COPD加重期治療

1、一、定義和發(fā)病機(jī)制二、AECOPDAECOPD的臨床評(píng)估三、AECOPDAECOPD的治療（一）AECOPDAECOPD的門診治療四、機(jī)械通氣五、經(jīng)常遇到的問(wèn)題一、定義和發(fā)病機(jī)制急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) n呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染n氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）n排痰障礙排痰障礙n合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸n其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利

2、尿藥，呼吸肌疲其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病勞等病 n年齡增大年齡增大n肺功能受損程度加重肺功能受損程度加重n慢性粘液分泌過(guò)多慢性粘液分泌過(guò)多n既往發(fā)作頻繁既往發(fā)作頻繁n每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s慢性細(xì)菌定植慢性細(xì)菌定植慢性炎癥慢性炎癥( (細(xì)菌細(xì)菌 + + 宿主宿主- - 介介導(dǎo)的免疫因子導(dǎo)的免疫因子) )呼吸道上皮受損呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損宿主防御機(jī)制受損: :H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的細(xì)菌菌株新的細(xì)菌菌株H環(huán)境刺激環(huán)境刺激急性或慢性炎癥急性或慢性炎癥( (細(xì)菌細(xì)菌 +

3、+ 宿主宿主- - 介介導(dǎo)的免疫因子導(dǎo)的免疫因子) )慢性慢性循環(huán)循環(huán)急性急性循環(huán)循環(huán)巨噬細(xì)胞TNF- IL-8IL-6 細(xì)菌細(xì)菌 病毒病毒 非感染因素非感染因素 （污染）（污染）上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞COPD急性加重時(shí)炎癥急性加重時(shí)炎癥Source: Peter J. Barnes, MD正常正常吸氣吸氣呼氣呼氣肺泡附著肺泡附著輕/中度COPD彈性喪失彈性喪失嚴(yán)重COPD肺泡附著喪失肺泡附著喪失關(guān)閉關(guān)閉small airwaySource: Peter J. Barnes, MD呼吸困難呼吸困難運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力氣流陷閉氣流陷閉過(guò)度充氣過(guò)度充氣急性加重時(shí)氣流急性加重時(shí)氣流陷閉進(jìn)一步加重陷閉

4、進(jìn)一步加重急性加重時(shí)急性加重時(shí)V VA A/Q/Q異常進(jìn)一步加重異常進(jìn)一步加重嚴(yán)重的低氧血癥嚴(yán)重的低氧血癥肺泡擴(kuò)張細(xì)支氣管狹窄,阻塞,粘液栓形成氣體交換減少肺組織的橫斷面Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52 n 109109例例COPDCOPD患者患者4 4年研年研究，急性發(fā)作對(duì)肺功能究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影響平均的影響平均 FEVFEV1 1 = = 1.00 L1.00 Ln 頻發(fā)加重，每年下頻發(fā)加重，每年下降降 4.22% 4.22%n 非頻發(fā)加重，每年非頻發(fā)加重，每年下降下降3.59%3.59%與社會(huì)脫節(jié)與社會(huì)脫節(jié)生活質(zhì)量變差生活質(zhì)量變差進(jìn)一步

5、加重進(jìn)一步加重住院危險(xiǎn)增加住院危險(xiǎn)增加極度焦慮極度焦慮肺功能減退肺功能減退癥狀加重癥狀加重死亡率升高死亡率升高疾病負(fù)擔(dān)沉重疾病負(fù)擔(dān)沉重活動(dòng)受限活動(dòng)受限AECOPD 惡性循環(huán)觸發(fā)因素觸發(fā)因素（例如：感染、吸煙、污染和其他疾?。ɡ纾焊腥?、吸煙、污染和其他疾?。├w毛清纖毛清除受損除受損惡性惡性循環(huán)循環(huán)細(xì)菌細(xì)菌定植定植抗菌藥物抗菌藥物氣道上皮氣道上皮損傷損傷細(xì)菌細(xì)菌產(chǎn)物產(chǎn)物 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)（細(xì)胞因子、酶）（細(xì)胞因子、酶）COPDCOPD急性加重急性加重彈性蛋白酶彈性蛋白酶/抗抗彈性蛋白酶失衡彈性蛋白酶失衡彈性蛋白溶解彈性蛋白溶解n 氣道炎癥進(jìn)一步放大、加重氣道炎癥進(jìn)一步放大、加重n 氣體陷閉和動(dòng)態(tài)

