咯血的臨床診療的指南

1、概述】咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出。因其病因繁多，臨床分類也不一樣，通?？梢园匆韵路椒ǚ诸悾海ㄒ唬┌唇馄什课环诸? .氣管支氣管疾?。褐夤苎住⒅夤軘U張、氣管支氣管結(jié)核、支氣管 結(jié)石、支氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內(nèi)異物等。2 .肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿月中、肺真菌病、肺寄生蟲?。ò⒚?巴、肺吸蟲、肺棘球蚓病）、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺囊月中、肺塵埃沉著病、肺隔離癥 等。3 .心血管疾?。悍喂Ｋ馈⒎斡傺?、肺動脈高壓、肺動靜脈瘦、單側(cè)肺發(fā) 育不全、二尖瓣狹窄等。4 .全身性疾?。杭毙詡魅拘约膊。ǚ纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血 熱）、肺出血腎炎綜合征（Good-pasture ,

2、s syndrome）、血液病、結(jié)締組織 病、替代性月經(jīng)等。（二）按病因分類1 .感染性疾病 特異性感染，如結(jié)核；非特異性感染，如細(xì)菌、真菌、 支原體、衣原體、原蟲等引起感染。2 .月中瘤 良性、惡性；后者又可分為原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌。3 .支氣管一肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常支氣管肺囊月中，肺隔離癥，先天性肺動靜脈瘦等。4 .血液病各種白血病，血小板減少性紫瘢等。.學(xué)習(xí)參考5 .免疫性疾病肺損傷結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞病、Wegener's肉芽月中等。6。物理因素外傷等。如從發(fā)生頻率高低看，最常見的疾病依次為：支氣管擴張，肺結(jié)核，肺 癌，肺膿月中等。止匕外，雖經(jīng)詳細(xì)檢查仍有20%的咯血者病因始終難以明

3、確。峋問病史時應(yīng)詳細(xì)了解】1 .咯血發(fā)生急緩，咯血量、性狀，是否同時咳痰，是初次還是多次，咯 血前有無喉癢等。2 .伴隨癥狀 如發(fā)熱、胸疼、咳嗽、痰量、痰性狀、胸悶、出汗、恐懼、 呼吸困難、心悸、與月經(jīng)的關(guān)系等。3 .個人史和既往史結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)史、呼吸系統(tǒng)疾病史、 心血管系統(tǒng)疾病史、傳染病史、外傷史、其他系統(tǒng)疾病史等。環(huán)檢】觀察咯血的量、性質(zhì)、顏色，病人一般狀態(tài)（特別是BP、P、R、HR）, 神志，有無貧血，皮膚顏色，出血點，皮下結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)大小，杵狀指，呼吸 頻率，肺內(nèi)呼吸音變化、有無啰音，心臟雜音、心率、心律，肝脾大小，下肢 水月中等a棋驗室檢查及其他特殊檢查】1 .三大常規(guī)

4、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容及其動態(tài)變化，血小 板計數(shù)，尿檢中有無紅、白細(xì)胞，大便潛血等。2,凝血功能 出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-di- mer 等。3 .痰檢查 痰找抗酸桿菌、瘤細(xì)胞、肺吸蟲卵、真菌等，痰培養(yǎng)。4 . X線檢查 胸部后前位及側(cè)位攝影、必要時進(jìn)行胸部HRCT檢查5 .如有需要可進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查找出出血部位和明確病變性質(zhì)或局部止血治療。6 .支氣管動脈造影懷疑支氣管動脈出血如支氣管擴張等，為了明確出血部位和進(jìn)行治療，可考慮此項殮查。7 .肺動脈造影懷疑肺動脈出血，如肺栓塞、肺動靜脈瘦可考慮此項檢查8 .其他超聲心動圖，骨髓檢查，免疫系統(tǒng)檢查等。畛斷

5、及鑒別診斷】1 .咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管擴張，肺結(jié)核.肺癌.肺膿月中及心臟病等消化系統(tǒng)疾病，如消化性潰瘍，急 性糜爛出血性胃炎，胃癌，肝硬 化，膽道出血等，長期飲酒史出血前癥狀喉癢感，胸悶，咳嗽等上腹不適，惡心，嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色形態(tài)鮮紅或紫色，血絲或血塊棕黑，暗紅，有時鮮紅血中混有物痰泡沫食物殘渣，胃液酸堿性堿性酸性黑便除非咽卜，否則沒有有，可為柏油樣腰，嘔血停止后仍可出血后痰性狀常后血痰數(shù)日無痰體檢隨病因不同而異上腹壓痛或有腹水，腹壁靜脈曲張，脾大等。2 .咯血量的確定小量咯血：24小時咯血100ml。多見于肺結(jié)核,肺膿月中，肺癌。中量咯血：

