神經(jīng)系統(tǒng)疾病案例

1、會(huì)計(jì)學(xué)1神經(jīng)系統(tǒng)疾病案例神經(jīng)系統(tǒng)疾病案例 大腦模型大腦外側(cè)面.jpg 大腦半球內(nèi)側(cè)面大腦正中矢狀位 通過基底節(jié)的腦水平切面 基底節(jié)模型 腦底結(jié)構(gòu) 腦底的動(dòng)脈 小腦上面觀 小腦下面觀 丘腦、腦干、小腦 視上核、室旁核 丘腦模型 腦干腹面觀 腦干背面觀第一節(jié)第一節(jié)急性腦血管疾病急性腦血管疾病 一概言一概言 含義含義:由于各種原因引起腦血液循環(huán)障礙，由于各種原因引起腦血液循環(huán)障礙，而導(dǎo)致腦功能障礙的一類疾病的總稱。臨床可分而導(dǎo)致腦功能障礙的一類疾病的總稱。臨床可分為：急性腦血管病（腦卒中）和慢性腦血管病。為：急性腦血管?。X卒中）和慢性腦血管病。分類分類 :缺血性缺血性出血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作短

2、暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦梗死腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血有時(shí)互兼有時(shí)互兼腦血栓形成腦血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死腦栓塞腦栓塞 發(fā)病情況發(fā)病情況:常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率和致殘率高，人類三大死亡原因之一。和致殘率高，人類三大死亡原因之一。二、短暫腦缺血發(fā)作二、短暫腦缺血發(fā)作 指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙。一種局限性短暫性腦功能障礙。 【發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制】 1.微栓塞微栓塞 主要病因。頸部大動(dòng)脈管壁粥樣硬主要病因。頸部大動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子

3、在化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。 2.椎動(dòng)脈受壓椎動(dòng)脈受壓 突然而急劇的頭部或頸部伸屈，突然而急劇的頭部或頸部伸屈，可壓迫粥樣硬化的椎動(dòng)脈，減少腦血流量，引起可壓迫粥樣硬化的椎動(dòng)脈，減少腦血流量，引起TIA，尤其在頸椎病的基礎(chǔ)上易發(fā)生。，尤其在頸椎病的基礎(chǔ)上易發(fā)生。 3.血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過90影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時(shí)，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動(dòng)降低時(shí)，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基

4、底動(dòng)脈狹窄。脈狹窄。 4.心功能障礙和心律失常心功能障礙和心律失常 心肌梗死、風(fēng)濕心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤、嚴(yán)重心律失常等均可引起膜炎、心房粘液瘤、嚴(yán)重心律失常等均可引起TIA。 5.其他其他 血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、顱血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、顱內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 起病急驟，癥狀消失快，一般起病急驟，癥狀消失快，一般5分鐘到高峰。分鐘到高峰。 多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。頸內(nèi)動(dòng)脈

5、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體和對(duì)側(cè)肢體和(或或)面部無(wú)力、癱面部無(wú)力、癱瘓、麻木、感覺障礙、同側(cè)單瘓、麻木、感覺障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語(yǔ)。眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語(yǔ)。眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運(yùn)動(dòng)和面部的運(yùn)動(dòng)和(或或)感覺障礙。感覺障礙。椎一基底動(dòng)椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)脈系統(tǒng)表現(xiàn)【治療原則治療原則】最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。 1.積極治療病因積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。病、高脂血癥等。2.預(yù)

6、防性藥物治療預(yù)防性藥物治療(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林，噻氯匹定，抗血小板聚集劑：阿司匹林，噻氯匹定，雙嘧達(dá)莫等。雙嘧達(dá)莫等。(2)抗凝藥物：肝素抗凝藥物：肝素100mg，低分子肝素，低分子肝素4000IU，2次次/d，腹壁皮下注射。，腹壁皮下注射。3.手術(shù)治療手術(shù)治療 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。 腦保護(hù)治療腦保護(hù)治療鈣拮抗劑。鈣拮抗劑。動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈閉塞腦梗死腦梗死 臨床類型：腦血栓形成；腔隙性梗死；臨床類型：腦血栓形成；腔隙性梗死；腦栓塞。腦栓塞。以下談?wù)劊耗X血栓形成，而腔隙性梗死、以下談?wù)劊耗X血栓形成，而腔隙性梗死、腦栓塞自己見書腦栓塞自己見書【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】病史：病史：高

