抗生素的臨床應(yīng)用

1、抗生素的臨床應(yīng)用20世紀抗生素的演變主導(dǎo) 30年代 磺胺 40年代 青霉素 50年代 紅霉素 60年代 半合成青霉素 代頭孢 70年代 廣譜青霉素 代頭孢 80年代 代頭孢 喹諾酮 90年代 碳青酶烯類 -內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑20世紀細菌演變的主導(dǎo) 19201960 G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌） 1960 1980 G-桿菌（銅綠假單胞菌等） 19801990 G+球菌 （耐甲氧西林的金葡菌等） 19902000 G+球菌 （MRSA/MRSE、PRP、VRE） G-桿菌（ESBL、Ampc）一、分類與聯(lián)合用藥一、分類與聯(lián)合用藥（一）目的：提高抗菌療效，延緩耐藥，（一）目的：提高抗菌療效

2、，延緩耐藥，降低毒性。降低毒性。（二）分類（二）分類1、繁殖期殺菌藥、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 青霉素類青霉素類 a、青霉素、青霉素G b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 c、廣譜青霉素：氨芐西林、羥芐西林、替卡西林、磺芐、廣譜青霉素：氨芐西林、羥芐西林、替卡西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第一代 注射注射 頭孢噻吩頭孢噻吩 頭孢噻啶頭孢噻啶 頭孢唑林頭孢唑林 頭孢拉定頭孢拉定 頭孢硫咪頭孢硫咪 口服口服 頭孢氨芐頭孢氨芐 頭孢拉定頭孢

3、拉定 頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐第二代第二代 注射注射 頭孢孟多頭孢孟多 頭孢呋辛頭孢呋辛 頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安 頭孢替坦頭孢替坦 口服口服 頭孢克洛頭孢克洛 頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 頭孢替安酯頭孢替安酯第三代第三代 注射注射 頭孢噻肟頭孢噻肟 頭孢哌酮頭孢哌酮 頭孢曲松頭孢曲松 頭孢唑肟頭孢唑肟 頭孢甲肟頭孢甲肟 頭孢他啶頭孢他啶 頭孢唑南頭孢唑南 頭孢米諾頭孢米諾 頭孢咪唑頭孢咪唑 頭孢匹胺頭孢匹胺 頭孢磺啶頭孢磺啶 頭孢地嗪頭孢地嗪 口服口服 頭孢克肟頭孢克肟 頭孢布烯頭孢布烯 頭孢地尼頭孢地尼 頭孢他美酯頭孢他美酯 頭孢特侖酯頭孢特侖酯 頭孢泊肟酯頭孢泊肟酯

4、 頭孢妥侖酯頭孢妥侖酯第四代第四代 注射注射 頭孢匹羅頭孢匹羅 頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢克定頭孢克定1、繁殖期殺菌藥（、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南單環(huán)類單環(huán)類 氨曲南氨曲南氧頭孢烯類氧頭孢烯類 拉氧頭孢拉氧頭孢 氟氧頭孢氟氧頭孢1、繁殖期殺菌藥（、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類1、繁殖期殺菌藥、繁殖期殺菌藥（2）糖肽類）糖肽類 萬古霉素萬古霉素替考拉寧替考拉寧（3）氟喹諾酮類）氟喹諾酮類 第一代第一代 萘啶酸萘啶酸 第二代第二代 吡哌酸吡哌酸 第三代第三代 諾氟沙星諾氟沙星 培氟沙星培氟沙星 依諾沙星依諾沙星 氧氟沙星氧氟沙

5、星 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 氟羅沙星氟羅沙星 洛美沙星洛美沙星 第四代第四代 妥舒沙星妥舒沙星 司帕沙星司帕沙星 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 曲伐沙星曲伐沙星 格帕沙星格帕沙星 （1）氨基苷類）氨基苷類鏈霉素鏈霉素 新霉素新霉素 卡那霉素卡那霉素 妥布霉素妥布霉素 核糖霉素核糖霉素慶大霉素慶大霉素 西索米星西索米星阿米卡星阿米卡星 奈替米星奈替米星阿貝卡星阿貝卡星 異帕米星異帕米星 （2）鹽肽類）鹽肽類 多粘菌素多粘菌素B2、靜止期殺菌藥、靜止期殺菌藥3、快速抑菌藥（1）大環(huán)內(nèi)酯類）大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素1

