血小板與抗血小板治療

1、血小板與抗血小板治療史旭波，胡大一(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心臟中心，北京i00730)關(guān)鍵詞：血栓形成；血小板；阿司匹林；氯吡格雷；糖蛋白類中圖分類號(hào)：R543文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1004583X(2008)04022903近年來，人們越來越認(rèn)識(shí)到血小板在動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成中的關(guān)鍵作用?？寡ㄖ委熞巡粌H僅是控制凝血酶的生成及其活性，抗血小板治療已成為預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的基石。藥物的選擇也不僅僅是阿斯匹林，其它藥物諸如抵克力得和氯比格雷對心血管病的重要輔助治療作用已得到證實(shí)。有效的靜脈藥物如糖蛋白(GP)11b皿a受體拮抗劑已廣泛應(yīng)用于臨床。新型抗血小板藥物仍在不斷研制。我們簡要討論

2、血小板在血栓形成中的作用以及臨床上常用的抗血小板藥物的作用特點(diǎn)。1血小板在血栓形成中的作用11血小板的黏附、激活與聚集血小板在維持血管完整性方面起著關(guān)鍵性作用。整個(gè)血管表面都覆蓋著一層完整的單層內(nèi)皮細(xì)胞，在正常情況下內(nèi)皮細(xì)胞不與血小板發(fā)生反應(yīng)。血管內(nèi)皮受損后暴露出膠原纖維等內(nèi)皮下基質(zhì)。數(shù)秒后，循環(huán)中流動(dòng)的血小板顆粒通過VOnWillebrand(vW)因子作為橋梁快速黏附于暴露的膠原等血管內(nèi)皮下組分。vw因子來源于血漿或血小板顆粒，正常情況下并不能與血小板結(jié)合，當(dāng)vw因子與暴露的膠原結(jié)合后可導(dǎo)致其構(gòu)型發(fā)生改變，使其能夠與循環(huán)中未活化血小板上的GPIb受體結(jié)合。這些起始的血小板一血管作用引起了包

3、括血小板激活的一系列反應(yīng)。血小板激活后釋放顆粒成分，可導(dǎo)致更多血小板的黏附并隨后發(fā)生聚集，最終一層血小板覆蓋于受損的血管表面。聚集的血小板逐漸增多直至破損的內(nèi)皮被封堵。如果血管壁的損傷較重，單純的血小板黏附和聚集不足以完成封堵，則需要凝血系統(tǒng)的參與以形成更大和更牢固的血凝塊。血小板激活后形態(tài)發(fā)生明顯變化，膜磷脂蛋白成分重新排列，提供有效的磷脂膜表面以便凝血因子之間相互作用，凝血因子Va、忸a、Xa、Xa、幻a均可通過與血小板磷脂表面的血栓專欄結(jié)合而加快之間相互反應(yīng)速度。雖然通過興奮劑可引起血小板激活，但血小板聚集過程主要是由血小板膜GP11b/皿a受體介導(dǎo)。該受體主要跟纖維蛋白原結(jié)合，在血小板

4、間形成交聯(lián)橋，將血小板聯(lián)接在一起以形成血栓的支架。GPIb/皿a受體除了其在血小板聚集方面的主要作用外，它的另外一個(gè)作用是通過其配體參與血小板的黏附作用。形成富含血小板的團(tuán)塊是血管損傷后的最初止血反應(yīng)，然后纖維蛋白交織在血小板間形成一種網(wǎng)，最后形成不滲透的牢固的混合血栓。12血小板活化反應(yīng)在正常循環(huán)血液中，血小板處于靜息狀態(tài)，而在某些生理狀態(tài)或病理狀態(tài)下，血小板可以被激活。血小板激活劑引起血小板激活后的一系列反應(yīng)，包括血小板形態(tài)改變，聚集及分泌。這些反應(yīng)伴隨細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，蛋白磷酸化以及激活磷酸肌醇途徑，大部分血小板激活劑的受體由位于血漿膜的蛋白組成，細(xì)胞外及跨膜部分則是激活劑結(jié)合的主要部位

