒng)是在體內培育“病原體”的溫床。這些病原體就好比“潛伏失效”。正如人的生理免疫系統(tǒng)一樣，正常情況下病原體處于休眠、積聚或其他的病原體（潛伏失效）相結合的狀態(tài)，一旦某種因素引發(fā)“顯性失效”（例如不安全行為），突破系統(tǒng)的防御，引發(fā)疾?。ㄊ鹿剩┑陌l(fā)生。nJames Reason的“病原體事故引發(fā)模式”認為病原體侵入系統(tǒng)的兩種途徑是：組織與管理的因素

29、導致“潛伏失效”（例如：高層決策失誤）；個體因素引發(fā)“顯性失效”（例如：生理或行為的征兆）2.4 Reason瑞士奶酪模型Version Slide 395/1/2022n從James Reason的“病原體事故模式” 可以發(fā)現(xiàn)，事故的引發(fā)包括五個基本要素：高層的決策；作業(yè)現(xiàn)場的管理；技術、勞工和資源狀態(tài)；涉及人、物料和技術的作業(yè)活動；防護措施。James Reason 病原體事故模型病原體事故模型最高決策者現(xiàn)場實施技術、勞工和資源狀態(tài)人、物料和技術的作業(yè)活動防護設備及措施最高決策者現(xiàn)場實施技術、勞工和資源狀態(tài)人、物料和作業(yè)活動防護設備及措施潛伏失效潛伏失效潛伏失效顯性失效顯性和潛伏失效損失事

30、故組織的病原體系統(tǒng)的病原體個體的病原體來源職能部門類型狀態(tài)不安全行為征兆第二篇 如何開展調查Version Slide 405/1/20223 六大步驟3.1全過程Version Slide 415/1/2022n第一階段：調查階段第一階段：調查階段 第1步：收集證據(jù) 第2步：找出關鍵起因 n第二階段：分析階段第二階段：分析階段 第3步：根源分析 （直接、間接和 系統(tǒng)原因） 第4步：確定整改建議 n第三階段：整改階段第三階段：整改階段 第5步：完成事故調查與根源分析報告 第6步：跟蹤整改進展 根源分析根源分析ootcauseootcauseR R3.2有備無患Version Slide 425

31、/1/2022n企業(yè)應制定系統(tǒng)的管理要求與程序或指南，以便在意外事故發(fā)生時，立即著手調查。系統(tǒng)的事故調查管理要求1.書面的事故調查要求 關于事故報告程序、事故調查目的和事故調查程序的方針、政策、或指南。2.應急響應計劃于培訓 所有的生產(chǎn)廠區(qū)或設施都應制定應急響應計劃，并提供必要的應急響應培訓，為應急響應工作做準備，以防止事故損失的進一步擴大。3.事故調查程序和培訓 對所有員工進行如何報告事故和險情的培訓。參與事故調查的成員和監(jiān)督管理人員應該接受事故調查與根源分析的技術培訓。4.事故調查工具包 配備事故調查工具包，為調查人員開展調查提供工具和設備。它的組成可以從一個簡單的表格和一部相機到全面的工

32、具和設備配置。事故調查工具包可以讓調查人員能夠在發(fā)生事故時，就能利用全部工具和設備立即著手調查。3.3事故現(xiàn)場控制Version Slide 435/1/2022事故調查工具包調查工具調查工具警示膠帶警示錐標卷尺手電筒標簽膠袋鑷子手套（乳膠和工作手套）個人防護用品（安全帽、安全眼鏡、眼罩、安全帶等）放大鏡管理和記錄工具管理和記錄工具相機或攝像機方格紙、鉛筆、彩筆計算器證人目擊者陳述記錄表記事本和紙夾板證據(jù)收集卡公司常用的事故記錄表格公司事故調查程序復印件手提電腦等（應根據(jù)企業(yè)的行業(yè)危害特點而準備）3.2有備無患Version Slide 445/1/2022n1）行動次序 接到報告事故后。事故

