經(jīng)腹腔鏡陰式子宮切除術(shù)

1、經(jīng)腹腔鏡陰式子宮切除術(shù) 概況：子宮切除術(shù)是婦科長(zhǎng)行的手術(shù)之概況：子宮切除術(shù)是婦科長(zhǎng)行的手術(shù)之一一 傳統(tǒng)的手術(shù)途徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰傳統(tǒng)的手術(shù)途徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除，道子宮切除，1989美國(guó)完成第一例腹腔美國(guó)完成第一例腹腔鏡子宮切除術(shù)，由此開(kāi)創(chuàng)婦產(chǎn)科手術(shù)的鏡子宮切除術(shù)，由此開(kāi)創(chuàng)婦產(chǎn)科手術(shù)的新紀(jì)元。目前腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子新紀(jì)元。目前腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子宮疾患的常用治療方法。宮疾患的常用治療方法。 手術(shù)方式分類(lèi)：手術(shù)方式分類(lèi)：1、腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)：是指陰、腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)：是指陰式子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道困難的步驟在腔式子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道困難的步驟在腔鏡下完成鏡下完

2、成2、腹腔鏡全子宮切除術(shù)：是指切除子宮的、腹腔鏡全子宮切除術(shù)：是指切除子宮的所有步驟均在腔鏡下完成，子宮自盆腔所有步驟均在腔鏡下完成，子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹部取出，陰道殘端的縫合可在腹腔鏡下部取出，陰道殘端的縫合可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成。完成，也可經(jīng)陰道完成。 子宮位置子宮位置 子宮位于盆腔中部，膀胱與直腸之間。子宮位于盆腔中部，膀胱與直腸之間。其位置可隨膀胱與直腸的充盈程度或體其位置可隨膀胱與直腸的充盈程度或體位而有變化。正常成年未孕女子子宮呈位而有變化。正常成年未孕女子子宮呈前傾前屈位，子宮的固定裝置主要是盆前傾前屈位，子宮的

3、固定裝置主要是盆隔和陰道的承托和韌帶的牽引固定。四隔和陰道的承托和韌帶的牽引固定。四對(duì)韌帶是子宮闊韌帶、子宮圓韌帶、子對(duì)韌帶是子宮闊韌帶、子宮圓韌帶、子宮主韌帶、骶子宮韌帶。宮主韌帶、骶子宮韌帶。 子宮韌帶：子宮韌帶： 圓韌帶：維持子宮前傾位置圓韌帶：維持子宮前傾位置 闊韌帶：限制子宮兩側(cè)傾斜，維持子宮闊韌帶：限制子宮兩側(cè)傾斜，維持子宮位于盆腔正中位置位于盆腔正中位置 主韌帶：固定子宮頸位置，防止子宮下主韌帶：固定子宮頸位置，防止子宮下垂垂 宮骶韌帶間接維持子宮前傾位置宮骶韌帶間接維持子宮前傾位置 術(shù)前訪(fǎng)視：術(shù)前訪(fǎng)視： 術(shù)前一天手術(shù)室護(hù)士訪(fǎng)視術(shù)者，向患者術(shù)前一天手術(shù)室護(hù)士訪(fǎng)視術(shù)者，向患者及家屬

4、講解術(shù)前相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)過(guò)及家屬講解術(shù)前相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)過(guò)程，手術(shù)體位的配合，囑咐病人禁食禁程，手術(shù)體位的配合，囑咐病人禁食禁水，詢(xún)問(wèn)病人既往史，藥物過(guò)敏史，查水，詢(xún)問(wèn)病人既往史，藥物過(guò)敏史，查看病例各項(xiàng)檢查是否正常，給與關(guān)心安看病例各項(xiàng)檢查是否正常，給與關(guān)心安慰，耐心解釋患者提出的疑問(wèn)，建立良慰，耐心解釋患者提出的疑問(wèn)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者感到安全與信任。好的護(hù)患關(guān)系，使患者感到安全與信任。 入室情況：巡回護(hù)士入病房接病人，病入室情況：巡回護(hù)士入病房接病人，病人各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作已完善，接病人時(shí)人各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作已完善，接病人時(shí)態(tài)度和藹，詢(xún)問(wèn)病人基本情況，認(rèn)真做態(tài)度和藹，詢(xún)問(wèn)病人基本