6、5元環(huán)：阿奇霉素元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素元環(huán)：麥迪霉素 晶柱白霉素晶柱白霉素 交沙霉素交沙霉素 螺旋霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2）四環(huán)素類）四環(huán)素類鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素 金霉素金霉素 土霉素土霉素 去甲金霉素去甲金霉素半含成：半含成： 多西環(huán)素（強力霉素）多西環(huán)素（強力霉素） 甲烯土霉素甲烯土霉素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）（3）氯霉素類）氯霉素類 氯霉素氯霉素甲砜霉素甲砜霉素（4）林可霉素類）林可霉素類 林可霉素林可霉素克林霉素（氯林可霉素）克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素類）利福霉素類 利福霉素利福霉素 利福平利福平 利福噴丁

7、利福噴丁 利福布丁利福布?。?）磷霉素類）磷霉素類 磷霉素磷霉素4、慢效抑菌藥、慢效抑菌藥（1）磺胺甲噁唑（）磺胺甲噁唑（SMZ） 磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD）（2）復(fù)方制劑）復(fù)方制劑 復(fù)方磺胺甲噁唑（復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復(fù)方新諾明）、復(fù)方新諾明） 復(fù)方磺胺嘧啶（復(fù)方磺胺嘧啶（SD+TMP）。）。聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥（1）協(xié)同作用：）協(xié)同作用：1+1、1+2。（2）累加作用）累加作用 2+3、3+4。（3）無關(guān)作用。）無關(guān)作用。（4）拮抗作用。）拮抗作用。 二、經(jīng)驗性治療與針對性治療（一）經(jīng)驗性治療 痰涂片、革蘭氏染色，確定G+、G哪種是優(yōu)勢菌。1、G+球菌感染：球菌感染： 青少年、院外

8、感染、無慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，未曾應(yīng)用大量青少年、院外感染、無慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，未曾應(yīng)用大量多種抗生素，原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細胞總多種抗生素，原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細胞總數(shù)和分類明顯升高者，數(shù)和分類明顯升高者，G+球菌感染由可能性大。球菌感染由可能性大。2、G-桿菌感染：桿菌感染： 老年人院內(nèi)感染，一般情況差，有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治老年人院內(nèi)感染，一般情況差，有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史，或曾反復(fù)使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路療史，或曾反復(fù)使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、繼發(fā)性肺炎、白細胞總數(shù)輕度增高或正常者。

9、感染、繼發(fā)性肺炎、白細胞總數(shù)輕度增高或正常者。G-桿菌感染桿菌感染的可能性大。的可能性大。G+球菌感染：球菌感染： 青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、I、II代頭孢、克林霉素、林代頭孢、克林霉素、林可霉素、萬古霉素、替考拉寧可霉素、萬古霉素、替考拉寧G-桿菌感染：桿菌感染： 廣譜青霉素、廣譜青霉素、代頭孢、喹諾酮類、氨基苷代頭孢、喹諾酮類、氨基苷類、碳青酶烯類類、碳青酶烯類3、擴大抗菌譜、擴大抗菌譜（1）典型的）典型的1+2。（。（2）1+1，（，（3）1+34、威脅生命的嚴重感染、威脅生命的嚴重感染選用抗生素必須包括耐藥金葡（選用抗生素必須包括耐藥金葡（MRSA）、產(chǎn)）、產(chǎn)ESBL

10、、Ampc的大腸桿菌屬、綠膿桿菌、不動桿菌。的大腸桿菌屬、綠膿桿菌、不動桿菌。5、一般經(jīng)驗性治療、一般經(jīng)驗性治療（1）社區(qū)獲得性肺炎（）社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 門診病人門診病人CAP無心肺疾病無心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素新大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或多西環(huán)素或單用呼吸系統(tǒng)氟喹諾酮類或單用呼吸系統(tǒng)氟喹諾酮類住院病人住院病人CAP 輕中度輕中度CAP嚴重嚴重CAP無心肺疾病無心肺疾病 有心肺疾病有心肺疾病 無假單胞菌無假單胞菌 有假單胞菌感染有假單胞菌感染或限制因素或限制因素 或限制因素或限制因素 感染危險感