33、調查人員到達現(xiàn)場后的行動次序應該是：確保自身安全協(xié)助傷員救護保護現(xiàn)場和取證n2）如何保護事故現(xiàn)場免遭干擾和污染？用警戒線隔離保護區(qū)現(xiàn)場拍照盡快與應急響應人員面談評估證據(jù)畫一張現(xiàn)場圖4 如何收集證據(jù)Version Slide 455/1/2022人證人證（People EvidencePeople Evidence）從某個人那里得到的證據(jù)，通常表現(xiàn)為某證人的申明，或從面談中獲得。物證物證（Physical EvidencePhysical Evidence）與事故有關的硬件和固體材料。照片或圖片照片或圖片（Photograph or Picture EvidencePhotograph or P

34、icture Evidence）能夠反應現(xiàn)場情形或物體相對位置的任何圖形圖像文件文件（Paper EvidencePaper Evidence）任何類別的與事故有關的書面的文件證據(jù)類型（證據(jù)類型（4P）4.2 人證與面談技巧Version Slide 465/1/2022n事故調查涉及的人證包括：目擊者、當事人及現(xiàn)場應急人員等。人證通常采取自我陳述或與之面談詢問的方式來收集。n面談技巧 與證人面談過程可以劃分為5個步驟，簡稱“PEACE”:P：計劃與準備 Plan & PrepareE：進入角色 Engage & ExplainA：談話主體內容 AccountC：結束 ClosureE：評估

35、Evaluate4.2 人證與面談技巧Version Slide 475/1/2022 P：計劃與準備 Plan & Preparel準備工作：準備工作：考慮本次面談的地點、時間、隨行人員、內容等，確定與誰譚、何時談、在哪里談。l時間：時間：建議不要選擇在剛上班時、快要下班時、午餐或午休時、剛休假回來等不利于面談的時間點，控制時間長度。l慎重選擇面談場所：慎重選擇面談場所：最佳的地點是讓面談者感覺輕松自如。最糟糕的地方是在監(jiān)督或老板的辦公室，應盡量避免在會議室、單獨的房間等會對證人產(chǎn)生心理影響的地點。事故現(xiàn)場作為面談地點也可以。l隨行人員：隨行人員：盡量避免多個人同時與一個證人面談，這會給證人

36、以審問犯人的感覺。4.2 人證與面談技巧Version Slide 485/1/2022 E：進入角色 Engage & Explainl告知為什么要與他們面談：告知為什么要與他們面談：在自我介紹后，說明面談的目的和介紹隨行人員。讓面談者出在一個放松的環(huán)境，確保他們了解面談的目的、事故調查的目的與意義。l從一個開放式的提問而不是一個封閉式提問開始：從一個開放式的提問而不是一個封閉式提問開始：以一個開放式提問開始，要讓他們盡量詳細地描述當時的情形。4.2 人證與面談技巧Version Slide 495/1/2022 A：談話主體內容 Account 在面談開始后，逐步進入談話的主體。事先準備好

37、要提問的核心內容。靈活運用開放式、封閉式和5W1H式的提問方式。 1）開放式提問開放式提問：是一種讓證人可以自由地用自己的語言來回答和解釋的提問形式。例如： 提問：老張，這幾天忙什么呢？ 回答：我昨天，前天 技巧：用打招呼或開放式提問作為交談的開始。技巧：用打招呼或開放式提問作為交談的開始。4.2 人證與面談技巧Version Slide 505/1/2022 A：談話主體內容 Account 2）5W1H式提問式提問：是管理工作中經(jīng)常用到的提問方式。它對要結束問題的目的、對象、地點、時間、人員和方法提出一系列具體的問題，有助于調查人員了解當時的細節(jié)。這六個問題是： WHY：為什么會這樣？（目