6、肺過(guò)度充氣加重氣體陷閉和動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣加重 n 呼吸作用增加呼吸作用增加, ,呼吸肌疲勞衰竭呼吸肌疲勞衰竭n V VA A/Q/Q異常進(jìn)一步加重異常進(jìn)一步加重n 低氧血癥加重低氧血癥加重 二、AECOPD的臨床評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估COPDCOPD病情嚴(yán)重度取決于肺功損害程度病情嚴(yán)重度取決于肺功損害程度, ,全身效應(yīng)和合并全身效應(yīng)和合并癥癥, ,并非僅與氣流受限有關(guān)并非僅與氣流受限有關(guān) . .嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估-2-2急性加重前急性加重前后情況對(duì)比后情況對(duì)比肺功能改變合并癥合并癥 癥狀變化癥狀變化體征變化體征變化血?dú)庾兓獨(dú)庾兓?其他實(shí)驗(yàn)其他實(shí)驗(yàn) 室檢查室檢查嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)

7、估-3-3COPDCOPD急性加重期的評(píng)估：病史和體征急性加重期的評(píng)估：病史和體征病史病史：FEV1的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間時(shí)間既往加重次數(shù)（急性加重既往加重次數(shù)（急性加重/住院）住院）合并癥合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案目前穩(wěn)定期的治療方案體征：體征：輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺紫紺外周水腫外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、抑郁糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、抑郁, ,貧血、貧血、肝、腎功能異

8、常、肺癌肝、腎功能異常、肺癌腦血管病變腦血管病變( (吸入性肺炎吸入性肺炎) )肺栓塞肺栓塞: :螺旋螺旋CTCT和血管造影和血管造影, ,血漿血漿D-D-二聚體檢測(cè)二聚體檢測(cè)是鑒別是鑒別COPDCOPD加重與肺栓塞的主要手段加重與肺栓塞的主要手段,D-,D-二聚體二聚體不高是除外肺栓塞的有用指標(biāo)不高是除外肺栓塞的有用指標(biāo). .鑒別診斷鑒別診斷酷似酷似AECOPDAECOPD癥狀的疾病癥狀的疾病 肺炎肺炎氣胸氣胸胸腔積液胸腔積液肺栓塞肺栓塞充血性心衰充血性心衰心律失常心律失?；颊咭缽男圆罨颊咭缽男圆? ,治療中斷治療中斷動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治? :在海平面呼吸空氣條件下在海平面呼吸空氣條件下

9、, , PaOPaO2 260mmHg50mmHg,50mmHg,提示呼吸衰提示呼吸衰竭竭. .PaOPaO2 250mmHg, PaCO70mmHg, pH70mmHg, pH7.30提示提示病情危重病情危重, ,需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICUICU行無(wú)創(chuàng)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療.三、AECOPD的治療短期目標(biāo)短期目標(biāo)治愈治愈/ /改善癥狀改善癥狀盡快恢復(fù)盡快恢復(fù)細(xì)菌負(fù)荷減少細(xì)菌負(fù)荷減少 ( (清除清除) )支氣管炎癥反應(yīng)減輕支氣管炎癥反應(yīng)減輕 長(zhǎng)期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)n延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間n減緩減緩COPDCOPD進(jìn)展進(jìn)展n提高生活質(zhì)量提高

10、生活質(zhì)量n減慢肺功能下降的速度減慢肺功能下降的速度n降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) AECOPD的治療的治療* * *急性加重原因： 感染性的或非感染性的。* * *嚴(yán)重程度分級(jí)： 目前尚無(wú)一致意見，ATS/ERSATS/ERS新指南治療參考建議：I I級(jí)：門診治療；IIII級(jí)：住院治療；IIIIII級(jí)：急性呼吸衰竭ICUICU治療。 1. 門診治療（門診治療（I I級(jí)）級(jí)）患者教育 檢查吸入技術(shù) 考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑 短效2激動(dòng)劑和/或定量吸入異丙托溴胺 考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)激素 潑尼松 30-40 mg 口服7-10天 考慮使用吸入皮質(zhì)激素抗生素 按照痰液特征的改變

11、，開始抗生素治療 根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗生素 阿莫西林/氨芐青霉素，頭孢菌素 強(qiáng)力霉素 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如對(duì)上述抗生素治療無(wú)效，考慮使用以下抗生素： 阿莫西林/克拉維酸 呼吸喹諾酮 2. . 住院患者的治療（住院患者的治療（IIII級(jí)）級(jí)）支氣管擴(kuò)張劑 短效22激動(dòng)劑和/ /或定量吸入異丙托溴胺氧療（如氧飽和度 90% 90%）皮質(zhì)激素 如患者耐受，口服潑尼松303040 40 mg/mg/日，7-107-10d d 如患者不耐受口服，則應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素靜脈滴注，7-10天 考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素） 按照患者痰液特征的改變，開始抗生