5、。胞漿部位在受體結(jié)合后主要作用于激活誘導(dǎo)第2信使及離子通道的酶。GP介導(dǎo)受體和效應(yīng)體之間的反應(yīng)，其作用即可是激活性，也可是抑制性。大部分激活劑作用于2種代謝途徑以激活血小板。激活磷酸肌醇途徑產(chǎn)生第2信使，諸如1、4、5三磷酸肌醇和甘油二酯，它們通過增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度及激活細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶而產(chǎn)生激活作用。鈣離子也可激活磷酸酯酶A。，后者可使膜磷脂釋放花生四烯酸，加速血栓素A的生成。增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的水平可產(chǎn)生抑制性作用，前列環(huán)素(PGIz)就是通過刺激腺苷酸環(huán)化酶活化，增加cAMP的濃度而對血小板產(chǎn)生抑制作用。相反，凝血酶、二磷酸腺苷(ADP)和其他血小板激活劑則抑制細(xì)胞內(nèi)cAM

6、P的生成，主要是抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，其他可有的機(jī)制包括激活環(huán)磷酸腺苷磷酸二酯酶，從而加速cAMP的代謝，降低cAMP的濃度而活化血小板。1.3血小板GP受體血小板膜含有多種蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)往往連接有大量的碳水化合物支鏈而成為GP血小板膜GP不但對維持血小板的形態(tài)及完整性非常重要。并且構(gòu)成了血小板的各種受體，使血小板發(fā)揮止血及有關(guān)功能。按照蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)、功能及配體的性質(zhì)，將之歸于一些大的基因家族，支持止血和血栓形成的血小板膜受體包括整合素基因家族、富含亮氨酸糖蛋白基因家族、選擇素基因家族和免疫球蛋白基因家族。大部分TP介入血小板黏附過程，一些屬于整合素家族受體。整合素是異源二聚體分子，由a和J

7、3亞基通過非共價(jià)鍵結(jié)合在一起。特殊的a和B結(jié)合形成具有獨(dú)特配體識(shí)別特征的受體。整合素存在于幾乎所有的細(xì)胞中，介導(dǎo)各種各樣的生理反應(yīng)。GPIb受體，存在于血小板表面，與GPIX和V結(jié)合在一起，它可與vw因子結(jié)合，是血小板和血管壁黏附的主要GP。GPIIbIIa受體是具有重要臨床意義的整合素受體，已發(fā)明了拮抗其作用的治療藥物。每個(gè)血小板表面大約有GPIIbIIa受體50000個(gè)。GPIIbIIa受體識(shí)別的特異性由兩個(gè)肽序列決定。精氨酸一甘氨酸一天冬氨酸（RGD序列，它存在于纖維蛋白原和其它黏附配體上，包括纖維連接蛋白、vw因子和玻璃連接蛋白，它們通過RGD三肽與GPIIa結(jié)合，使血小板發(fā)生聚集等作

8、用，人工合成的RGD能夠競爭性地抑制這些蛋白與GPIIbIIa受體的結(jié)合而抑制血小板的聚集。另一個(gè)主要的肽序列是KQAGDV它只發(fā)現(xiàn)存在于纖維蛋白原上。2抗血板藥物的作用特點(diǎn)2.1阿司匹林大量臨床試驗(yàn)已證實(shí)了阿司匹林在心血管疾病治療中無可爭議的地位。阿司匹林通過使環(huán)氧化酶失活而抑制血小板激活劑血栓素Az的合成。體內(nèi)有兩種環(huán)氧化酶，環(huán)氧化酶1和環(huán)氧化酶2。血小板中只有環(huán)氧化酶1，由于血小板是無核細(xì)胞，沒有重新合成還氧化酶的能力，一旦酶的活性被抑制，其作用可持續(xù)至血小板的整個(gè)壽命周期。環(huán)氧化酶2存在于內(nèi)皮等有核細(xì)胞中，介導(dǎo)前列環(huán)素的合成，阿司匹林對此酶也有抑制作用，但內(nèi)皮細(xì)胞具有重新合成該酶的能力

9、，因此常規(guī)劑量下的阿司匹林對具有抗栓作用的前列環(huán)素的表達(dá)影響較小。血栓素A只是90多種血小板激活劑中的一種，因此一般認(rèn)為阿司匹林是一種相對弱的血小板拮抗劑。阿司匹林口服后吸收迅速，大約3040分鐘血漿濃度達(dá)到高峰，但腸溶制劑需34小時(shí)血漿濃度方可達(dá)到高峰。盡管阿司匹林迅速從血液循環(huán)中消失，但一旦作用于血小板，其對環(huán)氧化酶的抑制是持久的，除非有新的血小板合成。循環(huán)的血小板每日更新約10，因此停用阿司匹林后需56天才能使患者50的血小板功能恢復(fù)正常。臨床上有一部分患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿司匹林卻無明顯療效，仍有血栓事件發(fā)生，由此提出了阿司匹林抵抗問題。準(zhǔn)確定義阿司匹林抵抗是一個(gè)難題，沒有100有效的藥