38、的） WHAT：您能否說說到底是怎么回事？（對象） WHERE：在上面地方？（地點） WHO：當時還有誰在場？（人員） HOW：這東西是怎樣做出來的？（方法） 技巧：利用技巧：利用5W1H式提問交替應用，以便了解當時的細節(jié)。式提問交替應用，以便了解當時的細節(jié)。4.2 人證與面談技巧Version Slide 515/1/2022 A：談話主體內容 Account 3）封閉式提問封閉式提問：是限于在幾個固定選項中選擇的提問方式，簡單的“是”或者“不是”就可以回答大多數(shù)封閉式提問。例如： 提問：您吃飯了嗎？ 回答：吃了 但是，在哪里吃的？吃的什么菜？和誰一起吃？什么時候吃的？這些信息都不知道。 技

39、巧：利用封閉式提問來再次確認關鍵細節(jié)。技巧：利用封閉式提問來再次確認關鍵細節(jié)。例如：您確定嗎？4.2 人證與面談技巧Version Slide 525/1/20224）漏斗式提問技巧：）漏斗式提問技巧：上午上午9:00-12:00中午中午12:00-13:30下午下午13:30-17:30 以打招呼或開放式提問開始，劃分時段，了解概況。提問：張師傅您昨天提問：張師傅您昨天在忙什么呢？在忙什么呢？針對具體時段，進行開放式提問，引入正題。提問提問：張師傅那您昨天上午：張師傅那您昨天上午10點在忙什么事？點在忙什么事？針對具體事情進行5W1H式提問 ，了解細節(jié)，窮追不舍。提問：那您當時和提問：那您當

40、時和誰在一起？在什么地方？誰在一起？在什么地方？針對每個細節(jié)，利用封閉式提問，再次確認，澄清疑團。提問：張師傅您真提問：張師傅您真的看到啦？是不是？的看到啦？是不是？針對不同時段，重復類似提問技巧4.2 人證與面談技巧Version Slide 535/1/2022調查人員在與證人面談的過程中，應避免下列性質的提問：l引導性提問：引導性提問：如在交通事故中詢問司機：“你當時的速度有多快？你當時的速度有多快？”（很明顯，你在懷疑他的車速?？梢該Q一種提問方式：您能否描述一下當時車輛行駛的狀況）l聲明性提問：聲明性提問：有時候調查人員會這樣發(fā)問：“由于你車速太快導致了這由于你車速太快導致了這次事故，

41、是不是？次事故，是不是？”（您到底是調查提問還是在判決？）l假設性提問：假設性提問：調查人員避免在提問的過程中提出假設，如：“如果你當如果你當時車速在時車速在40公里公里/小時以下，事故就不會發(fā)生。小時以下，事故就不會發(fā)生。” （這不是在提問，而是在講解答案）4.2 人證與面談技巧Version Slide 545/1/2022面談練習：面談是一門技巧，而且每次面談都不同，最好的提高方法是經(jīng)常練習。下表列出了一些常用相關面談技巧：建立溝通建立溝通說明面談的目的說明事故調查的目的不是責備人不要匆匆忙忙開始面談提問方式友好而專業(yè)不要以封閉式的問題開始讓面談者感覺到他或她是事故調查過程中的重要部分不

42、要定論、生氣、反駁或建議獲取面談者的工作職位、履歷、教育程度、接受過的培訓等信息提問提問相機或攝像機提開放式問題，以盡可能多地獲得面談者對事故的看法具體的、有準備地提問從每次事件中，獲取明確的時間和日期您認為是什么導致了事故？怎樣可以預防事故的發(fā)生？以積極的口氣結束面談真誠致謝4.2 人證與面談技巧Version Slide 555/1/2022 C：結束 Closurel記錄和重復重要信息：記錄和重復重要信息：與證人確認以保證正確地記錄面談者提供的各種信息。必要時，可以要求證人對面談的記錄簽字確認。l面次面談結尾，以一個肯定的口氣結束面談，面次面談結尾，以一個肯定的口氣結束面談，并感謝他們?yōu)?/p>