12、素治療 選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用 阿莫西林/ /克拉維酸 呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 疑有銅綠假單胞菌和/ /或其他腸道細(xì)菌感染，考慮聯(lián)合治療 3. 3. 住住ICUICU患者的治療（患者的治療（IIIIII級(jí)級(jí): :急性呼吸衰竭）急性呼吸衰竭）氧療通氣支持支氣管擴(kuò)張劑 短效22激動(dòng)劑定量吸入異丙托溴胺 每2-42-4小時(shí) 2 2 噴 如已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量吸入 考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)激素 口服潑尼松303040 40 mg/mg/日，7-107-10天 如不耐受口服，應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注，7-107-10天 考慮應(yīng)用定量吸入

13、或霧化吸入皮質(zhì)激素抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素）選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況來(lái)選用 阿莫西林/ /克拉維酸 呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 如有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮聯(lián)合治療 （一）AECOPD的門診治療輕中度輕中度COPDCOPD患者急性發(fā)作期患者急性發(fā)作期, ,可在院外治療可在院外治療. .適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度. .加用抗膽堿能藥物加用抗膽堿能藥物, ,如如: :異丙托溴胺或噻托溴胺異丙托溴胺或噻托溴胺, ,吸入治吸入治療療. .給予數(shù)天較大劑量的霧化治療給予數(shù)天較大劑量的霧化治療. .如沙

14、丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,2500ug,異異丙托溴胺丙托溴胺500ug,500ug,或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug1000ug加異丙托溴胺加異丙托溴胺250-250-500ug500ug霧化吸入霧化吸入. .全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益, ,可促可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù). .基礎(chǔ)基礎(chǔ)FEVFEV1 150%8.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 290%90%n 注意注意: :滿意的氧合兼顧避免滿意的氧合兼顧避免COCO2 2儲(chǔ)留的發(fā)生儲(chǔ)留的發(fā)生n 給氧方式給氧方式: :鼻導(dǎo)管、鼻導(dǎo)管

15、、Venturi Venturi 、面罩、機(jī)械、面罩、機(jī)械通氣通氣n一類作為一類作為COPDCOPD癥狀治療的主要藥物癥狀治療的主要藥物n支氣管擴(kuò)張劑：能通過(guò)改善支氣管平滑肌的張力支氣管擴(kuò)張劑：能通過(guò)改善支氣管平滑肌的張力而改善通氣功能的一類藥物而改善通氣功能的一類藥物n PoiseuillePoiseuille流體力學(xué)定律流體力學(xué)定律: R=8 L : R=8 L r4 R R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力， 指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量） L L指管理長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量）指管理長(zhǎng)度（在某

16、一人體應(yīng)視為不變量） r r指流體流經(jīng)管道的半徑指流體流經(jīng)管道的半徑 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 短效：沙丁胺醇、特布他林短效：沙丁胺醇、特布他林 長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 短效短效: : 異丙托品異丙托品( ( IPratropine)IPratropine)、 氧托品氧托品(Oxitropine)(Oxitropine) 長(zhǎng)效：泰烏托品長(zhǎng)效：泰烏托品(Tiotropine)(Tiotropine) 茶堿類茶堿類 2-2-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑, ,抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物, ,茶堿類藥物茶堿類藥物, ,由由于作用機(jī)理不同于作用機(jī)理不同, ,藥

17、代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同, ,且分且分別作用于不同大小的氣道；別作用于不同大小的氣道； 藥物的聯(lián)合應(yīng)用藥物的聯(lián)合應(yīng)用, ,可獲得更大效應(yīng)的支氣管舒可獲得更大效應(yīng)的支氣管舒張效應(yīng)張效應(yīng), ,減少不良反應(yīng)減少不良反應(yīng), ,可同時(shí)使用二到三種藥可同時(shí)使用二到三種藥物改善氣流受限。物改善氣流受限。宿主因素宿主因素增強(qiáng)機(jī)制增強(qiáng)機(jī)制Source: Peter J. Barnes, MD n支氣管舒張劑支氣管舒張劑+ +口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素( (甲潑甲潑尼龍尼龍) )n建議強(qiáng)的松龍建議強(qiáng)的松龍3030-40mg/d-40mg/dn療程療程7-107-10天天n延長(zhǎng)給藥時(shí)