11、染危險 危險危險VD阿奇霉素阿奇霉素 VD 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 VD內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類VD抗假單胞菌的抗假單胞菌的過敏用多西過敏用多西 +VD/口服大環(huán)內(nèi)酯口服大環(huán)內(nèi)酯 +VD阿奇霉素阿奇霉素 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氟喹氟喹環(huán)素環(huán)素 + 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 類或多西環(huán)素類或多西環(huán)素或或VD氟喹諾氟喹諾諾酮類或諾酮類或VD抗假抗假類或單用呼吸喹諾類或單用呼吸喹諾 單用呼吸系統(tǒng)單用呼吸系統(tǒng)酮類酮類 單胞菌的單胞菌的內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺系統(tǒng)喹諾酮類系統(tǒng)喹諾酮類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 類類+氨基苷類氨基苷類+ 阿奇霉阿奇霉素素（2）醫(yī)院獲得性肺炎（）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）輕中度感染：輕中度感染： 、代頭孢代頭孢+氨基苷類

12、，或單用氨基苷類，或單用-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+酶抑制劑酶抑制劑 如疑厭氧菌，如疑厭氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑克林霉素或甲硝唑、替硝唑 如疑金葡（如疑金葡（MSSA）+新青新青II、利福平。、利福平。嚴重感染：嚴重感染： G-桿菌：桿菌：抗假單胞菌青霉素或抗假單胞菌青霉素或內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，單用或內(nèi)酰胺酶抑制劑，單用或+氨基苷類或氟氨基苷類或氟喹諾酮。喹諾酮。單用亞胺培南，單用亞胺培南， G+球菌、球菌、MRSA：萬古霉素、替考拉寧：萬古霉素、替考拉寧 念珠菌：酮康唑、氟康唑。念珠菌：酮康唑、氟康唑。 曲霉菌：二性霉素曲霉菌：二性霉素B， 疑疑HIV感染：復(fù)方新諾明、感染：復(fù)

13、方新諾明、 疑巨細胞病毒、更昔洛韋疑巨細胞病毒、更昔洛韋+靜脈用免疫球蛋白、靜脈用免疫球蛋白、 疑肺膿腫：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。疑肺膿腫：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。（二）針對性治療（二）針對性治療1、各菌感染、各菌感染（1）金黃色葡萄球菌）金黃色葡萄球菌 不產(chǎn)酶株：首選青霉素不產(chǎn)酶株：首選青霉素G MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林：首選苯唑西林或氯唑西林 MRSA：首選萬古霉素、替考拉寧。：首選萬古霉素、替考拉寧。（2）腸桿菌科）腸桿菌科 首選：首選：內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類。氨基糖苷類。 替代：氟喹諾酮類、氨曲南、替代：氟喹諾酮類、氨曲南、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰內(nèi)酰 胺酶抑制藥

14、。胺酶抑制藥。ESBL：碳青霉烯類、氧頭孢烯類、頭霉素、：碳青霉烯類、氧頭孢烯類、頭霉素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑。內(nèi)酰胺酶抑制劑。AmpC：四代頭孢（頭孢匹羅、頭孢吡肟）碳青霉烯類：四代頭孢（頭孢匹羅、頭孢吡肟）碳青霉烯類（3）銅綠假單胞菌）銅綠假單胞菌 首選：抗假單胞首選：抗假單胞-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氨基苷類氨基苷類 耐藥銅綠假單胞菌：舒普深、環(huán)丙沙星、泰能耐藥銅綠假單胞菌：舒普深、環(huán)丙沙星、泰能 頭孢他啶。頭孢他啶。（4）流感嗜血桿菌）流感嗜血桿菌 首選：首選：2、3代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類 復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。 替代：四環(huán)素、替代：四環(huán)素、-

