宮腔粘連診療策略 (1)

1、宮腔粘連的診療策略中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳腔粘連簡(jiǎn)述宮腔粘連簡(jiǎn)述 宮腔內(nèi)膜受損后形成部分或全部粘連的病理現(xiàn)象宮腔內(nèi)膜受損后形成部分或全部粘連的病理現(xiàn)象 又稱又稱Asherman綜合征，由綜合征，由Asherman于于1948年首次詳細(xì)年首次詳細(xì)描述為一種疾病描述為一種疾病 發(fā)病原因：創(chuàng)傷發(fā)病原因：創(chuàng)傷/感染破壞子宮內(nèi)膜及肌層而引起感染破壞子宮內(nèi)膜及肌層而引起1. Jay M.Berman, M.D, FACOG. Intrauterine Adhesions, Semin Reprod Med. 2008; 26:349-355. 宮腔內(nèi)膜受損后形成部分或全部粘連的

2、病理現(xiàn)象宮腔內(nèi)膜受損后形成部分或全部粘連的病理現(xiàn)象 又稱又稱Asherman綜合征，由綜合征，由Asherman于于1948年首次詳細(xì)年首次詳細(xì)描述為一種疾病描述為一種疾病 發(fā)病原因：創(chuàng)傷發(fā)病原因：創(chuàng)傷/感染破壞子宮內(nèi)膜及肌層而引起感染破壞子宮內(nèi)膜及肌層而引起宮腔粘連的原因?qū)m腔粘連的原因人流、診刮并發(fā)癥人流、診刮并發(fā)癥胎盤粘連、胎盤植入后遺癥胎盤粘連、胎盤植入后遺癥子宮肌瘤切除并發(fā)癥：宮腔鏡、腹腔鏡、子宮肌瘤切除并發(fā)癥：宮腔鏡、腹腔鏡、開腹剔除。開腹剔除。雙子宮矯形手術(shù)后遺癥雙子宮矯形手術(shù)后遺癥子宮縱隔手術(shù)后遺癥子宮縱隔手術(shù)后遺癥結(jié)核后遺癥結(jié)核后遺癥不明原因不明原因人工流產(chǎn)是引起宮腔粘連的主要

3、原因人工流產(chǎn)是引起宮腔粘連的主要原因協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科劉春梅的一項(xiàng)研究顯協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科劉春梅的一項(xiàng)研究顯示：引起宮腔粘連原因中人工流產(chǎn)術(shù)示：引起宮腔粘連原因中人工流產(chǎn)術(shù)占占53.5%n上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院幼保健院 方愛華的一項(xiàng)研究顯示：方愛華的一項(xiàng)研究顯示：人工流產(chǎn)引起的宮腔粘連逐年上升人工流產(chǎn)引起的宮腔粘連逐年上升1.方愛華，人工流產(chǎn)與宮腔粘連，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007， vol(23)，No 7, 391-393.2. 劉春梅. 宮腔粘連綜合征62例臨床分析。中國(guó)醫(yī)刊，2007，vol(42), No 3, 40-43.宮腔粘連的診斷宮腔粘連

4、的診斷宮腔粘連的臨床表現(xiàn)宮腔粘連的臨床表現(xiàn)特殊的病史特殊的病史月經(jīng)減少月經(jīng)減少 閉經(jīng)閉經(jīng)痛經(jīng)痛經(jīng) 進(jìn)行性加??？進(jìn)行性加?。坎辉胁辉袑m腔粘連的輔助檢查宮腔粘連的輔助檢查 B超，B超造影 HSG MR 宮腔鏡宮腔鏡宮腔粘連分度分型宮腔粘連分度分型輕度輕度中度中度重度重度周邊型周邊型中央型中央型混合型混合型內(nèi)膜性內(nèi)膜性肌性肌性纖維性纖維性中央型粘連 粘連帶位于子宮前后壁間，多為內(nèi)膜性粘連，少數(shù)為肌性粘連或結(jié)締組織性粘連。周圍型粘連周邊粘連，宮腔向心縮小 周圍型粘連多是結(jié)締組織性粘周圍型粘連多是結(jié)締組織性粘連，不易分解。連，不易分解。 周圍型粘連位于子宮底或子宮周圍型粘連位于子宮底或子宮側(cè)壁。側(cè)壁。