10、物，人們并未期盼阿司匹林可以防止所有的血栓事件，但是應(yīng)該明確哪一部分病人應(yīng)用阿司匹林時(shí)療效較差，這些病人可能存在阿司匹林抵抗。對于服用阿司匹林而再次發(fā)生血栓事件的情況有幾種解釋。即使阿司匹林有效地抑制了血栓素A介導(dǎo)的血小板聚集，阿司匹林已經(jīng)起到了“治療效果”，但是體內(nèi)還有其他因子可以激活血小板，這些因子如果有足夠量，就可以超過阿司匹林的抑制作用，導(dǎo)致血小板的激活；此外，因?yàn)椴∪梭w內(nèi)血小板激活程度的差異，有時(shí)需要超過常規(guī)劑量的阿司匹林才能達(dá)到治療效果；最后，由于某些原因，一些患者可能存在一過性或持久性的阿司匹林抵抗現(xiàn)象。出現(xiàn)阿司匹林抵抗現(xiàn)象的確切機(jī)制目前尚不十分清楚，報(bào)道的發(fā)生率為826。恰當(dāng)?shù)?/p>

11、阿司匹林治療劑量一直是人們爭論的問題。極小劑量的阿司.匹林，2040mg/d,就能抑制78以上血栓素A的生成。許多臨床試驗(yàn)對不同的阿司匹林劑量，303900mg/d進(jìn)行了比較，除一個(gè)試驗(yàn)證明3900mg/d大劑量的治療效果優(yōu)于975mg/d,其他試驗(yàn)均未能證明血栓發(fā)生率在大劑量和小劑量之間有差異。5個(gè)小劑量阿司匹林隨機(jī)試驗(yàn)表明,75160mg/d的效果類似于160325mg/d的效果。劑量小于325mg/d的不良反應(yīng)較少,尤其是胃腸道出血少。因此,目前推薦的阿司匹林用量為小劑量(75325mg/d),首次用量可為325mg。2.2ADP受體拮抗劑噻吩吡啶類藥,包括噻氯匹啶和氯吡格雷。它們具有相

12、似的結(jié)構(gòu)和功能，主要通過拮抗血小板ADP受體而抑制ADP介導(dǎo)的血小板激活。它們并不影響環(huán)氧化酶活性，但能夠減弱其他激活劑通過血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集。噻氯匹啶和氯吡格雷也可抑制由切變應(yīng)力引起的血小板聚集,對已形成的血小板血栓能夠產(chǎn)生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制,其抗血小板作用強(qiáng)而持久,通常停藥后仍持續(xù)710天。噻氯匹啶是通過其代謝產(chǎn)物起作用的,通常服藥后需4872小時(shí)才起效,主要不良反應(yīng)包括惡心、皮疹以及腹瀉,其發(fā)生率可達(dá)20。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是白細(xì)胞減少及血栓性血小板減少性紫癜(TTP)。白細(xì)胞減少的發(fā)生率約2，停藥后?？勺孕谢謴?fù)。TTP的發(fā)生率很低，大約為0.03,

13、但其病死率卻高達(dá)2550。因此主張?jiān)谥委煹念^3個(gè)月內(nèi)每兩周查1次白細(xì)胞及血小板。氯吡格雷的作用類似于噻氯匹啶，但不良反應(yīng)輕而少，尤其無骨髓毒性作用是氯吡格雷的主要優(yōu)點(diǎn)。氯吡格雷也是通過其代謝產(chǎn)物起作用，但起效快，抑制血小板的作用可在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，建議首次劑量為300600mg，維持劑量為75mg/d,而噻氯匹啶的推薦劑量為250mg/d,每曰兩次。氯吡格雷的耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道不良反應(yīng)，盡管已有TTP的個(gè)案報(bào)道，但多數(shù)可治愈。需要注意的是，應(yīng)避免與其他可引起TTP的藥物合用。2.3GP1Ib/ma受體拮抗劑血小板黏附、激活、聚集和釋放,導(dǎo)致血小板血栓形成,在生理性止血和病理性血栓