15、內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。內(nèi)酰胺酶抑制劑。（5）醋酸鈣不動桿菌）醋酸鈣不動桿菌首選：頭孢哌酮首選：頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦其次：依米配能、復(fù)方新諾明、四環(huán)素。其次：依米配能、復(fù)方新諾明、四環(huán)素。（6）軍團菌：）軍團菌：首選：紅霉素首選：紅霉素+利福平或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。利福平或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類（或新氟喹諾酮類）替代：新大環(huán)內(nèi)酯類（或新氟喹諾酮類）+利福平利福平（7）厭氧菌）厭氧菌 首選：克林霉素、青霉素首選：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素甲硝唑、青霉素+替硝唑替硝唑 替代：氯霉素、氯林可霉素、頭孢西丁、拉氧頭孢替代：氯霉素、氯林可霉素、頭孢西丁、拉氧頭孢

16、亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類（厭氧球菌）亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類（厭氧球菌） 四環(huán)素（放線菌）四環(huán)素（放線菌） 萬古霉素（難辨梭狀桿菌）。萬古霉素（難辨梭狀桿菌）。 念珠菌念珠菌 隱球菌隱球菌 曲菌曲菌 毛霉菌毛霉菌 組織胞漿菌組織胞漿菌 球孢子菌球孢子菌 放線菌放線菌 奴卡奴卡菌菌首選首選 氟康唑氟康唑 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 二性霉素二性霉素B 二性霉素二性霉素B 氟康唑氟康唑 青霉素青霉素 SMZ/TMP 氨氨芐西林芐西林 磺胺嘧啶磺胺嘧啶次選次選 二性霉素二性霉素B 二性霉素二性霉素B 二性霉素二性霉素B 無無 無無 二性霉素二性霉素B 四環(huán)素四環(huán)素 二甲胺四環(huán)素二甲胺四環(huán)素 氟胞嘧啶氟胞

17、嘧啶 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 紅霉素紅霉素 阿米卡星阿米卡星 克林霉素克林霉素 亞胺培南亞胺培南利福平利福平（11）嗜麥芽假單胞菌）嗜麥芽假單胞菌 復(fù)方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮復(fù)方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮（12）支原體：）支原體： 大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮，四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮，四環(huán)素類（13）衣原體）衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類 、利福平、利福平 （14）結(jié)核桿菌）結(jié)核桿菌 初治方案：初治方案： 強化期強化期2個月個月/鞏固期鞏固期4個月個月 2S（E）HRZ/4HR ； 2S（E）HRZ/4H3R3； 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3； 2S（E）H

18、RZ/4HRE； 2RIFATER/4RIFINAH。 藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù)，藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù)，藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。 復(fù)治方案：強化期復(fù)治方案：強化期3個月個月/鞏固期鞏固期5個月個月 2SHRZE/1HRZE/5HRE 2SHRZE/1HRIE/5H3R3E3； 2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3異煙肼（異煙肼（INH，H） 鏈霉素（鏈霉素（SM，S）對氨基水楊酸鈉（對氨基水楊酸鈉（PAS，P） 乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMB，E）利福平（利福平（RFP，R） 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZA，Z）氨硫脲（氨硫脲（TB1） 丙

19、硫乙煙胺（丙硫乙煙胺（1321TH， PTH，TH），），卡那霉素（卡那霉素（KM） 卷曲霉素（卷曲霉素（CPM）環(huán)絲氨酸（環(huán)絲氨酸（CS） 衛(wèi)非特（衛(wèi)非特（RIFATER）衛(wèi)非寧（衛(wèi)非寧（RIFINAH） 阿米卡量（阿米卡量（AMK）氧氟沙星（氧氟沙星（OFLX） 左氧氟沙星（左氧氟沙星（LVFX）縮寫：縮寫：2、?？聘腥荆?）幽門螺桿菌：）幽門螺桿菌：常用：阿莫西林常用：阿莫西林+滅滴靈滅滴靈+鉍劑鉍劑最新：新大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、阿奇霉素）最新：新大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、阿奇霉素）+滅滴靈滅滴靈+鉍劑。鉍劑。（2）膽道感染）膽道感染藥選：藥選：I代頭孢代頭孢+甲替硝唑、喹諾酮甲替硝唑、喹諾酮+