5、情況，認(rèn)真做好各項(xiàng)手術(shù)核查工作（六查十二對(duì)），好各項(xiàng)手術(shù)核查工作（六查十二對(duì)），病人略有緊張情緒，主動(dòng)給與交談，疏病人略有緊張情緒，主動(dòng)給與交談，疏導(dǎo)。導(dǎo)。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 一般器械準(zhǔn)備：常規(guī)腔鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備和子宮切除器一般器械準(zhǔn)備：常規(guī)腔鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備和子宮切除器械，大剖腹包、敷料包、剖腹單、手術(shù)衣、陰式器械，械，大剖腹包、敷料包、剖腹單、手術(shù)衣、陰式器械，陰道拉鉤、紗墊、紗布、吸引器連接管、輸血器、滅陰道拉鉤、紗墊、紗布、吸引器連接管、輸血器、滅菌手套、一次性腔鏡套，菌手套、一次性腔鏡套，11#、23#刀片，皮針、刀片，皮針、12*20圓針、圓針、1#微喬線(xiàn)，微喬線(xiàn)，1#、10#泰絲線(xiàn)，泰

6、絲線(xiàn)，10ml、20ml注射器，一支鹽酸腎上腺素等。敷貼，創(chuàng)可貼注射器，一支鹽酸腎上腺素等。敷貼，創(chuàng)可貼根據(jù)傷口數(shù)量準(zhǔn)備備用。根據(jù)傷口數(shù)量準(zhǔn)備備用。 儀器準(zhǔn)備：腹腔鏡高清晰度攝像監(jiān)視系統(tǒng)、冷光源系儀器準(zhǔn)備：腹腔鏡高清晰度攝像監(jiān)視系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)、單雙極電凝器、吸引器氣腹系統(tǒng)、單雙極電凝器、吸引器 腹腔鏡器械準(zhǔn)備：腹腔鏡器械準(zhǔn)備：30腹腔鏡鏡頭、腹腔鏡鏡頭、10mm trocar2個(gè)、個(gè)、5mm trocar 2個(gè)、分離鉗、雙極電凝鉗、無(wú)損個(gè)、分離鉗、雙極電凝鉗、無(wú)損傷鉗、沖洗器，剪刀、鈦夾鉗等腔鏡器械。傷鉗、沖洗器，剪刀、鈦夾鉗等腔鏡器械。麻醉方式麻醉方式 全身麻醉全身麻醉

7、 必要時(shí)根據(jù)手術(shù)要求先行腰贏(yíng)聯(lián)合麻醉，必要時(shí)根據(jù)手術(shù)要求先行腰贏(yíng)聯(lián)合麻醉，再行全麻再行全麻手術(shù)體位手術(shù)體位 截石位，頭低臀抬高截石位，頭低臀抬高10-30度。度。 病人仰臥，雙腿放置于腿架上，將臀部病人仰臥，雙腿放置于腿架上，將臀部移到床邊，能最大限度的暴露會(huì)陰移到床邊，能最大限度的暴露會(huì)陰 ，支，支腿架的高度應(yīng)與大腿在仰臥曲髖時(shí)的高腿架的高度應(yīng)與大腿在仰臥曲髖時(shí)的高度相等；支架高低角度擺好體位后要牢度相等；支架高低角度擺好體位后要牢固固定使用約束帶時(shí)，不要直接系在膝固固定使用約束帶時(shí)，不要直接系在膝關(guān)節(jié)上，而應(yīng)固定在小腿，并保持約束關(guān)節(jié)上，而應(yīng)固定在小腿，并保持約束帶平整，松緊適宜。帶平整，

8、松緊適宜。 協(xié)助醫(yī)生鋪無(wú)菌臺(tái)： 臀下鋪加臺(tái)單 腹部鋪四塊治療巾 上下各一塊中單 最后鋪剖腹單基本步驟基本步驟 先將舉宮器放置宮腔內(nèi)，協(xié)助主刀醫(yī)生建立氣腹，置入腹腔鏡先將舉宮器放置宮腔內(nèi)，協(xié)助主刀醫(yī)生建立氣腹，置入腹腔鏡檢查盆腔、腹腔內(nèi)情況，并選擇檢查盆腔、腹腔內(nèi)情況，并選擇2-3個(gè)輔助穿刺口位置，分別閉個(gè)輔助穿刺口位置，分別閉合、切斷子宮圓韌帶、闊韌帶、卵巢固有韌帶，將子宮徹底分合、切斷子宮圓韌帶、闊韌帶、卵巢固有韌帶，將子宮徹底分離。經(jīng)陰道切除子宮，消毒陰道、宮頸并子宮旁肌注射鹽酸腎離。經(jīng)陰道切除子宮，消毒陰道、宮頸并子宮旁肌注射鹽酸腎上腺素以減少出血。上腺素以減少出血。200ml生理鹽水加