14、的形成過程中都占有重要的地位。一旦血小板被激活,血小板表面的GP1b/ma受體形態(tài)發(fā)生變化，呈活化狀態(tài)，能夠和纖維蛋白原及VW因子等結(jié)合，使相鄰的血小板之間形成聯(lián)結(jié),從而引發(fā)血小板的聚集。不論引起血小板聚集的的激活劑是什么，最終都必須通過GP1b/ma受體才能使相鄰的血小板經(jīng)配體連接起來。GP1b/ma受體是血小板聚集的最后共同通路，阻斷GPIIb/ma受體即可消除任何激活劑引起的血小板聚集。血小板膜GP1b/ma受體拮抗劑是近幾年所開發(fā)的抗血小板藥物中研究最為廣泛的藥物。大量臨床試驗(yàn)已證實(shí)了其作為血小板抑制劑的有效性和安全性。阿昔單抗是臨床上首先使用的GP1b/ma受體拮抗劑，是重組鼠一人嵌

15、合單克隆抗體片段，呈量效依賴地封閉GP1b/ma受體。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),如果使用阿昔單抗阻斷80的受體位點(diǎn),幾乎完全消除血小板的聚集反應(yīng),而出血時(shí)間僅輕度延長,但如阻斷受體位點(diǎn)的90,則出血時(shí)問可延長至1530分鐘。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,阿昔單抗抑制血小板聚集作用明顯,但不影響損傷內(nèi)皮表面血小板單層的形成。由于考慮到阿昔單抗的潛在免疫原性、藥物作用的不可逆性以及單克隆抗體的造價(jià),于是發(fā)明了小分子GP1b/IIIa受體拮抗劑。這些小分子GPIb/ma受體拮抗劑均含有RGD序列(或它的變異體)，可占據(jù)GP1b/Illa受體的結(jié)合位點(diǎn)。埃替非巴肽(eptifibatide)用賴氨酸殘基替代了RGD序列上的精氨酸

16、殘基，而拉米非班(lamifiban)和替羅非班(tirofiban)則是根據(jù)RGD模塊所合成的小分子GRIb/皿a受體抑制劑。與阿昔單抗不同，這些小分子藥物只特異地作用于GP1b/皿a受體，而不與其他整合素結(jié)合。由于相對分子質(zhì)量小，這些藥物不象阿昔單抗那樣誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)。雖然它們對GR1b/皿a受體有高親和力，但不象阿昔單抗那樣強(qiáng)，一旦停止用藥，迅速從循環(huán)中消失。因此它們是生物效應(yīng)短暫的藥物，一旦停止用藥，其抑制血小板聚集的作用就迅速消失(4小時(shí)內(nèi))。埃替非巴肽和替羅非班為達(dá)到完全抑制血小板的聚集作用，其化學(xué)計(jì)算法得出每個(gè)GRIb/皿a受體需要大約100個(gè)藥物分子，而阿昔單抗每個(gè)受體只

17、需1.5分子。血漿中大約25的埃替非巴肽與蛋白結(jié)合，剩下的75則是具有藥理活性的藥物，埃替非巴肽的清除半衰期為2.5小時(shí)，大部分經(jīng)腎臟排泄。大約65的替羅非班與血漿蛋白結(jié)合，其半衰期約為2小時(shí)。同埃替非巴肽一樣，替羅非班經(jīng)腎臟排泄，它們的血漿清除率明顯受腎功能損害的影響。因此，對于肌酐清除率明顯降低的患者應(yīng)調(diào)整用藥劑量。由于靜脈GRlIb/Ila受體拮抗劑在經(jīng)皮冠脈介入治療及急性冠狀動(dòng)脈綜合征中取得明顯的療效，于是發(fā)明了口服GR1b/皿a受體拮抗劑。共有兩類口服制劑，一種是藥物前體，經(jīng)代謝成為有藥理活性的藥物，另一種本身就是具有藥理活性的藥物。該類藥物藥效達(dá)到高峰的時(shí)間及藥物的血清水平均不穩(wěn)定，對血小板的抑制作用亦不穩(wěn)定。幾個(gè)臨床試驗(yàn)嘗試應(yīng)用相對大劑量的口服藥物以取得最大程度的血小板抑制，但出血率明顯升高。相反，劑量過低則導(dǎo)致血小板抑制不充分，而使患者處于危險(xiǎn)之中，近來研究還顯示劑量過低反而有促血小板聚集的作用。近來人們關(guān)注的每曰1次的長