20、甲替硝唑甲替硝唑替補：替補：III代頭孢代頭孢+甲替硝唑甲替硝唑（3）恙蟲病）恙蟲病首選：多西環(huán)素（強力霉素）首選：多西環(huán)素（強力霉素）次選：四環(huán)素次選：四環(huán)素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）（4）傷寒）傷寒首選：喹諾酮類首選：喹諾酮類次選：氨芐西林次選：氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明舒巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明 阿米卡星、三代頭孢、亞胺培南。阿米卡星、三代頭孢、亞胺培南。（5）痢疾）痢疾 首選：氟哌酸首選：氟哌酸0.3，3/日，黃連素日，黃連素0.3，3/日。日。 替補替補: 氯霉素、廣譜青霉素、氯霉素、廣譜青霉素、II、III代頭孢。代頭孢。（6）

21、流腦（腦膜炎雙球菌）流腦（腦膜炎雙球菌） 首選：青霉素首選：青霉素8001200萬萬u/d、嚴重的、嚴重的2000萬萬u/d 如青霉素過敏如青霉素過敏 ,次選：氯霉素，頭孢曲松，頭孢噻肟。次選：氯霉素，頭孢曲松，頭孢噻肟。（7）鈞端螺旋體）鈞端螺旋體 青霉素青霉素（8）孕婦）孕婦 首選：青霉素類首選：青霉素類 次選：頭孢類次選：頭孢類（9）巨細胞病毒）巨細胞病毒 首選：更昔洛韋首選：更昔洛韋+靜脈免疫球蛋白（靜脈免疫球蛋白（IVIG） 或巨細胞病毒高免疫球蛋白?；蚓藜毎《靖呙庖咔虻鞍?。 替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。（10）卡氏孢子蟲）卡氏孢子蟲 首選：復(fù)方新諾

22、明首選：復(fù)方新諾明 替代：噴他瞇、氨苯砜替代：噴他瞇、氨苯砜三、細菌耐藥與對策三、細菌耐藥與對策細菌和抗生素演變的歷史。細菌和抗生素演變的歷史。鏈球菌鏈球菌 葡萄球菌葡萄球菌 GNB （PG） （OX） （3代頭孢）代頭孢）MRSA VRE ESBLAmpC TB 念珠菌念珠菌（一）（一）G+：第：第3代頭孢的過度使用，使代頭孢的過度使用，使G+個個 （1）MRSA：（甲氧西林耐藥葡萄球菌）：（甲氧西林耐藥葡萄球菌） 首選：萬古毒素，替考拉寧首選：萬古毒素，替考拉寧 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類 （2）VRE（萬古霉素耐藥腸球菌）（萬古霉素耐藥腸球菌） 首選替考

23、拉寧首選替考拉寧 （3）PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）（青霉素耐藥肺炎鏈球菌） PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首選，加大劑量或選（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首選，加大劑量或選3代頭孢。代頭孢。 PRSP（青霉素耐藥）、（青霉素耐藥）、3代頭孢、萬古霉素代頭孢、萬古霉素（二）（二）G-：1、ESBLS（產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性桿菌）（產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性桿菌）多見于多見于G-桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷伯菌最常見。桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷伯菌最常見。加入加入-內(nèi)酰胺酶類藥物耐藥，如青霉素類，內(nèi)酰胺酶類藥物耐藥，如青霉素類，I、代頭孢菌素，氨曲代頭孢菌素，氨曲南耐藥，敏感的有頭霉素，碳