6、24小時咯血100500ml。多見于肺結(jié)核，支氣管擴張，二尖 瓣狹窄。大量咯血：24小時咯血500ml （或一次咯血300500ml ;有人認(rèn)為一 次咯血l00ml即為大咯血）。可見于空洞型肺結(jié)核，支氣管擴張和二尖瓣狹 窄。有時咯血量的多少與病變嚴(yán)重程度并不完全一致a肺功能嚴(yán)重障礙或發(fā)生血塊阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。3 .初步確定出血部位 可以根據(jù)病史，體檢，X線胸部檢查結(jié)果初步判 斷咯血來源部位。如確定來自上或下肺，或左、右肺。4 .進(jìn)一步作出病因診斷綜合病史，體檢，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果， 明確咯血的病因診斷。（1）支氣管擴張癥：幼年時患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等，此后長期咳 嗽、

7、咳痰史，痰量較多，每天可達(dá)數(shù)百毫升，痰液靜置后有分層現(xiàn)象（上層為 泡沫、中層為漿液膿性、下層為壞死組織）。約10%的病人平時無癥狀，咯血 為其唯一癥狀（干性支氣管擴張）。肺部可有局限的持續(xù)固定的濕啰音，可有 杵狀指（趾），X線平片兩下肺紋理重、卷發(fā)樣或蜂窩樣改變。HRCT和支氣管造影有助于明確診斷學(xué)習(xí)參考(2)肺結(jié)核：除咯血外，可有結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、消瘦、乏力、 食欲減退，痰中帶血，肺尖叮聞及濕啰音。X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶部 位，痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷，必要且具備條件時可進(jìn)行結(jié)核菌培 養(yǎng)。(3)支氣管肺癌：45歲以上，男多于女，多為長期重度吸煙者。多表現(xiàn) 為痰中帶血，量不

8、多但常反復(fù)出現(xiàn)，常伴胸痛，可有限局性哮鳴音，杵狀指 (趾)。X線胸片、CT及纖維支氣管鏡檢查、痰細(xì)胞學(xué)檢查及活組織檢查有助 于明確診斷。(4)慢性支氣者炎：多有長期吸煙史和多年慢性咳嗽，咳痰史。一般為小 量咯血或痰中帶血，常與感染加重有關(guān)，經(jīng)抗感染治療后隨咳喘等癥狀好轉(zhuǎn)而 自行止血。體檢可聞及彌漫性干啰音或散在濕啰音。(5)氣管及支氣管結(jié)核：多發(fā)生在青壯年，長期咳嗽、咳痰，小量咯血， 伴低熱、盜汗、消瘦，痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診斷。(6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表現(xiàn)為鐵銹色痰，伴高熱，病變 累及胸腹時可有胸膜性胸痛，局部叩診呈濁音或肺實變體征，聽診可聞及濕啰 音。血常

9、規(guī)檢查白細(xì)胞升高，X線胸片呈炎性病灶。抗菌藥物治療多有效。此 外，克雷伯氏桿菌性肺炎患者典型者的痰為磚紅色膠凍樣，應(yīng)與之區(qū)別。(7)肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突發(fā)性呼吸困難；咯血常出現(xiàn)于胸痛 和呼吸困難之后。常有下肢深靜脈血栓、胸部增強CT、心電圖、動脈血氣分 析、D-Dimer等檢查有助于診斷。(8)肺膿月中：高熱，大量膿臭痰，白細(xì)胞升高，慢性病人有杵狀指，X線 胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段，有液平面，周圍有炎性浸潤。(9)支氣管肺囊月中：繼發(fā)感染時出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線及CT 表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)，其壁較薄，界限清楚，密度均勻。(10)肺塵埃沉著病：頑固性咳嗽、

10、咳痰、咯血，胸部X線示兩肺中下野 散在結(jié)節(jié)影，診斷主要靠職業(yè)史。(11)肺出血一腎炎綜合征：常見于中年男性，反復(fù)咯血伴呼吸困難，其后 出現(xiàn)蛋白尿、血尿，X線胸片示雙肺小結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影，以中下肺居多。 血清抗腎小球基底膜抗體陽性或腎活檢可明確診斷 。(12)月經(jīng)性咯血：常于月經(jīng)前23天咯血，月經(jīng)期過后停止咯血，反復(fù) 發(fā)生。(13)免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷：咯血伴長期發(fā)熱、關(guān)節(jié)損害、皮膚黏膜 損害、多臟器受累、肺部陰影及抗菌藥治療無效等，需考慮免疫系統(tǒng)疾病可 能。噲療方案及原則】治療原則包括：制止出血，治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，維持患者生命功 能。1 .鎮(zhèn)靜、休息 小量咯血無需特殊處理，休息、對癥

