《外科護理》第十九章 第三節(jié)尿石癥病人的護理

1、第十九章第十九章 泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病病人的護理病人的護理第三節(jié)第三節(jié) 尿石癥病人的護理尿石癥病人的護理尿石癥（尿路結(jié)石/泌尿系統(tǒng)結(jié)石）上尿路結(jié)石下尿路結(jié)石尿石癥上尿路結(jié)石下尿路結(jié)石腎結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石尿石癥病 因尿液因素尿路因素其他因素尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)濃度過高尿pH改變尿液中抑制晶體形成的物質(zhì)不足尿路梗阻尿路感染尿路異物性別、年齡、職業(yè)、高溫環(huán)境、遺傳、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況等病 理 生 理尿路結(jié)石多在尿流速度相對較慢的腎和膀胱中形成。輸尿管結(jié)石多由腎結(jié)石在活動后下移而來，尿道結(jié)石多繼發(fā)于膀胱結(jié)石。尿路結(jié)石最多的是草酸鈣結(jié)石，其次是磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽結(jié)

2、石等，胱氨酸結(jié)石最為少見。上尿路結(jié)石主要為草酸鈣結(jié)石，下尿路結(jié)石主要為磷酸鹽結(jié)石。上尿路結(jié)石1護理評估護理評估了解病人的年齡、性別、職業(yè)、飲食習(xí)慣、飲水習(xí)慣、生活環(huán)境和工作環(huán)境；了解有無既往發(fā)病史及治療情況。護理評估護理評估疼痛體積小的結(jié)石在活動時移動，可引起平滑肌痙攣產(chǎn)生劇烈的腎絞痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性腰部或側(cè)腹部劇烈絞痛，疼痛可向下腹部、會陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射，嚴(yán)重時伴惡心嘔吐、面色蒼白、冷汗淋漓甚至休克。1體積大的結(jié)石，多位于腎盂、腎盞，常無明顯癥狀，可有腎區(qū)不適或腎區(qū)叩擊痛，活動后可出現(xiàn)腎區(qū)鈍痛。如結(jié)石嵌頓于輸尿管膀胱壁段時，還可出現(xiàn)膀胱刺激征。最為突出的癥狀護理評估護理評估血尿結(jié)石移動時損傷

3、泌尿系粘膜可引出血，多表現(xiàn)為鏡下血尿，少數(shù)病人可有肉眼血尿。2護理評估護理評估并發(fā)癥感染：結(jié)石梗阻尿路，易繼發(fā)尿路感染，可出現(xiàn)發(fā)熱和膀胱刺激征。3腎功能障礙：結(jié)石梗阻如未及時解除，引起腎盂積水，導(dǎo)致腎髓質(zhì)、皮質(zhì)血供障礙，損傷該側(cè)腎功能。護理評估護理評估護理評估護理評估心理社會狀況劇烈腎絞痛、排尿異常和手術(shù)創(chuàng)傷等，常引起病人擔(dān)心、焦慮及恐懼的心理反應(yīng)。輔 助 檢 查護理評估護理評估實驗室檢查尿常規(guī)檢查：尿液中可見紅細胞，合并尿路感染時，尿液中可見膿細胞。1血液檢查：繼發(fā)感染時，可有白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高；結(jié)石梗阻時間長、腎盂積水嚴(yán)重者，可有血肌酐、尿素氮升高。輔 助 檢 查護理評估護理評

4、估影像學(xué)檢查B超：是臨床首選檢查方法。2尿路平片：是臨床常用的檢查方法。排泄性尿路造影逆行性腎盂造影CT放射性核素腎顯像磁共振尿路造影（MRU）輔 助 檢 查護理評估護理評估其他檢查結(jié)石成分分析：可明確結(jié)石的主要成分，對結(jié)石治療藥物選擇和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有很大幫助。3內(nèi)鏡檢查：常用于尿路平片未顯影、靜脈造影不能確診的尿石癥病人。有經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等，既可明確診斷，也可用于治療，臨床應(yīng)用較少。處 理 原 則腎絞痛發(fā)作時，病人常常難以忍受，一旦診斷明確，即可采用藥物解痙止痛。常用阿托品或黃體酮與哌替啶結(jié)合使用。解痙止痛1處 理 原 則結(jié)石直徑0.6CM、表面光滑、結(jié)石部位以下無尿路梗阻者，可采用排石

