所謂腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血

1、所謂腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血。其常見原因是高血壓。 有資料表明，80%以上的腦出血病人有高血壓病史，所以，過去常有人稱為高血壓性腦出血。腦出血發(fā)病多較突然，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)惡化，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱，嘔吐和大小便失禁等，并可有頭痛和血壓升高。 腦出血的臨床表現(xiàn)，大致分為兩種：一是全腦癥狀，多由腦出血、水腫和顱內(nèi)壓升高所致。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷等。二是局灶癥狀，為血破入腦實(shí)質(zhì)后所致的定位癥狀，如中樞性偏癱，面癱，失語(yǔ)及偏身感覺障礙等。 腦出血的發(fā)病年齡多在4060歲，男性多于女性。凡是能致血壓驟然升高的因素，均可成為腦出血的直接原因，如劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、用

2、力排便等。腦出血往往還可以引起繼發(fā)性腦室出血，腦疝，高熱等嚴(yán)重后果，如果出現(xiàn)以上情況，其死亡率很高，所以，臨床工作中治療腦出血的目的，首先是搶救病人生命，其次是降低病殘率。病因高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液?。ㄈ缭偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。其發(fā)病機(jī)理可能與下列因素有關(guān)： 腦內(nèi)小動(dòng)脈的病變，表現(xiàn)腦內(nèi)小動(dòng)脈分叉處或其附近中層退變、平滑肌細(xì)胞不規(guī)則性萎縮以至消失，或分節(jié)段、呈蟲蝕樣，這些中層變性與長(zhǎng)期高血壓有直接關(guān)系。由于高血壓的機(jī)械作用產(chǎn)生血管內(nèi)膜水腫以及血管痙攣使動(dòng)脈壁發(fā)

3、生營(yíng)養(yǎng)障礙、使血管滲透性增高，血漿滲過內(nèi)膜，可有大量纖維蛋白溶解酶進(jìn)入血管壁中致組織被溶解，即類纖維性壞死（內(nèi)膜玻璃樣變）。腦出血患者，腦內(nèi)小動(dòng)脈及微動(dòng)脈如豆紋動(dòng)脈的中段及遠(yuǎn)段其病變比其他臟器（如腎臟等）的相應(yīng)的血管更為嚴(yán)重和彌散，且易于被脂肪浸潤(rùn)，形成脂肪玻璃變性。 微小動(dòng)脈瘤：絕大多數(shù)微小動(dòng)脈瘤位于大動(dòng)脈的第一分支上，呈囊狀或棱形，好發(fā)于大腦半球深部（如殼核、丘腦、尾狀核）其次為腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)，中、橋腦及小腦皮制裁下白質(zhì)中亦可見到。當(dāng)具備上述病理改變的患者，一旦在情緒激動(dòng)、體力過度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過其血管壁所能承受的壓力時(shí)，血管就會(huì)破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。病理：

4、腦出血一般單發(fā)，也可多發(fā)或復(fù)發(fā)，出血灶大小不等。較大新鮮出血灶，其中心是血液或血凝塊（壞死層），周圍是壞死腦組織，并含有點(diǎn)、片狀出血（出血層），再外周為明顯水腫、郁血的腦組織（海綿層）并形成占位效應(yīng)。如血腫較大而又發(fā)生大腦半球深部，可使整個(gè)半球嚴(yán)重腫脹，對(duì)側(cè)半球嚴(yán)重受擠，整個(gè)小腦幕上的腦血流量明顯下降，此種繼發(fā)性腦缺血又加重了腦水腫。腦室系統(tǒng)亦同時(shí)受擠、變形及向?qū)?cè)移位，又加上部分血腫破入腦室系統(tǒng)，使已經(jīng)移位變小的腦室內(nèi)灌入了血液并形成血凝塊，乃造成腦室系統(tǒng)的腦脊液循環(huán)嚴(yán)重梗阻，這些繼發(fā)的梗阻性單、雙側(cè)腦積水或積血，又加重了腦水腫的過程。血腫亦可以向附近皮質(zhì)表面、外側(cè)裂或小腦給裂處穿破，于是血