7、血壓、糖尿病高血壓、糖尿病、 TIA或中風(fēng)?；蛑酗L(fēng)。前驅(qū)癥狀：前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無(wú)力等。頭痛、眩暈、肢體麻木、無(wú)力等。起病情況：起病情況：相對(duì)緩慢，夜間醒來或清晨起來時(shí)相對(duì)緩慢，夜間醒來或清晨起來時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語(yǔ)等。癥狀逐漸加重，發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語(yǔ)等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，意識(shí)清楚，或輕度短暫障礙。于數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，意識(shí)清楚，或輕度短暫障礙。 1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對(duì)側(cè)肢體癱病側(cè)視覺障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征三偏征)。主側(cè)半球受累。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語(yǔ)，少數(shù)病例可有昏迷。尚可出現(xiàn)失語(yǔ)，少數(shù)

8、病例可有昏迷。 2.大腦中動(dòng)脈閉塞大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語(yǔ)。重者可三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語(yǔ)。重者可產(chǎn)生意識(shí)障礙。產(chǎn)生意識(shí)障礙。 3.大腦前動(dòng)脈栓塞大腦前動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性。還可出現(xiàn)力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語(yǔ)等。情感淡漠、失語(yǔ)等。4.椎一基底動(dòng)脈閉塞椎一基底動(dòng)脈閉塞 主要發(fā)生于腦橋、中腦主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓及

9、兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者眩暈，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱，甚至死亡。昏迷、高熱，甚至死亡。 2.磁共振磁共振(MRI) 數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號(hào)數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號(hào)改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比死。比CT更準(zhǔn)確。更準(zhǔn)確。3.腦脊液檢查腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況。適于診斷還不能確定的情況。腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演

10、變?yōu)槌鲅怨Ｋ揽珊?。為出血性梗死可含血?【輔助檢查輔助檢查】 1.計(jì)算機(jī)體層成像計(jì)算機(jī)體層成像(CT) 多多數(shù)數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，內(nèi)不顯示密度變化，2448h，逐漸顯示低密度梗死，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。灶，周圍水腫區(qū)。 腦占位效應(yīng)和腦占位效應(yīng)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或直徑小于直徑小于5mm不能顯示。不能顯示。【治療治療】1.一般治療一般治療高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂治療。高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂治療。急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)高于急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)高于200mmHg或舒張壓高于或舒張壓高于120mmHg時(shí)，可將時(shí)，

11、可將血壓逐步降至血壓逐步降至16095mmHg適當(dāng)補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，適當(dāng)補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因?yàn)楦哐强蓴U(kuò)大梗死區(qū)域。因?yàn)楦哐强蓴U(kuò)大梗死區(qū)域。保持呼吸道通暢，吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)保持呼吸道通暢，吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。2超早期溶栓治療超早期溶栓治療 起病起病6h內(nèi)進(jìn)行。內(nèi)進(jìn)行。尿激尿激酶酶25100萬(wàn)萬(wàn)U，30min2h滴完；滴完；重組組織重組組織型纖溶酶原激活劑型纖溶酶原激活劑0.9mgkg，總量小于，總量小于90mg，此藥宜在起病后的此藥宜在起病后的3h內(nèi)進(jìn)行。內(nèi)進(jìn)行。用

12、溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病，用藥后用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。一定要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。3.抗凝、抗血小板、降纖治療抗凝、抗血小板、降纖治療4.稀釋血液和擴(kuò)充血容量稀釋血液和擴(kuò)充血容量右旋糖酐右旋糖酐40，每，每日日500ml靜滴，約靜滴，約10d一個(gè)療程。一個(gè)療程。5.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫或腦疝跡象腦水腫或腦疝跡象時(shí)，時(shí)，20甘露醇甘露醇250ml快速靜滴?？焖凫o滴。6.其他其他丹參、川芎、赤芍、葛根，推、針。丹參、川芎、赤芍、葛根，推、針。 四、腦出血四、腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦指原發(fā)性

13、非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的卒中的2030。高血壓是腦出血最常見的原。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血。動(dòng)脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血?！景l(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制】（一）病因（一）病因高血壓與腦動(dòng)脈硬化最主要的病因。高血壓與腦動(dòng)脈硬化最主要的病因。先天性和粟粒性微動(dòng)脈瘤及腦血管畸形。先天性和粟粒性微動(dòng)脈瘤及腦血管畸形。 （二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期高血壓使腦小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)長(zhǎng)期高血壓使腦小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)沉著，呈沉著，呈脂肪玻璃樣變脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁的纖維素，最后

