甲狀腺相關(guān)性眼病的治療講義

1、會(huì)計(jì)學(xué)1甲狀腺相關(guān)性眼病的治療講義甲狀腺相關(guān)性眼病的治療講義第1頁/共49頁內(nèi) 容第2頁/共49頁第3頁/共49頁Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th edWiersinga WW et al.THYROID2002，12（10）：855-860第4頁/共49頁CT（MRI）、眼壓檢查100% 有不同程度眼病第5頁/共49頁第6頁/共49頁廖二元,莫朝暉 主編 內(nèi)分泌學(xué) 第二版 603-604第7頁/共49頁TAO的發(fā)病機(jī)制廖二元,莫朝暉 主編 內(nèi)分泌學(xué) 第二版 603-604第8頁/共49頁甲狀腺腫甲減癥狀 心動(dòng)過緩嗜睡可憐

2、的心理狀態(tài)肌肉痙攣體重增加干性皮膚赫斯基語音抑郁癥怕冷第9頁/共49頁第10頁/共49頁增粗的眼外肌肌腹 第11頁/共49頁Figure 2 MRI/CT scans through the orbits of patients with Graves orbitopathy Perros P and Krassas G E (2009) Graves orbitopathy: a perspective Nat Rev Endocrinol doi:10.1038/nrendo.2009.61第12頁/共49頁第13頁/共49頁第14頁/共49頁Savastano et al. JCEM,2

3、005, 90(4):24402444第15頁/共49頁主觀特點(diǎn)軟組織變化主觀復(fù)視評(píng)分患者的自我評(píng)價(jià) 生活質(zhì)量評(píng)分(QoL）第16頁/共49頁TAO分型施秉銀，馬秀萍主編 現(xiàn)代甲狀腺疾病診斷與治療Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed白耀 主編 甲狀腺病學(xué)基礎(chǔ)與臨床 466-467第17頁/共49頁 Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed第18頁/共49頁白耀 主編 甲狀腺病學(xué)基礎(chǔ)與臨床 477嚴(yán)重的TAO:臨床表現(xiàn)包括至少1項(xiàng)重度,或2項(xiàng)中度, 或1

4、項(xiàng)中度2項(xiàng)輕度第19頁/共49頁EUGOGO推薦的GO嚴(yán)重度的分級(jí) (IV, C)威脅視力GO甲狀腺疾病相關(guān)的視神經(jīng)病(DON) 和/或角膜損傷，立即干預(yù)治療是很有必要的。中重度GOGO尚未影響視力，但是對(duì)QoL有很大影響，以評(píng)估外科手術(shù)或免疫抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)輕度 GOGO 對(duì)QoL影響很小，無法充分證實(shí)外科手術(shù)治療或免疫抑制治療風(fēng)險(xiǎn)的必要性Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008第20頁/共49頁EUGOGOTAO臨床活動(dòng)度評(píng)分 (CAS) 自發(fā)的眼球后疼痛 眼球活動(dòng)后疼痛 眼瞼紅斑 結(jié)膜充血 球結(jié)膜水腫 淚阜水腫 眼瞼水腫Mourits,

5、1989, revised in 1992CAS 3 = 活動(dòng)性 GO第21頁/共49頁第22頁/共49頁戒 煙恢復(fù)并保持甲狀腺功能正常眼睛的特殊處理一般治療：墨鏡、人工淚液等輕度TAO觀察眶周放療中、重度TAO活動(dòng)：大劑量靜脈輸注甲強(qiáng)龍合并小劑量強(qiáng)的松口服聯(lián)合放療非活動(dòng)期：手術(shù)極重度（DON）大劑量靜脈輸注甲強(qiáng)龍如沒有改善：眼眶減壓術(shù)第23頁/共49頁EUGOGO 關(guān)于甲狀腺功能和GO的推薦Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008恢復(fù)并保持甲狀腺功能正常第24頁/共49頁Bartalena & EUGOGO, EJE & T

6、hyroid 2008EUGOGO 關(guān)于甲狀腺功能和GO的推薦第25頁/共49頁 Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed第26頁/共49頁第27頁/共49頁問 題考 慮RAI是否導(dǎo)致TAO惡化Yes（約15-20%）RAI后TAO發(fā)生的危險(xiǎn)因素？Yes，吸煙、TRab、甲減etcRAI后是否立即補(bǔ)充L-T4？可能。更重要的是RAI后嚴(yán)格隨訪甲狀腺功能TRab增加TAO的閾值？無RAI后的TAO的發(fā)生和惡化能否預(yù)防？Yes. 口服糖皮質(zhì)激素、去誘因RAI后，激素劑量、開始時(shí)間和療程？無RAI后是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防TAO已有