5、液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下深造成腦溝、腦池及上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，構(gòu)成了繼發(fā)性腦脊液回吸障礙，間接地又增加了腦水腫，減少了腦血循環(huán)量，嚴(yán)重的幕上腦出血多伴發(fā)患側(cè)半球的大腦鐮下扣帶回疝以及鉤回疝（小腦幕切跡疝），它們又繼發(fā)造成了腦干扭曲、水腫及出血等。當(dāng)腦出血進(jìn)入恢復(fù)期后，血腫和被破壞的腦組織逐漸被吸收，小者形成膠質(zhì)疤痕，大者形成一中間含有黃色液體的囊腔。癥狀腦血管病人因病變部位，范圍和性質(zhì)不同，臨床表現(xiàn)也有差異，其主要表現(xiàn)如下。 (1)頭痛頭痛是蛛網(wǎng)膜下腔出血突出癥狀。常為全頭部劈裂樣疼痛。而腦出血患者，由于血液直接刺激腦膜和腦的疼痛結(jié)構(gòu)，約有80%90%病人有劇烈頭痛。特點(diǎn)是開始時(shí)疼痛位于病側(cè)，當(dāng)顱內(nèi)

6、壓增高或血液流入到蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，可出現(xiàn)全頭痛。短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗塞頭痛多較輕微，但大面積腦梗塞合并顱內(nèi)壓增高時(shí)，也可出現(xiàn)劇烈頭痛。 (2)嘔吐嘔吐是腦血管病的常見癥狀，特別是出血性腦血管病，如蛛網(wǎng)膜下腔出血常為噴射性嘔吐，發(fā)生率在80%以上；腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高，嘔吐和頭痛均加劇。如果病人嘔吐出咖啡色胃內(nèi)容物，表示有上消化道出血，是病情危重的預(yù)兆。缺血性腦血管病發(fā)生嘔吐者較少見，但大面積腦梗塞合并顱內(nèi)壓增高時(shí)，也可引起嘔吐。 (3)意識(shí)障礙尤以腦出血病人多見，是腦部受到嚴(yán)重而廣泛損害的結(jié)果。據(jù)報(bào)道60%80% 腦出血病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙。臨床特點(diǎn)是除少部分輕型腦出血病人，意識(shí)可保持清醒外，腦干

7、出血和小腦出血意識(shí)障礙都比較嚴(yán)重；腦室出血病人可迅速出現(xiàn)昏迷；蛛網(wǎng)膜下腔出血意識(shí)障礙程度較輕。腦梗塞較少出現(xiàn)意識(shí)障礙，而大面積腦梗塞多伴有意識(shí)障礙。 (4)偏癱偏癱是指一側(cè)上下肢及同側(cè)舌和面部肌肉的運(yùn)動(dòng)障礙，也是腦血管病的較常見癥狀，不論大腦半球任何一側(cè)出現(xiàn)病變，都會(huì)導(dǎo)致病變對(duì)側(cè)偏癱，其程度可有輕有重，可為不完全癱和完全癱。不完全癱又叫輕癱，可以扶杖行走。完全癱也叫全癱，病人臥床不起，不能自己活動(dòng)。有些病人可能面、舌癱程度較重，肢體癱瘓程度較輕；也可能上側(cè)肢體癱較重，下側(cè)肢體癱較輕；或下肢癱瘓程度較重，上側(cè)肢體癱較輕。完全癱變?yōu)椴煌耆c，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)；反之，不完全癱發(fā)展為完全癱，則表示病情逐

8、漸加重。 (5) 失語(yǔ)為優(yōu)勢(shì)半球大腦皮層言語(yǔ)中樞損害所致。根據(jù)損害部位和臨床表現(xiàn)不同，分運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺性失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)和命名性失語(yǔ)等。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者喪失了語(yǔ)言表達(dá)能力，不會(huì)說(shuō)話，但能理解別人講話的意思，可用手勢(shì)或點(diǎn)頭等，回答問話；感覺性失語(yǔ)患者聽不懂別人講話的意思，但這種病人由于語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)中樞完好，所以，能夠說(shuō)話，而且說(shuō)起話來(lái)，快而流利，但與人對(duì)話則是所答非所問。混合性失語(yǔ)患者既有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，又有感覺性失語(yǔ)，自己不會(huì)說(shuō)話，又不理解別人講話的內(nèi)容等。命名性失語(yǔ)表現(xiàn)患者能講話，也能理解別人的話，能說(shuō)出物品的性質(zhì)和用途，唯獨(dú)叫不出物品的名稱。檢查1腦脊液檢查：顱內(nèi)壓力多數(shù)增高，并呈血性。2頭顱CT