24、青霉烯類，南耐藥，敏感的有頭霉素，碳青霉烯類，內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑，阿內(nèi)酰胺酶抑制劑，阿米卡星。米卡星。在體外試驗中，該酶使在體外試驗中，該酶使代頭孢菌素，氨曲南的抑菌環(huán)縮小，但并不一定在耐代頭孢菌素，氨曲南的抑菌環(huán)縮小，但并不一定在耐藥范圍。藥范圍。加入加入-內(nèi)酰酶抑制劑克拉維酸后，可使抑菌環(huán)擴大。內(nèi)酰酶抑制劑克拉維酸后，可使抑菌環(huán)擴大。由質(zhì)粒介導(dǎo)的，通常由由質(zhì)粒介導(dǎo)的，通常由-內(nèi)酰胺酶基因（內(nèi)酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突變而來。突變而來?？稍斐舍t(yī)院感染暴發(fā)流行或治療失敗?？稍斐舍t(yī)院感染暴發(fā)流行或治療失敗。2、AmpC（產(chǎn)（產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌）酶的革蘭

25、氏陰性桿菌） AmpC酶是染色體介導(dǎo)的，多存在于酶是染色體介導(dǎo)的，多存在于G-桿菌的腸桿菌屬桿菌的腸桿菌屬中，尤其是陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，弗中，尤其是陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，弗L勞地枸緣酸桿菌、粘質(zhì)沙雷勞地枸緣酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌中。菌中。 對頭霉素，對頭霉素，I、II、III代頭孢，青霉素、氨曲南、代頭孢，青霉素、氨曲南、-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，對碳青霉烯類敏感。內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，對碳青霉烯類敏感。 AmpC酶與酶與ESBL的區(qū)別：的區(qū)別：AmpC酶與酶與ESBL都對碳青霉烯類敏感。都對碳青霉烯類敏感。但但ESBLS對頭霉素和對頭霉素和-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)胺酶抑制劑也敏感，對

26、內(nèi)胺酶抑制劑也敏感，對4代代頭孢大多數(shù)不敏感，而頭孢大多數(shù)不敏感，而AmpC酶對頭霉素和酶對頭霉素和-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感，對胺酶抑制劑不敏感，對4代頭孢敏感。代頭孢敏感。G+：糖肽類萬古霉素，替考拉寧：糖肽類萬古霉素，替考拉寧G-：碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南），：碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南）， 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑：內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西哌拉西林林/他唑巴坦。他唑巴坦。 4代頭孢：頭孢吡肟，代頭孢：頭孢吡肟， 氨基苷類：阿米卡星，奈替米星。氨基苷類：阿米卡星，奈替米星。六大好藥：六大好藥：四、抗感染治療的幾個特殊問題四、

27、抗感染治療的幾個特殊問題(一一)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的拓展應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的拓展應(yīng)用1、非感染性疾病、非感染性疾?。?）冠心?。ǎ┕谛牟。?）骨髓瘤（）骨髓瘤（3）哮喘（）哮喘（4）細菌性血管瘤）細菌性血管瘤（5）閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（）閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）（）（6）肺大皰（肺大皰（7）老年便秘（）老年便秘（8）促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)（）促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)（9）痤瘡（痤瘡（10）牛皮癬（）牛皮癬（11）惡性胸水（）惡性胸水（12）牙周病（）牙周?。?3）前列腺炎（前列腺炎（14）淋?。ǎ┝懿。?5）瘧疾）瘧疾2、感染性疾病、感染性疾?。?）細菌性血管瘤）細菌性血管瘤

28、 （2）細菌性痢疾）細菌性痢疾（3）幽門螺桿菌）幽門螺桿菌 （4）傷寒）傷寒（5）L型細菌型細菌 （6）立克次體）立克次體（7）弓形蟲病）弓形蟲病 （8）分支桿菌）分支桿菌（9）軍團菌）軍團菌 （10）鸚鵡熱衣原體）鸚鵡熱衣原體（二）真菌感染（二）真菌感染1、真菌的分類、真菌的分類 2、流行病學(xué)、流行病學(xué) 3、發(fā)病機理、發(fā)病機理 4、診斷、診斷 5、藥物治療、藥物治療（三）抗生素誘導(dǎo)（三）抗生素誘導(dǎo)G-細菌內(nèi)毒素的釋放細菌內(nèi)毒素的釋放 內(nèi)毒素位于內(nèi)毒素位于G-桿菌外膜，是桿菌外膜，是G-桿菌的主要致病物質(zhì)，通桿菌的主要致病物質(zhì)，通過誘導(dǎo)人體細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子過誘導(dǎo)人體細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-，