5、或藥物溶石治療。去除結(jié)石2解痙藥跳躍運動溶石藥物調(diào)節(jié)尿酸堿度中醫(yī)中藥針灸處 理 原 則體外沖擊波碎石（ESWL）：直徑0.52cm的腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石，可通過超聲或X線定位，將高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使結(jié)石碎裂變小，隨尿液排出體外。去除結(jié)石2禁忌癥：出血性疾病、結(jié)石遠端尿路梗阻、嚴(yán)重心腦血管疾病、妊娠、過度肥胖、結(jié)石梗阻過久，腎功能衰竭等。護理評估護理評估護理評估護理評估處 理 原 則碎石術(shù)后，常會出現(xiàn)疼痛和血尿；較大結(jié)石碎裂后，許多小結(jié)石可能在輸尿管內(nèi)重疊排列，形成“石街”引起梗阻和腎絞痛，需對癥處理。去除結(jié)石2如有結(jié)石殘留，需間隔1014天后再次碎石。處 理 原 則經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（

6、PCNL）：在超聲或X線定位下，經(jīng)腰背部細針穿刺直達腎盂、腎盞，順穿刺針擴張針道，建立皮膚至腎的通道，再插入腎鏡碎石、取石。去除結(jié)石2護理評估護理評估處 理 原 則輸尿管鏡取石術(shù)（URL）：經(jīng)尿道插入輸尿管鏡入膀胱，找到輸尿管開口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入輸尿管，在直視下碎石、取石。去除結(jié)石2腹腔鏡輸尿管取石術(shù)（LUL）：適用于輸尿管結(jié)石2cm，可經(jīng)腹腔或后腹腔找到輸尿管，微創(chuàng)切開取石，適用于經(jīng)ESWL、URL治療失敗的病人。處 理 原 則手術(shù)取石：根據(jù)結(jié)石的具體情況，可選擇腎盂切開取石術(shù)、腎切開取石術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎切除術(shù)等。腎切除術(shù)者必須確保對側(cè)腎功能正常。去除結(jié)石2傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)

7、傷大、出血多、恢復(fù)較慢，手術(shù)前必須準(zhǔn)確定位。隨ESWL和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床應(yīng)用大大減少。護理評估護理評估開放手術(shù)：腎盂切開取石術(shù)處 理 原 則有腎盂積水者：應(yīng)盡快解除梗阻，防止腎功能受損。防治并發(fā)癥3繼發(fā)感染時：遵醫(yī)囑使用抗生素。處 理 原 則結(jié)石排出后，根據(jù)結(jié)石的主要成分，通過多飲水、改變飲食習(xí)慣、多運動、服用藥物等預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)4下尿路結(jié)石2護理評估護理評估注意了解兒童病人的是否有營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏等；老年病人注意有無排尿障礙、尿潴留等情況；還要了解有無上尿路結(jié)石病史。護理評估護理評估膀胱結(jié)石典型表現(xiàn)：排尿突然中斷，改變體位可繼續(xù)排出1主要表現(xiàn)：膀胱刺激征和排尿困難表面粗糙的

8、結(jié)石，可引起血尿；并發(fā)感染時，膀胱刺激征加重并可有膿尿；排尿時疼痛明顯，并向會陰部和陰莖頭部放射；結(jié)石嵌頓于膀胱頸部時可發(fā)生急性尿潴留。護理評估護理評估尿道結(jié)石主要表現(xiàn)：排尿困難、尿滴瀝和尿痛。2重者可出現(xiàn)急性尿潴留和陰莖部疼痛。前尿道結(jié)石沿尿道可捫及硬結(jié)，后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可捫及。護理評估護理評估心理社會狀況排尿困難、疼痛、尿頻、尿急等易使病人煩躁不安、出現(xiàn)擔(dān)心，焦慮等反應(yīng)。輔 助 檢 查護理評估護理評估實驗室檢查尿常規(guī)檢查：可見血尿和尿液中有結(jié)晶，繼發(fā)感染時尿液中有白細胞。1血常規(guī)檢查：繼發(fā)感染時血白細胞升高。輔 助 檢 查護理評估護理評估影像學(xué)檢查B超：首選檢查方法，可發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石，測

9、定結(jié)石大小，了解有無膀胱息室、前列腺增生等病變，還可發(fā)現(xiàn)尿道結(jié)石影。2X線檢查：能顯示絕大多數(shù)膀胱或尿道結(jié)石。輔 助 檢 查護理評估護理評估膀胱尿道鏡檢查能直接觀察到結(jié)石、處理結(jié)石，同時可觀察有無膀胱、尿道病變。3處 理 原 則經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：膀胱結(jié)石23cm者，可用碎石鉗夾碎后取出或排除；較大的結(jié)石可用超聲、激光或氣壓彈道等方法碎石后取出或排除。恥骨上膀胱切開取石術(shù)：適用于結(jié)石過大、過硬或合并膀胱、前列腺病變以及尿道狹窄病人，不宜行經(jīng)尿道膀胱鏡碎石或取石者。膀胱結(jié)石1處 理 原 則前尿道結(jié)石：在局麻下，尿道口注入無菌石蠟油后，用手向前推擠，配合結(jié)石鉤或止血鉗取出，盡量避免尿道切開取石