11、。中量以上咯血需 臥床休息，患側(cè)臥位或平臥位。對精神緊張、恐懼不安者應(yīng)解除不必要的顧 慮，必要時可給予少量鎮(zhèn)靜藥，如地西泮10mg或苯巴妥鈉0.10. 2g肌內(nèi)注 射，或口服地西泮510mg。咳嗽劇烈的咯血者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，如可卡 因30mg 口服或肌內(nèi)注射，咳美芬10mg 口服。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽 引起窒息。2 .加強護(hù)理、密切觀察 中量以上咯血者，應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼 吸。鼓勵患者輕咳，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。保持呼吸道通暢，床 邊放置吸痰器。保持大便通暢。3 .大咯血患者應(yīng)開放靜脈，備血，必要時補充血容量。向家屬交代病情。4.止血藥的應(yīng)用：(l)垂體后葉素：本藥收

12、縮肺小動脈，使局部血流減少、血栓形成而止 血?？蓪?I0U神經(jīng)垂體素溶于2040ml葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，然 后將1020U神經(jīng)垂體素溶于250500ml液體中靜脈點滴維持 0.1U/( kg. h)。不良反應(yīng)：面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛疼、便意、過敏反應(yīng)，血 壓升高。禁忌證：高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕婦。(2)酚妥拉明：這是一種a-腎上腺素能受體阻斷劑，可直接擴張血管平 滑肌，降低肺動靜脈壓而止血。將1020mg本藥加入5%葡萄糖溶液500ml 中靜脈點滴。不良反應(yīng)：心率增快，血壓下降。(3)普魯卡因：具有擴張血管、鎮(zhèn)靜作用。將200300mg普魯卡因加入5%葡萄糖500

13、ml中靜點。不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)，顏面潮紅、澹妄、興奮、驚厥。注射前應(yīng)進(jìn)行皮 試。(4)止血藥6 一氮基己酸：抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，抑制纖溶酶原激活為纖溶 酶，抑制纖維蛋白溶解。將46g 6 氨基己酸加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈點滴，1次/日。酚磺乙胺、卡巴克洛：增加血小板和毛細(xì)血管功能。酚磺乙胺0. 250. 75g肌注或靜注，2次/日；卡巴克洛2.55mg , 口服3次/日，l0mg肌 注，2次/日。維生素K:促進(jìn)肝臟合成凝血酶原,促進(jìn)凝血。10mg肌注，2次/日。纖維蛋白原：將1.53.0g本藥加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點滴，1次/日。云南白藥：0. 30. 5g,

14、口服3次/日。(5)糖皮質(zhì)激素：具有非特異性抗炎作用，可減少血管通透性?？啥唐诩吧倭繎?yīng)用，甲潑尼松龍2040mg或地塞米松5mg靜脈注射，12次/日。5 .氣管鏡止血經(jīng)過藥物治療無效可以考慮通過硬質(zhì)氣管鏡清除積血和止血。冷鹽水灌洗：4 c冷鹽水500ml加用腎上腺素5mg,分次注人出血肺段， 保留1分鐘后吸出。氣囊導(dǎo)管止血：有條件者可用氣囊堵塞出血支氣管壓迫止血，防止窒息。24小時后放松氣囊，觀察幾小時無出血可考慮拔管。激光冷凍止血：有條件者可以考慮試用。6 .支氣管動脈栓塞術(shù)首先經(jīng)支氣管動脈造影顯示病變部位(如局部造 影劑外漏、血管異常擴張、體一肺動脈交通)，采用吸收性明膠海綿、氧化纖維 素

15、、聚氨基甲酸乙酯或無水酒精等栓塞局部血管 。07 .手術(shù)治療有手術(shù)適應(yīng)證時進(jìn)行凡需進(jìn)行第5、6、7項治療者須事先必須征得患者和家屬同意并簽署知情 同意書，同意書中需注明此項治療可能出現(xiàn)的各種危險和并發(fā)癥。8 .大咯血的處理(1)內(nèi)科治療：臥床休息，取患側(cè)臥位，防止血液進(jìn)入健側(cè)支氣管內(nèi)。(2)應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜劑、備血，檢測血紅蛋白定量，血細(xì)胞比容并觀察其動 態(tài)變化。(3)止血劑：靜脈輸入神經(jīng)垂體素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。(4)靜脈輸入普魯卡因。(5)支氣管動脈栓塞術(shù)。(6)外科手術(shù)治療。9 .大咯血窒息的處理 窒息表現(xiàn)：患者突感胸悶難忍，煩躁不安.面色 蒼白或發(fā)綱，咯血突然中止，呼吸困難，意識喪失。處理：保持呼吸道通暢，足高頭底位，拍背；用開口器打開口腔，將舌拉 出，迅速清除口腔