14、導(dǎo)致管壁的纖維素性壞死形成性壞死形成動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟升時(shí)，血管破裂出，當(dāng)血壓驟升時(shí)，血管破裂出血；血；腦動(dòng)脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為管壁中層細(xì)胞少，外膜腦動(dòng)脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為管壁中層細(xì)胞少，外膜結(jié)締組織不發(fā)達(dá)，且無(wú)彈力層，故結(jié)締組織不發(fā)達(dá)，且無(wú)彈力層，故管壁較薄管壁較薄，在，在長(zhǎng)期高血壓作用下，易形成長(zhǎng)期高血壓作用下，易形成微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，微動(dòng)脈瘤破裂出血，此種情況多見于然升高時(shí)，微動(dòng)脈瘤破裂出血，此種情況多見于豆紋動(dòng)脈和腦橋旁正中動(dòng)脈；豆紋動(dòng)脈和腦橋旁正中動(dòng)脈；高血壓致高血壓致血管痙攣血管痙攣，通透性增加，可引起，通透性增加，可引起點(diǎn)狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。點(diǎn)狀出血

15、及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。內(nèi)囊和基底節(jié)出血最為常見。內(nèi)囊和基底節(jié)出血最為常見。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】起病情況：起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情緒激動(dòng)、過度疲勞、用力排便、飲酒、神緊張、情緒激動(dòng)、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴洗澡和活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。(一一)內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血1.殼核多屬外側(cè)型殼核多屬外側(cè)型病灶對(duì)側(cè)輕度偏癱、偏病灶對(duì)側(cè)輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ(yǔ)。身感覺障礙和

16、同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ(yǔ)。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。2.丘腦一內(nèi)囊出血丘腦一內(nèi)囊出血(內(nèi)側(cè)型內(nèi)側(cè)型) “三偏征三偏征”，失，失語(yǔ)，意識(shí)障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道語(yǔ)，意識(shí)障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。 (二二)橋腦出血橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀較輕，預(yù)后較好。較

17、輕，預(yù)后較好。(三三)腦室出血腦室出血多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點(diǎn)為多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點(diǎn)為起病后迅速進(jìn)入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，起病后迅速進(jìn)入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽(yáng)性，皮膚蒼白、發(fā)雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽(yáng)性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時(shí)嘔吐出咖啡樣液紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時(shí)嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。塞、腱反射消失和去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。(四四)小腦出血小腦出血輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)嘔吐、

18、步輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)嘔吐、步履不穩(wěn)而無(wú)癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整履不穩(wěn)而無(wú)癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低而死亡率極高，及時(shí)手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安。而死亡率極高，及時(shí)手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】白細(xì)胞增高白細(xì)胞增高腰穿腰穿呈血性或淡黃色，細(xì)胞數(shù)和呈血性或淡黃色，細(xì)胞數(shù)和蛋白含量增多。腰穿不宜列為常規(guī)檢查。蛋白含量增多。腰穿不宜列為常規(guī)檢查。 CT是首選檢查。圓形或卵圓形均是首選檢查。圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否破入腦室、勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否破入腦

19、室、血腫周圍有無(wú)低密度水腫及占位效應(yīng)、血腫周圍有無(wú)低密度水腫及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。腦組織移位和梗阻性腦積水等。更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等。更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等。【治療治療】(一一)一般治療一般治療保持保持安靜安靜、絕對(duì)臥床、盡量少搬動(dòng)、減少探、絕對(duì)臥床、盡量少搬動(dòng)、減少探視、保持視、保持呼吸道通暢呼吸道通暢。對(duì)昏迷患者及時(shí)將口鼻咽。對(duì)昏迷患者及時(shí)將口鼻咽部分泌物吸出。部分泌物吸出。維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。每日補(bǔ)液量可。每日補(bǔ)液量可按尿量加按尿量加500ml計(jì)。鼻飼營(yíng)養(yǎng)。計(jì)。鼻飼營(yíng)養(yǎng)。記錄每日出入量。記錄每日出入量。加強(qiáng)護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察