43、事故調查付出的時間和提供的協(xié)助。l詢問他們?yōu)槭裁磳е铝耸鹿屎腿绾畏乐故鹿拾l(fā)生：詢問他們?yōu)槭裁磳е铝耸鹿屎腿绾畏乐故鹿拾l(fā)生：事故的調查階段是收集證據(jù)和事實而不是得出結論，讓面談者分析可能的原因和建議預防措施是一個很好的方法。l取得聯(lián)絡信息：取得聯(lián)絡信息：記錄和保存他們的聯(lián)絡電話、電子郵件地址和住址等，便于下一步可能跟進改進行動。4.2 人證與面談技巧Version Slide 565/1/2022 E：評估 Evaluatel不要讓面談帶有偏見，但又必須鑒別真是與謊言：不要讓面談帶有偏見，但又必須鑒別真是與謊言：多數(shù)人事誠實面對，也有撒謊的情形。在面談結束后，還應分析和區(qū)別真實與謊言，分析信息的

44、有效性。l評估分析：評估分析：面談結束后應及時評估所有取得的信息。對于有疑問的地方可以采用再次面談，或尋找其他證人進行針對性提問驗證。4.3 物證Version Slide 575/1/2022物證可以分成3類：直接證據(jù)、測試證據(jù)和部件證據(jù)。l直接證據(jù)：直接證據(jù)：包括通過觀察現(xiàn)場，比如電源開關是開還是關，收集而來的信息。l測試證據(jù)：測試證據(jù)：必須在實驗室進行分析，例如，假如因一根鋼梁折斷而引起了事故，實驗室測試可以得出鋼梁折斷是否存在質量問題。l部件證據(jù)：部件證據(jù)：是被分成片或打破的物體組成部件。為了確定事故是如何發(fā)生，必須重新拼湊成原來的樣式。在調查飛機墜毀、汽車爆炸和其他成散落碎片的事故時

45、經(jīng)常要收集拼湊和組合這類證據(jù)。4.3 物證物證收集技巧Version Slide 585/1/2022l 應該檢查現(xiàn)場的所有物證，包括設備、工具、電源、碎片、個人防護用品和衣服等。l檢查事故涉及的設備、工具、碎片和固體物體，確定它們的位置和故障點。l使用方格紙描繪現(xiàn)場草圖，注意設備和工具的位置。l在對每個證據(jù)進行分析時，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份機器零件的詳細清單。如果缺少專業(yè)知識，找相關技術人員或專家進行咨詢。l測量和記錄物證碎片之間的距離，分析當時的相關位置與速度。l如果涉及到人員傷亡，在收集證據(jù)是應采取防護措施，避免與血液或體液相接觸。l注意現(xiàn)場衣服或個人防護用品的損

46、壞，分析是否缺少某種個人防護用品或防護裝備。4.4 照片與圖片證據(jù)Version Slide 595/1/2022 照片有時不被考慮作為事故的證據(jù)，但卻是事故調查的一個重要部分?？梢灾付ü纠飳ｉT的人在事故現(xiàn)場拍照。照片質量非常重要，少量的好照片勝過大量的差照片，但是必須拍攝足夠的照片，以便不在事故現(xiàn)場的人可以了解事故的發(fā)生場景。 在移動事故現(xiàn)場的任何東西之前拍照，在將物體移動前、移動期間和移動之后可以進行錄像。這樣做對揭示控制、分離、系統(tǒng)故障信息等方面很有幫助。確保將要移動和可能最終會消失的物體拍攝下來，比如：輪臍痕跡、腳印和泄漏痕跡等。照片/圖片技巧l確保掐一些“大場景照片”即能顯示整個事