10、以防術(shù)后尿道狹窄。后尿道結(jié)石：用尿道探子將結(jié)石推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。尿道結(jié)石2焦慮與恐懼與疼痛、排尿異常以及擔(dān)心手術(shù)或預(yù)后等有關(guān)。急性疼痛與結(jié)石梗阻、平滑肌痙攣、合并感染等有關(guān)。排尿障礙與結(jié)石梗阻有關(guān)。潛在并發(fā)癥尿路感染、尿道損傷出血等。一般護理1飲水與活動：囑每日飲水2500ml以上，增加尿量、稀釋尿液，有利于結(jié)石的排出和溶解；指導(dǎo)病人在病情允許情況下做一些跳躍運動和經(jīng)常改變體位，有助于結(jié)石下移排出。護理措施護理措施調(diào)整飲食：根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少結(jié)石形成和利于結(jié)石溶解。病情觀察2觀察尿液的量、顏色、性狀。護理措施護理措施監(jiān)測尿常規(guī)，注意有無泌尿系出血、感染等并發(fā)癥。尤其要注

11、意觀察每次排尿有無固體物排出。治療配合3護理措施護理措施腎絞痛的護理藥物治療的護理體外沖擊波碎石的護理手術(shù)治療的護理護理措施護理措施囑病人臥床休息，局部熱敷；遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥物，如山莨菪堿、哌替啶、黃體酮等。腎絞痛的護理護理措施護理措施藥物排石的護理：遵醫(yī)囑使用解痙、利尿、溶石排石等藥物。指導(dǎo)病人將每次排尿都排入便盆，必要時紗布過濾，以觀察排石情況和收集已排出的結(jié)石。感染的防治：有尿道梗阻的患者，遵醫(yī)囑正確使用抗生素，以防止尿路逆行感染。藥物治療的護理護理措施護理措施常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能和心、肝、腎等重要臟器功能。向病人及家屬說明ESWL的方法、碎石流程、配合要求及碎石效果，緩解精神緊

12、張。體外沖擊波碎石的護理碎石前護理胃腸道準(zhǔn)備：碎石前盡量排空腸道，必要時服瀉藥或灌腸處理。碎石前復(fù)查B超或尿路平片，再次確定結(jié)石位置，以幫助碎石時結(jié)石定位。護理措施護理措施休息與活動：碎石后宜臥床休息6小時，并多飲水以增加尿量，而后可適當(dāng)活動，以促進結(jié)石排出。體位：碎石后主要采取健側(cè)臥位，并適當(dāng)叩擊患側(cè)腰背部，可促進結(jié)石排出。結(jié)石位于中上腎盂、腎盞及輸尿管上段者，宜采用頭高腳低位；結(jié)石位于腎下盞適當(dāng)采取頭低腳高位，利于結(jié)石排出；巨大腎結(jié)石碎石后，為防止碎石積聚于輸尿管形成“石街”發(fā)生堵塞，宜取患側(cè)臥位4872小時，其間，間斷站立，讓結(jié)石隨液尿分次排出。體外沖擊波碎石的護理碎石后護理護理措施護理

13、措施體外沖擊波碎石的護理碎石后護理碎石后出現(xiàn)腰背部脹痛、絞痛、畏寒發(fā)熱等，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。指導(dǎo)病人排尿入便盆，紗布過濾，收集結(jié)石碎渣。定期復(fù)查B超或尿路平片，觀察治療效果。護理措施護理措施做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及護理，尿石癥病人手術(shù)多采用俯臥位或截石位，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)病人進行相應(yīng)體位練習(xí)，以配合手術(shù)和減少術(shù)中、術(shù)后不適。入手術(shù)室前，應(yīng)再次通過X線攝片或B超檢查定位結(jié)石，檢查后平車推入手術(shù)室，以防止結(jié)石移位。手術(shù)治療的護理術(shù)前護理護理措施護理措施結(jié)石手術(shù)，一般不涉及消化道，胃腸功能恢復(fù)后，即可恢復(fù)飲食。鼓勵病人多飲水、適當(dāng)輸液，以增加尿量達到?jīng)_洗尿路和改善腎功能的目的。手術(shù)治療的護理術(shù)后護理注