18、間不能增加療效延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效, ,相反會(huì)使副作用增相反會(huì)使副作用增加加 骨：骨質(zhì)疏松和骨折 性功能異常 易發(fā)感染 精神癥狀 電解質(zhì)紊亂 代謝：肥胖、糖代謝紊亂 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓 眼：白內(nèi)障和青光眼 皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著 內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫(kù)欣綜合征、抑制HPA軸霧化吸入治療霧化吸入治療霧化吸入治療：將藥物轉(zhuǎn)化為氣溶膠，經(jīng)吸入途徑直接吸至下氣道和肺達(dá)到治療目的一種治療方法。氣溶膠：指能懸浮于空氣中的微小液體或固體微粒。優(yōu)點(diǎn)：藥物吸收快，作用部位直接，給藥劑量低，肺內(nèi)沉積率高，副作用少，已廣泛用于COPDCOPD急性加重治療。 藥物直達(dá)靶器官 起效迅速 局部藥物濃度高 全身副作用最

19、小 所用藥物劑量小霧化糖皮質(zhì)激素治療霧化糖皮質(zhì)激素治療AECOPDAECOPD 霧化糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的療效與全身用藥相近，快速改善肺功能、改善低氧血癥； 霧化糖皮質(zhì)激素治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量；并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用； 霧化吸入布地奈德 8mg 治療AECOPD與全身潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。類患者類患者同時(shí)同時(shí)具有氣促加重，咳嗽痰量增加，具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰膿性痰，推薦使用抗生素，推薦使用抗生素類患者類患者具有具有2 2項(xiàng)表現(xiàn)項(xiàng)表現(xiàn)如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素如無(wú)膿性痰，如無(wú)膿性痰，不不推薦應(yīng)用抗生素

20、推薦應(yīng)用抗生素類患者類患者僅具有僅具有1 1項(xiàng)表現(xiàn)項(xiàng)表現(xiàn)不不推薦應(yīng)用抗生素推薦應(yīng)用抗生素應(yīng)該符合應(yīng)該符合GOLDGOLD的總體治療原則的總體治療原則: : 減少減少AECOPDAECOPD的發(fā)病次數(shù)的發(fā)病次數(shù) 延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期 迅速改善患者癥狀迅速改善患者癥狀, ,改善肺功能改善肺功能 早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率。亡率。內(nèi)在因素內(nèi)在因素肺功能水平肺功能水平吸煙數(shù)量吸煙數(shù)量防御機(jī)制受損防御機(jī)制受損伴隨疾病伴隨疾病氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性年齡年齡外在因素外在因素n細(xì)菌種

21、類細(xì)菌種類n寒冷寒冷n空氣質(zhì)量空氣質(zhì)量n穩(wěn)定和發(fā)作期治療穩(wěn)定和發(fā)作期治療COPDCOPD急性加重病因急性加重病因細(xì)菌細(xì)菌病毒病毒不典型不典型病原體病原體理化理化因素因素季節(jié)季節(jié)環(huán)境環(huán)境原因原因不明不明n環(huán)境因素環(huán)境因素n原因不明原因不明n感染感染不典型致病菌的在不典型致病菌的在AECOPDAECOPD中的作用尚存在爭(zhēng)中的作用尚存在爭(zhēng)議；議；4%-20%4%-20%的的COPDCOPD急性加重患者中分離出肺炎支急性加重患者中分離出肺炎支原體，原體，8.9%8.9%分離到肺炎衣原體。分離到肺炎衣原體。病毒感染亦為病毒感染亦為COPDCOPD急性加重的常見原因，病急性加重的常見原因，病毒感染率為毒感

22、染率為39%39%（PCRPCR檢測(cè)），其中鼻病毒和檢測(cè)），其中鼻病毒和RSVRSV最常見。最常見。輕度（輕度（FEV1） 中度（中度（FEV1） 重度（重度（FEV1） 極重度，頻發(fā)極重度，頻發(fā)80% 50%80% 30% 50% 30%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌G-G-腸桿菌科腸桿菌科MRSAMRSA綠膿假單胞菌綠膿假單胞菌分組分組定義定義病原微生物病原微生物A A輕度輕度COPDCOPD流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原體，肺炎他莫拉氏菌，肺炎衣原體，肺炎支原體支原體B B沒有綠膿假單胞菌感染沒有綠膿假單