9、生理鹽水加0.30.6mg腎上腺素稀腎上腺素稀釋使用。剩余腎上腺素加生理鹽水沾濕紗布擦拭止血。釋使用。剩余腎上腺素加生理鹽水沾濕紗布擦拭止血。300ml生理鹽水加慶大霉素生理鹽水加慶大霉素8萬(wàn)萬(wàn)/支兩支稀釋使用。慶大霉素沖洗傷口，支兩支稀釋使用。慶大霉素沖洗傷口，減少感染。用電刀沿膀胱橫溝環(huán)切陰道粘膜，深達(dá)宮頸筋膜，減少感染。用電刀沿膀胱橫溝環(huán)切陰道粘膜，深達(dá)宮頸筋膜，用彎組織剪緊貼宮頸筋膜向上銳性加鈍性分離，膀胱宮頸直腸用彎組織剪緊貼宮頸筋膜向上銳性加鈍性分離，膀胱宮頸直腸間隙達(dá)腹膜反折；緊貼宮頸兩側(cè)鉗夾切斷縫扎子宮骶韌帶，子間隙達(dá)腹膜反折；緊貼宮頸兩側(cè)鉗夾切斷縫扎子宮骶韌帶，子宮動(dòng)靜脈，并

10、雙重縫扎，取出子宮，較大子宮常采用對(duì)半剖開(kāi)，宮動(dòng)靜脈，并雙重縫扎，取出子宮，較大子宮常采用對(duì)半剖開(kāi)，分碎切除，將子宮取出。檢查無(wú)滲血后非脫垂性子宮陰道斷端分碎切除，將子宮取出。檢查無(wú)滲血后非脫垂性子宮陰道斷端采用一次縫合法，無(wú)需相互打結(jié)；由陰道后壁粘膜、前腹壁黏采用一次縫合法，無(wú)需相互打結(jié)；由陰道后壁粘膜、前腹壁黏膜、前腹壁陰道粘膜出針，此法不留死腔，利于止血。陰道內(nèi)膜、前腹壁陰道粘膜出針，此法不留死腔，利于止血。陰道內(nèi)置油紗卷一個(gè)，術(shù)后置油紗卷一個(gè)，術(shù)后24小時(shí)取出油紗卷。小時(shí)取出油紗卷。巡回護(hù)士的配合巡回護(hù)士的配合1、手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)將腹腔鏡儀器推至手術(shù)間，置于床尾、手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)將腹腔鏡儀器推

11、至手術(shù)間，置于床尾右側(cè)，正確鏈右側(cè)，正確鏈 接電源，檢查各系統(tǒng)的功能狀態(tài)是接電源，檢查各系統(tǒng)的功能狀態(tài)是否完好，確保儀器正常運(yùn)行。否完好，確保儀器正常運(yùn)行。 2、患者入手術(shù)室后，了解患者心理狀態(tài)，解除患者緊、患者入手術(shù)室后，了解患者心理狀態(tài)，解除患者緊張心理。保持液體通暢，尿管通暢。協(xié)助麻醉。張心理。保持液體通暢，尿管通暢。協(xié)助麻醉。 3、麻醉完成后取膀胱截石位，頭低臀高，注意腘窩處、麻醉完成后取膀胱截石位，頭低臀高，注意腘窩處用海綿加厚，兩用海綿加厚，兩 腿不宜過(guò)低分開(kāi)，以免腓總神經(jīng)受腿不宜過(guò)低分開(kāi)，以免腓總神經(jīng)受壓。壓。 4、 放置電解板于肌肉豐富平坦的部位，與皮膚充分接放置電解板于肌肉豐