14、意觀察生命體征、造瘺口、切口及尿液的情況。腎部分切除或腎實質(zhì)切開取石者應(yīng)絕對臥床休息2周，防止出血。護理措施護理措施妥善固定：囑病人翻身、活動時勿牽拉造瘺管，以免造瘺管脫出；引流袋位置應(yīng)低于腎造瘺口，防止尿液逆流引起感染。手術(shù)治療的護理腎造瘺管的護理通暢引流：勿扭曲、壓迫、折疊引流管，定期由近端向遠端擠捏引流管。如導(dǎo)管堵塞擠捏無效，可協(xié)助醫(yī)生在無菌條件下低壓沖洗造瘺管：用注射器吸取510ml生理鹽水，緩慢注入造瘺管內(nèi)再緩慢吸出，反復(fù)多次直至引流通暢。注意沖洗時不可用力過大，以免壓力過大造成腎損傷。護理措施護理措施觀察和記錄：密切觀察引流情況，注意引流液的量、顏色和性狀并做好記錄。手術(shù)治療的護理

15、腎造瘺管的護理拔管：術(shù)后35日，引流尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常，檢查無結(jié)石殘留，可考慮拔管。拔管前先夾閉瘺管2448小時，如無漏尿、腰腹痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，經(jīng)瘺管造影檢查證實上、下尿路均通暢后方可拔管。拔管后凡士林油紗覆蓋瘺口，采用健側(cè)臥位以防止漏尿。拔管后34日內(nèi)，囑病人每24小時排尿1次，以免膀胱過度充盈，影響瘺口愈合。護理措施護理措施上尿路結(jié)石術(shù)后通常需放置雙“J”管于輸尿管內(nèi)，以達到引流、支持、擴張輸尿管，預(yù)防輸尿管狹窄的作用，也有利于尿液和小結(jié)石的排出。手術(shù)治療的護理雙“J”管的護理護理措施護理措施護理措施護理措施術(shù)后鼓勵病人盡早下床適當(dāng)活動，為避免雙“J”管的滑脫或移位，活動時不能有過度彎

16、腰、轉(zhuǎn)腰、突然下蹲等不當(dāng)活動。手術(shù)治療的護理雙“J”管的護理雙“J”管一般留置46周，復(fù)查B超或X線腹部平片確定無結(jié)石殘留后，在膀胱鏡下取出雙“J”管。護理措施護理措施出血：腎造瘺術(shù)后早期引流液為血尿，一般13日內(nèi)顏色可逐漸轉(zhuǎn)清，遵醫(yī)囑常規(guī)使用止血藥物。如術(shù)后短時間內(nèi)引流出大量鮮紅液體，應(yīng)警惕大出血發(fā)生，立即報告醫(yī)生并囑病人臥床休息；遵醫(yī)囑夾閉造瘺管13小時和使用止血藥等。瘺管夾閉后，腎盂尿液逐漸增多，壓力逐漸增高，起到一定的壓迫止血的作用。出血停止、生命體征平穩(wěn)后，重新開放腎造瘺管。手術(shù)治療的護理并發(fā)癥的防治護理措施護理措施感染：密切觀察體溫、引流和排尿情況。低位放置引流袋，防止尿液逆流，保

17、持引流通暢；加強基礎(chǔ)護理；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。如有感染癥狀，通知醫(yī)生，及時處理。手術(shù)治療的護理并發(fā)癥的防治心理護理4結(jié)石復(fù)發(fā)率高、治療方法多樣，在治療方案的選擇上易出現(xiàn)困擾；結(jié)石疼痛劇烈，心理反應(yīng)強烈。護理措施護理措施護士應(yīng)耐心解釋，消除病人及家屬的緊張、焦慮的心理和顧慮，使病人和家屬理解和積極配合護理、治療。健康指導(dǎo)5（1）多飲水：增加尿量，以降低尿液溶質(zhì)濃度。但要避免長期大量飲用礦泉水和濃茶。護理措施護理措施（2）飲食指導(dǎo)：含鈣結(jié)石患病人：限制含鈣豐富的食物攝入，如牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等。草酸鹽結(jié)石病人：限制富含草酸的食物，如濃茶、咖啡、菠菜、番茄、蘆筍、花生等。尿酸結(jié)石病人：限制高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、啤酒、豆制品等。胱氨酸結(jié)石病人：限制富含蛋氨酸的食物，如蛋、禽類、魚、肉等；宜增加水果、蔬菜、粗糧等含粗纖維豐富的食物。減少發(fā)病和復(fù)發(fā)健康指導(dǎo)5（3）藥物預(yù)防：服用維生素B6可減少草酸鹽排出；服用氧化鎂可增加尿液中草酸鹽的溶解度，從而減少草酸鹽結(jié)石復(fù)發(fā)。服