47、故現(xiàn)場，這對展現(xiàn)事故中環(huán)境和人與設備之間的關系和距離非常有利。l如果照片的目的是展現(xiàn)關系，那么照片里應包括一些參考物。如參考物可為小尺子或一支鋼筆，對于大目標可以一個人站立在目標旁邊。l每張照片至少應包含編號、拍照目標或目的、拍照位置、拍攝方向和拍照時間等。4.5 文件證據(jù)Version Slide 605/1/2022文件證據(jù)是4個P最不可能受損壞或污染的。l從涉及事故現(xiàn)場或員工層面的工作程序和管理制度開始。l再者，檢查監(jiān)督或者管理層面的培訓記錄、設備維護記錄和事故記錄。l最后檢查和分析上層管理文件，比如公司安全方針政策、審核和檢驗報告，在調查重大事故時，應對上訴文件機械能對比分析。 備注：

48、備注：一般公司都可能擁有大量的文件，不必檢查所有的程序、文件或電子郵件，像大海撈針般篩選。應合理利用文件證據(jù)，根據(jù)需要檢查相關的文件證據(jù)。4.6 何時結束收集證據(jù)Version Slide 615/1/2022n 結束收集證據(jù)的時間是根據(jù)事故的復雜程度而變化的。證據(jù)收集應該持續(xù)到有足夠的信息足以證明事故中時間事件發(fā)生順序、確定起因和制訂整改方案為止。許多事故中，似乎永遠不能確定是否找到事實與真相，但是在一定的時候，必須停止收集證據(jù)，外始著手事故分析并確定整改方案。n 大多數(shù)事故調查中，證據(jù)收集持續(xù)到確定了事故時間發(fā)生的時間順序為止。分析技術常用于確定起因和整改方案。然而，如果發(fā)現(xiàn)仍需要其他證據(jù)

49、，必要的時候還應重新收集和補充證據(jù)。Version Slide 625/1/20225 重建時間事件鏈Version Slide 635/1/2022n 進行重大事故調查的關鍵步驟之一是記錄整理時間事件順序（簡稱“時間事件鏈”）。整理時間事件順序的最好方法之一是應用事件和狀態(tài)分析，找出關鍵起因（或稱“關鍵因素”）。n 在事件和狀態(tài)分析過程中應遵循以下幾個基本步驟：利用證據(jù)收集卡整理證據(jù)。重建時間事件鏈制作事件和狀態(tài)分析圖找出關鍵起因（即：關鍵事件或狀態(tài)）n 特別是“事件和狀態(tài)分析”，將有助于確定事故中事件發(fā)生的順序。通過分析事件和狀態(tài)出現(xiàn)的先后順序，檢驗現(xiàn)有的證據(jù)是否恢復事故當時的場景和細節(jié)。

50、5.1 證據(jù)收集卡Version Slide 645/1/2022n 通常，調查人員利用“證據(jù)收集卡”，用簡單的句子描述事件或狀態(tài)（比如“李平搬動了梯子”）。常見的證據(jù)收集卡如下圖所示：證據(jù)收集卡證據(jù)收集卡調查人王建國發(fā)生地點某平臺編號031信息來源目擊者張少林事件開始時間 2009年10月2日上午9:00位置中層甲板事件或狀態(tài)的簡短描述事件或狀態(tài)的簡短描述 生產(chǎn)操作員在打開1號生產(chǎn)分離器時，扳手掉落到中層甲板。 （注意：以陳述的語氣，簡要描述事實，此時不要添加個人判斷）其他說明下層甲板當時有承包商在作業(yè)n 證據(jù)收集卡的分類：事件卡、狀態(tài)卡、事故卡。5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖Ve

51、rsion Slide 655/1/2022n隨著事故調查的展開，收集了越來越多的關于事故的信息。對事件和狀態(tài)分析提供了一個工具：按時間先后順序分類編排信息，建立時間事件鏈，將事件和狀態(tài)列成圖。n下圖是常見的、最簡單的事件和狀態(tài)分析圖示。圖5.2 事件和狀態(tài)分析狀態(tài)狀態(tài)事件1事件2事件3事件4事故狀態(tài)時間圖5.3 同時發(fā)生的時間事件鏈狀態(tài)事件1事件2事件3事件4事故次要事件鏈狀態(tài)主要事件鏈事件2A事件3A5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖Version Slide 665/1/2022n電子圖 當您將完成后的草圖編成電子文件時，也可以形狀或顏色進行區(qū)分。圖5.4 典型的事件、狀態(tài)和事故卡