9、檢查：可顯示出血部位、血腫大小和形狀、腦室有無(wú)移位受壓和和積血，以及出血性周圍腦組織水腫等。3腦血管造影：可見大腦前動(dòng)脈向?qū)?cè)移位，大腦中動(dòng)脈和側(cè)裂點(diǎn)向外移位，豆紋動(dòng)脈向下移位。診斷鑒別1.診斷依據(jù) 50歲以上，患高血壓； 急性起病的昏迷及局灶性神經(jīng)受損體征； 病情發(fā)展迅速，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰； 眼底改變，有視乳頭水腫和視網(wǎng)膜出血； 腦脊液壓力升高，為血性。CT可見高密度出血灶。2.鑒別診斷應(yīng)與缺血性腦血管病鑒別，與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。（見下表）中風(fēng)鑒別診斷腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因動(dòng)脈硬化心臟病高血壓、動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤、血管畸形發(fā)病急緩較緩（小時(shí)、日）最急（秒、分）急（分、小時(shí)

10、）急（分）意識(shí)障礙較少較少多見常一過性偏癱有、輕重不一有有少見腦膜刺激征多無(wú)多無(wú)偶有明顯腦脊液清清壓力高，血性壓力高，血性腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)腦室內(nèi)高密度區(qū)其他還應(yīng)同能引起昏迷的全身性疾病相鑒別，如肝性腦病、尿毒癥、肺性腦病、藥物中毒、一氧化碳中毒等，主要依據(jù)病史，結(jié)合相應(yīng)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別。治療 其發(fā)病年齡在50-70歲，多有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率較多，起病常突然而無(wú)預(yù)感。少數(shù)患者有前驅(qū)癥狀，如頭暈、頭痛、肢體麻木或活動(dòng)不便、口齒不清。急性期表現(xiàn)：頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、大小便失禁、血壓顯著升高等，如有以上癥狀輔助頭部CT檢查，診斷不難。

11、治療原則是：防止進(jìn)一步出血，挽救生命、促進(jìn)機(jī)能恢復(fù)。內(nèi)科保守治療適于出血量少、無(wú)生命危險(xiǎn)及嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者。隨著科技進(jìn)步尤其是CT的出現(xiàn)，外科手術(shù)治療在治療腦出血中發(fā)揮越來(lái)越大的作用。立體定向高血壓腦出血鉆孔置管引流術(shù)是利用計(jì)算機(jī)將血腫腔三維從建，根據(jù)血腫形態(tài)選擇合理穿刺路徑，置管抽吸、引流血腫，是神經(jīng)外科與高科相結(jié)合的產(chǎn)物，具有損傷小、精確度高、清除血腫徹底等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年患者和不能耐受開顱手術(shù)打擊的患者。 腦出血在急性期死亡率近50%，預(yù)防該病尤為重要。首先應(yīng)從預(yù)防及積極控制高血壓入手，防治高血壓病時(shí)除長(zhǎng)期合理服用降壓藥物外，應(yīng)建立合理的生活作息制度，勞逸結(jié)合，避免長(zhǎng)期過度緊張，堅(jiān)