5、位于宮角使宮角閉塞、輸卵管位于宮角使宮角閉塞、輸卵管隱窩消失，手術(shù)最為困難，危隱窩消失，手術(shù)最為困難，危險(xiǎn)。險(xiǎn)。右側(cè)宮角粘連宮腔右側(cè)壁及右側(cè)宮角粘連、消失 中央型與周圍型同時(shí)存在 混合型粘連 嚴(yán)重的粘連可使宮腔變成“試管狀”甚至呈實(shí)性。嚴(yán)重粘連，僅能窺見宮頸管子宮下段宮頸管上端粘連，宮腔積血這是什么型？宮腔粘連者的宮內(nèi)膜多菲薄甚至部分缺失、“地圖狀”缺失。宮腔粘連的處理宮腔粘連的處理哪些患者需要治療？哪些患者需要治療？如何治療？如何治療？處理方式處理方式 宮腔擴(kuò)張器擴(kuò)宮宮腔擴(kuò)張器擴(kuò)宮 “鏟狀分離器鏟狀分離器”分離分離 球囊擴(kuò)宮球囊擴(kuò)宮 宮腔鏡水壓擴(kuò)宮分離宮腔鏡水壓擴(kuò)宮分離 宮腔鏡直視下微型剪分

6、離宮腔鏡直視下微型剪分離 宮腔鏡直視下電切開分離宮腔鏡直視下電切開分離 經(jīng)腹切開分離經(jīng)腹切開分離 。宮腔鏡的作用宮腔鏡的作用 明確診斷明確診斷 鏡檢時(shí)由于擴(kuò)張介質(zhì)的作用可鏡檢時(shí)由于擴(kuò)張介質(zhì)的作用可使較輕微的內(nèi)膜性粘連分離使較輕微的內(nèi)膜性粘連分離 經(jīng)操作孔插入專用剪刀剪開粘經(jīng)操作孔插入專用剪刀剪開粘連連 手術(shù)宮腔鏡電切開粘連手術(shù)宮腔鏡電切開粘連宮腔鏡電切開粘連電切的破壞作用如何預(yù)防？電切的破壞作用如何預(yù)防？ 宮腔鏡電切宮腔鏡電切熱凝固破壞熱凝固破壞創(chuàng)面創(chuàng)面內(nèi)膜損傷內(nèi)膜損傷 手術(shù)中強(qiáng)調(diào)切割精準(zhǔn)細(xì)致手術(shù)中強(qiáng)調(diào)切割精準(zhǔn)細(xì)致減少創(chuàng)減少創(chuàng)面面 術(shù)后預(yù)防重復(fù)粘連的方法術(shù)后預(yù)防重復(fù)粘連的方法 術(shù)后促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)

7、術(shù)后促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)手術(shù)后后續(xù)治療手術(shù)后后續(xù)治療 預(yù)防再粘連預(yù)防再粘連 促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，改善宮腔促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，改善宮腔內(nèi)環(huán)境，增加月經(jīng)量，創(chuàng)造妊內(nèi)環(huán)境，增加月經(jīng)量，創(chuàng)造妊娠條件。娠條件。預(yù)防術(shù)后再粘連的方法預(yù)防術(shù)后再粘連的方法 屏障介質(zhì)屏障介質(zhì) 宮內(nèi)節(jié)育器（支架）宮內(nèi)節(jié)育器（支架） 球囊擴(kuò)張法（球囊擴(kuò)張法（COOK、 Foley） 生物膠生物膠 INTERCEED 藥物治療藥物治療 雌激素雌激素 羊膜植入羊膜植入 宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù) 增加子宮內(nèi)膜血流：理療？高特寧？中藥？增加子宮內(nèi)膜血流：理療？高特寧？中藥？interceed很好。放置很好。放置23個(gè)月，自個(gè)月，自