52、/圖分類5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖Version Slide 675/1/2022n事故案例 受傷：一位員工從梯子上掉下，摔斷了胳膊并且造成輕微腦震蕩 時間：2005年8月29日上午7:45 地點：倉庫 事故描述：李平，最近提升的倉庫監(jiān)督，正在根據(jù)新的“消防安全要求”安裝一個新的疏散出口標志。在最近的倉庫擴建中，新建了一排倉庫。最近，消防局在驗收檢查中提出了這個問題，李平想盡快整改完成。早上上班時間之前，李平到達了現(xiàn)場準備安裝標志，而夜班工作人員仍在將貨物用叉車堆放到貨架上。他將梯子架在兩行貨架之間靠近走廊拐角處，然后爬上梯子，站在梯子頂層踏板上正在安裝安全標志。此時，一輛叉車從

53、走廊拐角轉過來，撞到了梯子。李平從梯子上掉下，胳膊和頭部受傷。叉車司機沒有受傷，他立即報告了監(jiān)督和醫(yī)療人員。李平說，當時他看到叉車速度很快。5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖Version Slide 685/1/2022n根據(jù)“證據(jù)收集卡”整理“時間事件鏈”，可以在白板上、墻壁或布臺上先整理草圖，再利用計算機或軟件作最終整理。圖5.5 時間事件鏈分析草圖5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖Version Slide 695/1/2022圖5.6 利用證據(jù)收集卡整理時間事件鏈5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖Version Slide 705/1/2022圖5.7 利用不同顏色

54、的證據(jù)收集卡整理時間事件鏈5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖Version Slide 715/1/2022時間時間事件事件其他說明其他說明信息來源信息來源2005年8月6日新倉庫建成缺少倉庫監(jiān)督工程部記錄2005年8月23日李平被提升為新倉庫監(jiān)督第一次就任監(jiān)督崗位人事部2005年8月28日消防驗收檢查安全標志問題新走廊沒有應急疏散標志安全部記錄2005年8月29日7:35李平早上到達現(xiàn)場正常上班早上8點開始李平2005年8月29日7:41李平找到了一把梯子事先沒有工作安排李平2005年8月29日7:43李平將梯子架在走廊拐角沒有與當時的夜班監(jiān)督溝通現(xiàn)場查看位置2005年8月29日7:4

55、4李平在梯子的頂級踏板上安裝標志沒有做安全分析，沒有在梯子周圍拉起警示圍欄李平2005年8月29日7:44叉車司機裝載一批貨物叉車司機運的最后一批貨物，很難看到前面的道路現(xiàn)場查看2005年8月29日7:45叉車在啊通道拐角處拐彎叉車駕駛速度太快分析2005年8月29日7:45叉車撞到梯子叉車沒有任何警示標志現(xiàn)場查看2005年8月29日7:45李平從梯子上掉下摔傷叉車司機小王立即拉響應急警報叉車司機小王2005年8月29日7:48叉車司機立即報醫(yī)務人員急救應急救援過程及時很好李平表 時間事件鏈5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖Version Slide 725/1/2022缺少倉庫監(jiān)督第一