12、持保健體操、太極拳等適當(dāng)?shù)慕?jīng)常鍛煉、戒煙、少量飲酒及避免重體力勞動(dòng)及激烈的情緒波動(dòng)。增加水果、蔬菜的攝入能減少腦出血發(fā)病危險(xiǎn)性；過度飲酒是腦出血發(fā)病的危險(xiǎn)因素，合理控制飲酒是必要的。預(yù)防腦出血，往往來(lái)勢(shì)兇狠，突然發(fā)病，一般多無(wú)前驅(qū)癥狀，偶有頭痛頭暈、嘔吐、隨即跌倒、昏迷不醒、呼吸深沉、有鼾聲、半身不遂、小便失禁、有時(shí)抽搐等。嚴(yán)重者可死亡或留下后遺癥。腦出血是危害人們健康和生命的常見疾病。怎樣預(yù)防腦出血呢?根據(jù)發(fā)病因素及臨床實(shí)踐，可歸納為十個(gè)必須。一、必須早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療高血壓病，做到定期檢查，一經(jīng)確診，就必須堅(jiān)持服藥治療，以降低及穩(wěn)定血壓，防止反跳及過度波動(dòng)。二、一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化，必須及早采

13、取措施，降低血脂及膽固醇，以保持血管的彈性。丹參注射液、復(fù)方丹參片、地巴唑、腦益嗪等有養(yǎng)氣活血，增加血液循環(huán)作用，可酌情服用。三、精神必須樂觀，避免情緒激動(dòng)，防止血壓突增。四、必須勞逸結(jié)合，合理安排工作，保證足夠的睡眠，避免過度勞累。五、飲食必須清淡，少食動(dòng)物脂肪或含膽固醇高的食物，糖也不宜多食，可多吃豆類、水果、蔬菜和魚類等，尤其對(duì)血壓較高、動(dòng)脈硬化、血脂高者更為重要。六、必須戒除煙酒。煙能加速動(dòng)脈硬化的發(fā)展，對(duì)高血壓也有害;長(zhǎng)期大量飲酒也會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈硬化。七、大便必須經(jīng)常保持通暢，避免過度用勁大便，預(yù)防血壓突然增高。八、必須注意季節(jié)變化，防寒避暑，防止寒冷、高溫對(duì)機(jī)體的影響，避免使血管舒縮功

14、能障礙、血壓波動(dòng)幅度劇增而發(fā)生意外。九、蹲、彎腰及臥床、起身，或改變體位時(shí)，動(dòng)作必須緩慢，可用頭低位及眼睛向下方式漸漸起身，切勿突然改變體位，防止頭部一時(shí)供血不足而發(fā)生意外。十、必須適當(dāng)堅(jiān)持體育鍛煉，從事力所能及的工作，應(yīng)避免激烈的運(yùn)動(dòng)或過度疲勞。還必須具有正確的對(duì)待疾病的態(tài)度，樹立同疾病作斗爭(zhēng)的信心和毅力。牢記十個(gè)必須，堅(jiān)持合理用藥，注意發(fā)病規(guī)律，做好預(yù)防措施。這樣，腦出血的機(jī)會(huì)就會(huì)大大減少。保健腦出血患者的日常護(hù)理措施如下：1、心理護(hù)理病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反應(yīng)。因此，家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交談，安慰鼓勵(lì)病人，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除病

15、人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。2、預(yù)防并發(fā)癥(1)每日定時(shí) 幫助病人翻身拍背4-6次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應(yīng)立即請(qǐng)醫(yī)生診治。(2)鼓勵(lì)病人多飲水，以達(dá)到清潔尿路的目的。并注意會(huì)陰部的清潔，預(yù)防交叉感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆，應(yīng)及早治療。(3)癱瘓病人多有便秘，有的可因?yàn)橛昧ε疟阒率鼓X出血再次發(fā)生。因此需注意飲食結(jié)構(gòu)，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時(shí)定點(diǎn)給便器排便，必要時(shí)應(yīng)用通便藥物、灌腸。(4)病人癱瘓?jiān)诖玻砉谴致?、肩胛部、髖部、骶尾部

16、、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，每2-3小時(shí)翻身一次，避免拖拉、推等動(dòng)作，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，定時(shí)溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況。(5)每日行四肢向心性按摩，每次10-15分鐘，促進(jìn)靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼，應(yīng)迅速診治。3、保持功能位保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時(shí)，頭抬高15-30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物。4、功能鍛煉功能鍛煉每日3-4次，幅度次數(shù)逐漸增加。隨著身體的康復(fù)，要鼓勵(lì)病人自行功能鍛煉并及時(shí)離床活動(dòng)，應(yīng)嚴(yán)防跌倒踩空。同時(shí)配合針灸、理療、按