20、生命，嚴(yán)密觀察生命體征、吸氧、頭部物理降溫。體征、吸氧、頭部物理降溫。防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥(如泌尿道感染、肺炎、褥瘡如泌尿道感染、肺炎、褥瘡)。 (二二)控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫顱內(nèi)高壓腦疝腦水腫顱內(nèi)高壓腦疝20甘露醇甘露醇250ml靜滴，每靜滴，每6h 1次，次，呋塞呋塞米米2040靜注，每日靜注，每日2次；次；地塞米松地塞米松1020mg每日每日1次；次；10甘油甘油溶液溶液500ml靜滴，每靜滴，每日日1次。次。(三三)控制血壓控制血壓通?？刹皇褂媒祲核帯５獕哼^高有誘發(fā)再通?？刹皇褂媒祲核?。但血壓過高有誘發(fā)再學(xué)血的危險(xiǎn)。應(yīng)將血壓控制在學(xué)血的危險(xiǎn)。應(yīng)將血壓控制在

21、160/95左右，根左右，根據(jù)病人情況可采用口服、肌注或靜脈給降壓藥。據(jù)病人情況可采用口服、肌注或靜脈給降壓藥。(四四)并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理(五五)外科治療外科治療手術(shù)宜超早期手術(shù)宜超早期(發(fā)病后發(fā)病后624h內(nèi)內(nèi))進(jìn)行。進(jìn)行。手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥：顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征；顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征；小腦半球出血的血腫大于小腦半球出血的血腫大于15ml，蚓部血腫大于，蚓部血腫大于6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；腦室出血致腦室出血致梗阻性腦積水；梗阻性腦積水；年

22、輕患者腦葉或殼核中至大量出血年輕患者腦葉或殼核中至大量出血大于大于4050ml，或有明確的血管病灶，或有明確的血管病灶(動(dòng)脈瘤、動(dòng)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和海綿狀血管瘤靜脈畸形和海綿狀血管瘤)。腦橋出血不宜手術(shù)。腦橋出血不宜手術(shù)?！绢A(yù)防預(yù)防】防治中風(fēng)危險(xiǎn)因素，特別是高血壓。防治中風(fēng)危險(xiǎn)因素，特別是高血壓。五、蛛網(wǎng)膜下腔出血五、蛛網(wǎng)膜下腔出血含義含義：蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)多種病因所致腦底多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病。部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病。分類分類：原發(fā)性原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性繼發(fā)

23、性SAH：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。外傷性外傷性SAH發(fā)病情況發(fā)病情況：急性卒中：急性卒中10，出血性卒中，出血性卒中20。動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于3060歲，女多于男。血?dú)q，女多于男。血管畸形者多見于青少年，兩性無(wú)差別。管畸形者多見于青少年，兩性無(wú)差別。【病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制】以以先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形破裂先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形破裂最常見。最常見。其次是其次是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤及及感染所致

24、的感染所致的霉菌性動(dòng)脈瘤霉菌性動(dòng)脈瘤等。等。當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重時(shí)可引起腦梗死。素等，可誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重時(shí)可引起腦梗死。病理可見蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。病理可見蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】起病急，在勞動(dòng)或日常生活時(shí)起病急，在勞動(dòng)或日常生活時(shí)突然劇烈頭痛突然劇烈頭痛，常伴常伴嘔吐嘔吐。半數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，少數(shù)。半

25、數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，少數(shù)有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。腦膜刺激征腦膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項(xiàng)強(qiáng)直，明顯，起病即呈明顯頸項(xiàng)強(qiáng)直，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者無(wú)明顯腦膜刺激征。無(wú)明顯腦膜刺激征。少數(shù)有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，短暫少數(shù)有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語(yǔ)等?；虺志玫膯伟c、偏癱、失語(yǔ)等。個(gè)別兇險(xiǎn)，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，個(gè)別兇險(xiǎn)，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是腦疝形成壓迫腦干所致。一般是腦疝形成壓迫腦干所致。 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢

26、查】腦脊液腦脊液最具特征性，是診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重最具特征性，是診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。眼底檢查：眼底檢查：視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃體后出視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃體后出血。血。CT確診的首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象。確診的首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象。腦動(dòng)脈造影腦動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤和其他可顯示動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤和其他導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病。導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病。經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒作為追蹤蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管作為追蹤蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的一種非侵入性技術(shù)有一定局限性，不能估計(jì)痙攣的一種非侵入性技術(shù)有一定局限