56、次就任監(jiān)督崗位走廊沒有應急疏散標志正常上班早上8點沒有工作安排沒有考慮是否安全沒有與夜班監(jiān)督溝通沒有做安全分析非例行工作沒有培訓沒有在梯子周圍拉警示帶試圖返回準備交接班在拐彎處沒有警示路錐駕駛速度太快貨物裝載比平時多很難看到前面的道路叉車司機運的最后一批貨物新倉庫建成05/08/06李平提升為倉庫監(jiān)督05/08/23消防驗收檢查安全標志問題05/08/28李平早上到達現(xiàn)場7:3505/08/29李平找到一把梯子7:4105/08/29李平將梯子架在走廊拐角7:4305/08/29李平在梯子頂級踏板上安裝標志7:44叉車司機轉載一批貨物7:4405/08/29叉車在通道拐角處拐彎7:4505/0

57、8/29應急救援及時到位沒有任何警示標志叉車司機立即報醫(yī)務人員急救7:48叉車撞到梯子7:4505/08/29李平從梯子上掉下來摔傷7:4505/08/29圖圖5.8 事件和狀態(tài)分析圖事件和狀態(tài)分析圖5.2 時間事件鏈 及 事件和狀態(tài)分析圖Version Slide 735/1/2022“時間事件鏈（表）”和“事件和狀態(tài)分析圖”的主要作用：對事故中的事件和狀態(tài)按時間分解對事實的確認和驗證找出時間事件鏈中存在的缺口識別和找出事故的多重原因避免僅靠記憶來整理資料有助于完成書面報告6 識別關鍵起因Version Slide 745/1/2022n6.1關鍵起因的三個條件 接下來要做的工作非常關鍵，那

58、就是要在時間事件鏈中識別那些“關鍵起因”。關鍵起因可以是“事件”或“狀態(tài)”。判別某個事件或狀態(tài)是否為關鍵起因，有三個條件：是負面“事件”或意料之外的“狀態(tài)”，影響事故的進展如果該事件或狀態(tài)不存在，事故可以消除或減少損失程度該事件或狀態(tài)是已識別的時間事件鏈中的一個環(huán)節(jié)事件：事件是行動或者在某項活動中發(fā)生的事情，可以是正面的或反面的。如監(jiān)督人員對員工的一個督促電話、某項動作或者某項工作安排等。狀態(tài)：是指與事故有關的環(huán)境條件，如：操作條件壓力、溫度、天氣、設備狀況、作業(yè)場所等。6 識別關鍵起因Version Slide 755/1/2022n6.2應用事件和狀態(tài)圖分析圖6.1 事件和狀態(tài)分析圖6 識

59、別關鍵起因Version Slide 765/1/2022n6.2應用事件和狀態(tài)圖分析缺少倉庫監(jiān)督第一次就任監(jiān)督崗位走廊沒有應急疏散標志正常上班早上8點沒有工作安排沒有考慮是否安全沒有與夜班監(jiān)督溝通沒有做安全分析非例行工作沒有培訓沒有在梯子周圍拉警示帶試圖返回準備交接班在拐彎處沒有警示路錐駕駛速度太快貨物裝載比平時多很難看到前面的道路叉車司機運的最后一批貨物新倉庫建成05/08/06李平提升為倉庫監(jiān)督05/08/23消防驗收檢查安全標志問題05/08/28李平早上到達現(xiàn)場7:3505/08/29李平找到一把梯子7:4105/08/29李平將梯子架在走廊拐角7:4305/08/29李平在梯子頂級

60、踏板上安裝標志7:44叉車司機轉載一批貨物7:4405/08/29叉車在通道拐角處拐彎7:4505/08/29應急救援及時到位沒有任何警示標志叉車司機立即報醫(yī)務人員急救7:48叉車撞到梯子7:4505/08/29李平從梯子上掉下來摔傷7:4505/08/29關鍵起因關鍵起因6 識別關鍵起因Version Slide 775/1/2022n6.3 其他分析方法 依據(jù)導致故障與危險的事故性質，事故調查與根源分析技術主要有4類：綜合原因分析根源分析表(掛圖)變更分析防護屏障分析樹分析6 識別關鍵起因Version Slide 785/1/2022圖圖6.2 分析技術的流程圖分析技術的流程圖6 識別關