8、行溶解。行溶解。很貴？很貴？1800￥放置310天便宜 通過(guò)分離宮腔壁防粘連放置放置Foley導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管COOK球囊子宮支架JBUS2011-08 sFDA100%硅膠適用于宮腔手術(shù)后止血符合宮腔形態(tài)價(jià)錢？型號(hào)型號(hào)球囊直徑球囊直徑 Fr充盈液體量充盈液體量長(zhǎng)度長(zhǎng)度 cmJ-BUS-25300035ML2.8J-BUS-40400048ML4產(chǎn)品型號(hào)產(chǎn)品型號(hào)球囊子宮支架JBUSJBUS建議使用說(shuō)明縱向卷滾球囊至可能最小的直徑，然后用無(wú)齒鉗抓住卷滾球囊的頂端將帶有球囊的鉗頭通過(guò)宮頸管插入宮頸內(nèi)口上方的宮腔部分充盈球囊( (使用使用無(wú)菌液無(wú)菌液) ) ，將球囊留在原位將球囊充盈至產(chǎn)品標(biāo)簽上標(biāo)注的最

9、大容積(5/8ML）手術(shù)后應(yīng)用雌激素的目的手術(shù)后應(yīng)用雌激素的目的大劑量雌激素促進(jìn)內(nèi)膜增殖修復(fù)，同時(shí)可以防止再粘連 補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè)建議：手術(shù)時(shí)取少許建議：手術(shù)時(shí)取少許內(nèi)膜檢測(cè)內(nèi)膜檢測(cè)ER、PR雌激素的生理作用雌激素的生理作用對(duì)生殖器官的作用對(duì)生殖器官的作用 促進(jìn)卵泡的早期發(fā)育促進(jìn)卵泡的早期發(fā)育 子宮：子宮：內(nèi)膜功能層的上皮細(xì)胞和腺細(xì)胞增生內(nèi)膜功能層的上皮細(xì)胞和腺細(xì)胞增生；子宮血運(yùn)和平滑肌增生肥大；子宮血運(yùn)和平滑肌增生肥大 宮頸：宮頸：宮頸內(nèi)膜腺體上皮增生，粘液分宮頸內(nèi)膜腺體上皮增生，粘液分泌增加泌增加對(duì)乳腺和第二性征的作用對(duì)乳腺和第二性征的作用對(duì)代謝的作用對(duì)代謝的作用對(duì)骨骼的作用對(duì)骨骼的作用其他：

10、心血管、腦、皮膚等其他：心血管、腦、皮膚等陰道子宮胎盤肝卵巢心血管黃體腎皮膚乳腺大腦下丘腦垂垂體體肺大劑量（大劑量（918倍倍）用藥方案用藥方案1、補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè) 2 23mg tid po 連續(xù)連續(xù)3月月 后后5 510天加黃體酮天加黃體酮 20mg qd im 撤退性出血后撤退性出血后 復(fù)查宮腔鏡復(fù)查宮腔鏡 2 2、補(bǔ)佳樂(lè)、補(bǔ)佳樂(lè) 2 23mgtid 213mgtid 21天，天， 后后5 57 7天加孕激素天加孕激素 3 3個(gè)人工周期個(gè)人工周期 復(fù)查宮腔鏡復(fù)查宮腔鏡補(bǔ)佳樂(lè)序貫周期法補(bǔ)佳樂(lè)序貫周期法補(bǔ)佳樂(lè): 23mg,tid 21 月經(jīng)月經(jīng) 第第1- 5天天 補(bǔ)佳樂(lè)孕激素 月經(jīng)第月經(jīng)第1-5

11、1-5天開始服天開始服補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè) 服服補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè)最后最后1 1周加服孕激素周加服孕激素,5,57 7天停藥天停藥, ,停藥后停藥后3-53-5天來(lái)月經(jīng)天來(lái)月經(jīng)孕激素1020mg57天2方案有何區(qū)別？方案有何區(qū)別？連續(xù)連續(xù)3個(gè)月，雌激素持續(xù)作用，內(nèi)膜增生較個(gè)月，雌激素持續(xù)作用，內(nèi)膜增生較快?？?。周期用藥，優(yōu)點(diǎn)較多：周期用藥，優(yōu)點(diǎn)較多： 1、有月經(jīng)，病人有信心，可以評(píng)估內(nèi)、有月經(jīng)，病人有信心，可以評(píng)估內(nèi)膜增生情況、指導(dǎo)及時(shí)調(diào)整用藥劑量膜增生情況、指導(dǎo)及時(shí)調(diào)整用藥劑量 2、內(nèi)膜周期脫落，有助預(yù)防再粘連、內(nèi)膜周期脫落，有助預(yù)防再粘連 3、保護(hù)乳腺，肝功、保護(hù)乳腺，肝功無(wú)需擔(dān)心！無(wú)需擔(dān)心！來(lái)源于天然