29、IL-6 引發(fā)機體產(chǎn)生強烈引發(fā)機體產(chǎn)生強烈的全身性炎癥反應(yīng)和播散性內(nèi)皮損害，可誘發(fā)感染性敗血癥性休的全身性炎癥反應(yīng)和播散性內(nèi)皮損害，可誘發(fā)感染性敗血癥性休克和多器官功能衰竭?？撕投嗥鞴俟δ芩ソ摺?抗生素中氨基苷類引起釋放內(nèi)毒素最少，抗生素中氨基苷類引起釋放內(nèi)毒素最少，-內(nèi)酰胺類，喹諾內(nèi)酰胺類，喹諾酮類釋放內(nèi)毒素較多。酮類釋放內(nèi)毒素較多。 -內(nèi)酰胺類中泰能引起釋放最少，氨曲南，頭孢他啶等內(nèi)酰胺類中泰能引起釋放最少，氨曲南，頭孢他啶等3代頭代頭孢都較多，青霉素最多。細菌中以腦膜炎雙球菌釋放內(nèi)毒素最多，大孢都較多，青霉素最多。細菌中以腦膜炎雙球菌釋放內(nèi)毒素最多，大腸埃希菌，沙門菌，銅綠假單胞菌都不少

30、。腸埃希菌，沙門菌，銅綠假單胞菌都不少。（四）細菌的生物膜（四）細菌的生物膜 G-菌有外膜，由脂多糖構(gòu)成，而生物膜由甘油磷脂組菌有外膜，由脂多糖構(gòu)成，而生物膜由甘油磷脂組成。成。 銅綠假單胞菌易形成生物膜，其中藻酸鹽是形成生物膜的重要基礎(chǔ)。銅綠假單胞菌易形成生物膜，其中藻酸鹽是形成生物膜的重要基礎(chǔ)。 生物膜形成是銅綠假單胞菌治療困難的原因之一。生物膜形成是銅綠假單胞菌治療困難的原因之一。 體外用體外用14元環(huán)（羅紅霉素、克拉霉素）、元環(huán)（羅紅霉素、克拉霉素）、15元環(huán)（阿元環(huán)（阿奇霉素）大環(huán)內(nèi)酯類藥物，聯(lián)合應(yīng)用環(huán)丙沙星，氧氟沙星等喹諾奇霉素）大環(huán)內(nèi)酯類藥物，聯(lián)合應(yīng)用環(huán)丙沙星，氧氟沙星等喹諾酮類

31、藥物，治療銅綠假單胞菌生物膜有效。長期（酮類藥物，治療銅綠假單胞菌生物膜有效。長期（3個月），個月），小劑量（如克拉霉素小劑量（如克拉霉素0.25 2/日，或阿奇霉素日，或阿奇霉素0.25 2/日）。日）。（五）抗生素后效應(yīng)（五）抗生素后效應(yīng)（PAE） 當微生物與抗生素短時間接觸后，其對細菌的抑制作用仍能當微生物與抗生素短時間接觸后，其對細菌的抑制作用仍能維持一段時間，稱為抗生素后效應(yīng)（維持一段時間，稱為抗生素后效應(yīng)（PAE）。）。 氨基苷類（氨基苷類（2類）、大環(huán)內(nèi)酯類（類）、大環(huán)內(nèi)酯類（3類）、四環(huán)素類（類）、四環(huán)素類（3類）、類）、氯霉素類（氯霉素類（3類）、甲氧芐氨嘧啶（類）、甲氧芐氨嘧啶（4類），均可產(chǎn)生較長的類），均可產(chǎn)生較長的PAE，喹諾酮類（喹諾酮類（1類）其次，因為喹諾酮類除抑制細胞壁的合成外，主要類）其次，因為喹諾酮類除