7、或高?；颊逩raves 病131I治療前后常見問題第28頁/共49頁Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008第29頁/共49頁輕度TAO 的治療第30頁/共49頁中重度TAO的治療 已確立的治療方法糖皮質(zhì)激素眶部放射線治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眶部放射線治療 非公認(rèn)的治療方法環(huán)孢菌素免疫球蛋白靜點(diǎn)生長(zhǎng)抑素類似物抗氧化劑細(xì)胞抑制因子利妥昔單抗第31頁/共49頁中國(guó)甲狀腺疾病診治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)第32頁/共49頁第33頁/共49頁第34頁/共49頁第35頁/共49頁第36頁/共49頁應(yīng)用TPS制定的治療計(jì)劃?？梢钥吹?00%劑量曲線包繞的照射

8、范圍。應(yīng)用模擬機(jī)給患者固定體位，制定治療計(jì)劃。直線加速器第37頁/共49頁治療TAO的新療法靶目標(biāo)藥物T-淋巴細(xì)胞CD3 MAb, CD52 Mab (阿侖珠單抗)CTLA-4 抗原CTLA-4 Ig (阿巴他塞)Blockade of adipogenesisPPARg 拮抗劑細(xì)胞白介素-6anti-IL-6 Ab (MRA)細(xì)胞白介素-1IL-1 受體拮抗劑 (阿那白滯素)腫瘤細(xì)胞壞死因子-a英夫利昔單抗,阿達(dá)木單抗,依那西普B-淋巴細(xì)胞CD20 Mab (利妥昔單抗)生長(zhǎng)抑素受體生長(zhǎng)抑素類似物IGF-1 受體, TSH 受體?生長(zhǎng)抑素類似物? ?甲狀腺全切?氧化損傷抗氧化劑第38頁/共4

9、9頁第39頁/共49頁TAO的手術(shù)治療 糖皮質(zhì)激素(GCs)治療與外科眶內(nèi)減壓手術(shù)是唯一被證實(shí)治療DON有效的 方法(III, B) 美觀 如果糖皮質(zhì)激素治療1-2周后效果欠佳，或出現(xiàn)了明顯的副作用，應(yīng)及時(shí)行眶內(nèi)減壓手術(shù) (IV, C) 減壓手術(shù)均應(yīng)在專科治療中心由專業(yè)人員進(jìn)行 (IV, C)Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008第40頁/共49頁 GO患者改善甲狀腺功能力勸戒煙?？漆t(yī)院就診局部檢查鼓勵(lì)患者 輕度中至重度威脅視力局部檢查等待-觀察康復(fù)手術(shù) (必要時(shí))穩(wěn)定無活動(dòng)有活動(dòng)無活動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療(+/- 眶放療)立即減壓手術(shù)療效欠佳

10、(1-2 周)仍有活動(dòng)病情進(jìn)展穩(wěn)定無活動(dòng)穩(wěn)定無活動(dòng)康復(fù)手術(shù)康復(fù)手術(shù)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療(+/- 眶放療) Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008第41頁/共49頁THANKS第42頁/共49頁第43頁/共49頁EUGOGO推薦的GO嚴(yán)重度的分級(jí) (IV, C)威脅視力GO甲狀腺疾病相關(guān)的視神經(jīng)病(DON) 和/或角膜損傷，立即干預(yù)治療是很有必要的。中重度GOGO尚未影響視力，但是對(duì)QoL有很大影響，以評(píng)估外科手術(shù)或免疫抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)輕度 GOGO 對(duì)QoL影響很小，無法充分證實(shí)外科手術(shù)治療或免疫抑制治療風(fēng)險(xiǎn)的必要性Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008第44頁/共49頁EUGOGOTAO臨床活動(dòng)度評(píng)分 (CAS) 自發(fā)的眼球后疼痛 眼球活動(dòng)后疼痛 眼瞼紅斑 結(jié)膜充血 球結(jié)膜水腫 淚阜水腫 眼瞼水腫Mourits, 1989, revised in 1992CAS 3 = 活動(dòng)性 GO第45頁/共49頁第46頁/共49頁應(yīng)用TPS制定的治療計(jì)劃?？梢钥吹?00%劑量曲線包繞的照射范圍。應(yīng)用模擬機(jī)給患者固定體位，制定治療計(jì)劃。直線加速器第47頁/共49頁第48頁/共49頁 GO患者改善甲狀腺功能力勸戒煙?？漆t(yī)院就診局部檢查鼓勵(lì)患者 輕度中至重度威