23、胞菌感染高危因素中高危因素中- -重度重度COPDCOPDA A組組+ +腸桿菌科，肺炎克雷伯桿菌，腸桿菌科，肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌屬大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌屬等等C C有綠膿假單胞菌感染高有綠膿假單胞菌感染高危因素的中危因素的中- -重度重度COPDCOPDB B組組+ +綠膿假單胞菌綠膿假單胞菌 重度急性加重的重度急性加重的COPDCOPD患者（患者（C C組）可能為難治性組）可能為難治性病原菌感染（綠膿假單胞菌）病原菌感染（綠膿假單胞菌） 或?qū)股啬退帲ㄔ褂每股鼗蚩诜に刂位驅(qū)股啬退帲ㄔ褂每股鼗蚩诜に刂委?，病程較長(zhǎng)，每年急性加重超過(guò)療，病程較長(zhǎng)，每年

24、急性加重超過(guò)4 4次，次，F(xiàn)EV130%FEV130%） 推薦進(jìn)行推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測(cè)氣患者）檢測(cè)致病菌及藥敏，有針對(duì)性選用抗致病菌及藥敏，有針對(duì)性選用抗生素。生素。分分組組診斷診斷口服治療口服治療其他可選擇藥物其他可選擇藥物非口服治療非口服治療A輕度輕度COPDCOPD無(wú)合并疾病無(wú)合并疾病一般不需要用抗生素一般不需要用抗生素, ,如需要用抗生素用阿如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林莫西林、替卡西林阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸，克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫西沙氧氟沙星，莫西沙星星B中中- -重度重度CO

25、PDCOPD無(wú)綠膿假單胞菌感無(wú)綠膿假單胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸克拉維酸阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸二代克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋氧氟或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星沙星莫西沙星莫西沙星C中中- -重度重度COPDCOPD有綠膿假單胞菌感有綠膿假單胞菌感染高危因素染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的- -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素n 有近期的住院病史近期的住院病史n 頻繁應(yīng)用抗生素（一年內(nèi)用過(guò)四次）或近頻繁應(yīng)用抗生素（一年內(nèi)用過(guò)四次）或近3 3月內(nèi)用過(guò)月內(nèi)用過(guò)抗生素抗生素n 重度重度C

26、OPDCOPD（FEVFEV1 130%45 mm Hg）呼吸25次/min禁忌證 呼吸暫停 心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死） 精神狀態(tài)改變，不能合作 易誤吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手術(shù) 顱面部外傷 固定的鼻咽部異常 燒傷 過(guò)度肥胖 8. 8. AECOPDAECOPD合并急性呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指征合并急性呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指征 不能耐受NIV或NIV治療失敗（或不適合NIV） 嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運(yùn)動(dòng) 呼吸頻率35次/min 威脅生命的低氧血癥嚴(yán)重酸中毒（pH60 mm Hg） 呼吸暫停 嗜睡，精神狀態(tài)受損 心血管并發(fā)癥（低血壓，休克）其他并發(fā)癥

27、（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）五、經(jīng)常遇到的問(wèn)題五、經(jīng)常遇到的問(wèn)題1.1.不建議應(yīng)用呼吸興奮劑不建議應(yīng)用呼吸興奮劑20082008年“慢性阻塞性肺疾病全球倡議( (GOLD)” GOLD)” 關(guān)于呼吸興奮劑使用的論述：(1)COPD(1)COPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)不建議使用呼吸興奮劑; ;(2)(2)只有在無(wú)條件使用或不建議使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，可使用多沙普倫（DoxapramDoxapram）。2. 2. 利尿劑利尿劑（1 1）AECOPDAECOPD合并右心衰竭時(shí)用緩慢或中速利尿劑，減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力。（2 2）應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過(guò)快

28、及過(guò)猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出。（3 3）應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生低鉀血癥，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收，產(chǎn)生代堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭。目前有些學(xué)者已不主張?jiān)贏ECOPDAECOPD合并右心衰竭時(shí)應(yīng)用利尿劑。3.3.強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑（1)1)AECOPD AECOPD 合并有左心衰時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑，但需十分小心。缺氧時(shí)對(duì)洋地黃的耐受性低，治療量與中毒量相當(dāng)接近，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。（2)AECOPD2)AECOPD合并右心衰竭不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征：合并右心衰竭不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征：肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降。強(qiáng)心劑增加心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。COPD COPD 合并右心衰不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑。4. 4. 抗凝藥物抗凝藥物AECOPDAECOPD患者合并深靜脈血栓形成和肺栓塞時(shí)應(yīng)使用抗凝劑。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積55%55%）或脫水的患者，無(wú)論有無(wú)血栓栓塞性疾病