12、富平坦的部位，與皮膚充分接觸。觸。 5、 術(shù)畢預(yù)防截石位體位改變時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)并術(shù)畢預(yù)防截石位體位改變時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，避免快速放置下肢體位和急于搬動(dòng)患者，采用發(fā)癥，避免快速放置下肢體位和急于搬動(dòng)患者，采用先后放置、回復(fù)下肢體位的方法。先后放置、回復(fù)下肢體位的方法。洗手護(hù)士的配合洗手護(hù)士的配合1、器械護(hù)士提前、器械護(hù)士提前20分鐘洗手上臺(tái)，檢查手術(shù)器械，協(xié)助醫(yī)分鐘洗手上臺(tái)，檢查手術(shù)器械，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾。與巡回護(hù)士配合將各儀器連線(xiàn)接好，檢查生消毒鋪巾。與巡回護(hù)士配合將各儀器連線(xiàn)接好，檢查調(diào)試腹腔鏡的清晰度及雙極電凝的功能。調(diào)試腹腔鏡的清晰度及雙極電凝的功能。 2 腹壁行三點(diǎn)穿刺

13、法設(shè)置腹腔鏡通道。（腹壁行三點(diǎn)穿刺法設(shè)置腹腔鏡通道。（1）根據(jù)子宮大小，）根據(jù)子宮大小，在臍上或臍下做第一穿刺點(diǎn)。若伴有盆腔粘連，先行粘在臍上或臍下做第一穿刺點(diǎn)。若伴有盆腔粘連，先行粘連松解術(shù)，若伴有附件病變，同時(shí)行囊腫剝離術(shù)或附件連松解術(shù)，若伴有附件病變，同時(shí)行囊腫剝離術(shù)或附件切除術(shù)。（切除術(shù)。（2）操作時(shí)器械應(yīng)分別放置，腹部和會(huì)陰分開(kāi)）操作時(shí)器械應(yīng)分別放置，腹部和會(huì)陰分開(kāi)進(jìn)行，器械應(yīng)分開(kāi)放置，防止細(xì)菌移位導(dǎo)致院內(nèi)感染，進(jìn)行，器械應(yīng)分開(kāi)放置，防止細(xì)菌移位導(dǎo)致院內(nèi)感染，做好隔離。（做好隔離。（3）洗手護(hù)士要及時(shí)用濕紗布清除鉗頭上的）洗手護(hù)士要及時(shí)用濕紗布清除鉗頭上的炭化組織和血跡，以免影響電凝

14、功能，確保器械應(yīng)用的炭化組織和血跡，以免影響電凝功能，確保器械應(yīng)用的效果。如暫停鏡下操作，應(yīng)暫停充氣。（效果。如暫停鏡下操作，應(yīng)暫停充氣。（4）經(jīng)陰道做子）經(jīng)陰道做子宮切除時(shí)，注意無(wú)菌操作，避免傳遞器械時(shí)污染器械。宮切除時(shí)，注意無(wú)菌操作，避免傳遞器械時(shí)污染器械。（5）縫合陰道前后壁及腹膜時(shí)，注意清點(diǎn)小紗布。）縫合陰道前后壁及腹膜時(shí)，注意清點(diǎn)小紗布。禁忌癥禁忌癥1、全身性疾病所致的禁忌癥，如心、肝、全身性疾病所致的禁忌癥，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能承受全麻腎等重要臟器功能障礙，不能承受全麻者。者。2、晚期婦科惡性腫瘤、晚期婦科惡性腫瘤3、子宮過(guò)大，超過(guò)妊娠、子宮過(guò)大，超過(guò)妊娠20周者，應(yīng)慎重周者，應(yīng)慎重考慮?？紤]。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 子宮肌瘤子宮肌瘤 子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位 功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血 具有子宮切除指征，但不宜行經(jīng)陰道子宮具有子宮切除指征，但不宜行經(jīng)陰道子宮切除的患者，如開(kāi)腹手術(shù)史、合并子宮內(nèi)切除的患者，如開(kāi)腹手術(shù)史、合并子宮內(nèi)膜異位癥、附件區(qū)包塊等膜異位癥、附件區(qū)包塊等 子宮內(nèi)膜癌前病變（子宮內(nèi)膜不典型增生）子宮內(nèi)膜癌前病變（子宮內(nèi)膜不典型增生）及早期子宮內(nèi)膜癌及早期子宮內(nèi)膜癌 宮頸癌宮頸癌優(yōu)