12、植物： 谷固醇，膽固醇 來(lái)源于大豆的加工 薯蕷皂苷元 來(lái)源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè)天然雌激素天然雌激素補(bǔ)佳樂(lè)從植物中提取，是天然的外源性雌激素，與人體自身產(chǎn)生的雌激素極其相似在雌二醇的17位加上了戊酸，微?；王セ沟么萍に氐目诜崭菀自隗w內(nèi)平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，對(duì)肝臟的影響小，副反應(yīng)更少溶解性更好、更迅速，吸收更好補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè)的化學(xué)結(jié)構(gòu)的化學(xué)結(jié)構(gòu)OHOO在雌二醇的17位加上了戊酸溶解更迅速，吸收更好在體內(nèi)平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，對(duì)肝臟的 影響小，副反應(yīng)更少微?；磅セ拇贫嘉焖岽贫佳a(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè)的代謝過(guò)程的代謝過(guò)程與人體自身代謝相同、吸收平穩(wěn)補(bǔ)佳樂(lè)E2VE1E3CO2H2O+補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè)的藥代動(dòng)力學(xué)的藥

13、代動(dòng)力學(xué)n 18位絕經(jīng)后婦女每天一次服藥位絕經(jīng)后婦女每天一次服藥2mg戊酸雌二醇后，血漿中雌二醇及雌戊酸雌二醇后，血漿中雌二醇及雌酮水平酮水平Data on file at Schering AG(Research Report No.A633)400350300250200150100500012 24雌酮雌二醇治療前 治療后血濃度血濃度(pg/ml)補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè)-人體最理想的選擇人體最理想的選擇雌三醇雌酮雌二醇10%30%100%育齡婦女非孕時(shí)，體內(nèi)生物活性最高的雌激素體體內(nèi)內(nèi)生生物物學(xué)學(xué)活活性性戊酸雌二醇的藥代動(dòng)力學(xué)特性戊酸雌二醇的藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)態(tài)濃度：穩(wěn)態(tài)濃度：3060 pg/ml吸

14、收分布服藥后通常49小時(shí)達(dá)到雌二醇的最高血清濃度，約為15pg/ml。服藥后24小時(shí)內(nèi)血清雌二醇濃度下降至約8pg/ml。 生物利用度3% 平均終末半衰期24h結(jié)合蛋白雌二醇與白蛋白和性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）結(jié)合。血清中未結(jié)合的雌二醇約為11.5%，與SHBG結(jié)合的部分為3040%。代謝部位藥物的代謝遵循內(nèi)源性雌二醇的生物轉(zhuǎn)化途徑 總清除率1030ml/min/kg 穩(wěn)態(tài)濃度：穩(wěn)態(tài)濃度：1530 pg/ml來(lái)源：補(bǔ)佳樂(lè)說(shuō)明書2mg/qd補(bǔ)佳樂(lè)相當(dāng)于卵泡早期水平補(bǔ)佳樂(lè)相當(dāng)于卵泡早期水平（對(duì)于雌激素水平低下的閉經(jīng)者，該劑量?jī)H僅是最低的維持劑量）（對(duì)于雌激素水平低下的閉經(jīng)者，該劑量?jī)H僅是最低的維

15、持劑量）185-300185-30060-7060-702 216016050501 1戊酸雌二醇戊酸雌二醇15315330-5030-500.6250.625結(jié)合雌酮結(jié)合雌酮( (孕馬孕馬) )150-300150-30030-5030-501.251.253563561261262.52.5575 575 280280114114 65652 2Treatment of Menopausal Woman120-200120-20040-6040-601.251.2512512534340.6250.625哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮150-300150-30030-5030-501 1微粒雌二醇微粒雌二醇E1(pg/ml)E E2 2(pg/ml)(pg/ml)劑量劑量(mg)(mg)補(bǔ)佳樂(lè)最大劑量：補(bǔ)佳樂(lè)最大劑量：18mg/qd9mg/qd