27、性，不能估計(jì)腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支的狹窄。腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支的狹窄?！局委熤委煛恐委熢瓌t是控制繼續(xù)出血，防治遲發(fā)性腦血管痙治療原則是控制繼續(xù)出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。1.一般治療一般治療絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息46周，頭部稍抬周，頭部稍抬高。保持大便通暢，注意水、電解質(zhì)平衡。高。保持大便通暢，注意水、電解質(zhì)平衡。2控制腦水腫控制腦水腫降顱內(nèi)壓和降血壓藥物。因顱降顱內(nèi)壓和降血壓藥物。因顱內(nèi)血腫而病情加重者，可考慮血腫清除手術(shù)。內(nèi)血腫而病情加重者，可考慮血腫清除手術(shù)。3止血?jiǎng)┲寡獎(jiǎng)?抗纖維蛋白溶解藥?？估w維蛋白溶解藥。6一氨基已酸一氨基已酸46g靜滴，共用靜滴，共

28、用23周。周。止血芳酸止血芳酸O20.4g靜注，每日靜注，每日2次；次；止血環(huán)酸止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸) 250500mg靜滴，每日靜滴，每日12次。立止血、止血次。立止血、止血敏、安絡(luò)血等。對(duì)止血?jiǎng)┑膽?yīng)用尚有爭(zhēng)論。敏、安絡(luò)血等。對(duì)止血?jiǎng)┑膽?yīng)用尚有爭(zhēng)論。 4解除血管痙攣解除血管痙攣鈣離子拮抗劑如尼莫地平鈣離子拮抗劑如尼莫地平mg或硝苯地平或硝苯地平10mg口服，每日口服，每日3次。次。5手術(shù)治療手術(shù)治療 發(fā)病后發(fā)病后2472h內(nèi)進(jìn)行。但昏內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般腫的發(fā)展危

29、急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)?！绢A(yù)后預(yù)后】預(yù)后取決于病情輕重和引起出血的原發(fā)病。動(dòng)預(yù)后取決于病情輕重和引起出血的原發(fā)病。動(dòng)脈瘤破裂易在脈瘤破裂易在24周內(nèi)復(fù)發(fā)。動(dòng)靜脈畸形比動(dòng)脈周內(nèi)復(fù)發(fā)。動(dòng)靜脈畸形比動(dòng)脈瘤的預(yù)后好。多數(shù)瘤的預(yù)后好。多數(shù)SAH不遺留后遺癥，但出血兼不遺留后遺癥，但出血兼見腦局灶性癥狀或出血后繼發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連者都可能見腦局灶性癥狀或出血后繼發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連者都可能有后遺癥。有后遺癥。 癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦病，具有突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作

30、的的慢性腦病，具有突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。特點(diǎn)。 按照有關(guān)神經(jīng)元的部位和放電的范圍按照有關(guān)神經(jīng)元的部位和放電的范圍，功能失常可能表現(xiàn)為，功能失?？赡鼙憩F(xiàn)為等不同障礙，或兼而有等不同障礙，或兼而有之之。病因分類病因分類 1 1、原發(fā)性癲癇、原發(fā)性癲癇 2 2、繼發(fā)性癲癇、繼發(fā)性癲癇2 2、復(fù)雜部分性發(fā)作（、復(fù)雜部分性發(fā)作（CPSCPS） 3 3、PSPS或或CPSCPS繼發(fā)繼發(fā)GTCSGTCS（1 1）詳細(xì)的病史詢問）詳細(xì)的病史詢問（2 2）發(fā)作的類型）發(fā)作的類型（3 3）明確病因）明確病因（4 4）EEGEEG檢查是重要依據(jù)檢查是重要依據(jù) 診斷診斷1 1、失失神神發(fā)發(fā)作作n意識(shí)短暫中斷意識(shí)短

31、暫中斷n自動(dòng)性動(dòng)作自動(dòng)性動(dòng)作表現(xiàn)：表現(xiàn)：意識(shí)喪失、全身對(duì)稱性抽搐意識(shí)喪失、全身對(duì)稱性抽搐（1 1）強(qiáng)直期）強(qiáng)直期 持續(xù)持續(xù)10-2010-20秒秒（2 2）陣攣期）陣攣期 持續(xù)約持續(xù)約3030秒秒-1-1分鐘分鐘（3 3）驚厥后期）驚厥后期 持續(xù)約持續(xù)約5-105-10分鐘分鐘人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。 大腦半球內(nèi)側(cè)面 腦底的動(dòng)脈 2.大腦中動(dòng)脈閉塞大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語(yǔ)。重者可三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語(yǔ)。重者可產(chǎn)生意識(shí)障礙。產(chǎn)生意識(shí)障礙。 3.大腦前動(dòng)脈栓塞大腦前動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性。還可出現(xiàn)力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體