南京醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、南京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）病歷書寫項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分病案首頁5分*首頁醫(yī)療信息未填寫乙級(jí)*傳染病漏報(bào)乙級(jí)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名2缺主治醫(yī)師簽名1缺住院醫(yī)師簽名1缺質(zhì)量控制醫(yī)師簽名1門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷有缺陷1入院診斷未填寫或缺少中醫(yī)診斷2入院診斷填寫有缺陷0.5分做出院診斷未填寫或缺少中醫(yī)診斷3主要出院診斷選擇錯(cuò)誤3出院診斷填寫有缺陷（每項(xiàng)）1/項(xiàng)出院情況欄未填寫或填寫缺陷1/項(xiàng)院內(nèi)感染欄未填寫2手術(shù)操作名稱欄未填寫2手術(shù)操作名稱填寫有缺陷1/項(xiàng)有病理報(bào)告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤2除

2、單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷0.1/項(xiàng)入院記錄25分*缺入院記錄和住院病歷丙級(jí)未在患后人院24小時(shí)內(nèi)兀成人院記家5未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項(xiàng)目填寫不全0.2/項(xiàng)缺主訴5主訴不能導(dǎo)致第一診斷5主訴不完整3主訴描述有缺陷，總長(zhǎng)超過20字2*缺現(xiàn)病史丙級(jí)主訴與現(xiàn)病史不符合2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治情況記述不清楚11癥狀描述不全（如疼痛九要素）1缺少既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個(gè)人史2個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺家族史2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1*缺體

3、格檢查丙級(jí)體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征3體格檢查缺系統(tǒng)3體格檢查缺舌苔、脈象3體格檢查順序顛倒2體格檢查記錄有缺陷1/項(xiàng)表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)0.2/項(xiàng)需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r3?？魄闆r記錄有缺陷0.5/項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)谷）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/項(xiàng)缺中西雙重初步診斷3初步診斷中西雙重診斷書寫有缺陷1缺住院醫(yī)師簽名3除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷0.1/處缺中西雙重入院診斷、延誤診斷10中西雙重入院診斷不確切5診斷治療20分主次順序顛倒2小止確、不及時(shí)、不合理5/項(xiàng)延誤搶救、誤治10*誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果丙級(jí)除單列項(xiàng)目

4、以外的問題0.5/處*缺首次病程記錄或記錄中缺擬診討論（辨病辨證依據(jù)、診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計(jì)劃乙級(jí)首次病程次木在當(dāng)班兀成，或時(shí)間超過8小時(shí)5首次病程記錄缺某一部分2陪B分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷曾部分病住院醫(yī)師或主治醫(yī)師未按照規(guī)定書寫日常病程記錄1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次程25分病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見2/次記病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/次錄病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2/次2未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄2/次搶救記錄內(nèi)谷后缺陷曾部分

5、*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級(jí)缺交（接）班記錄3/次交（接）班記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時(shí)內(nèi)完成交（接）班記錄2/次缺轉(zhuǎn)出（入）記錄3/次轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次缺階段小結(jié)3/次階段小結(jié)有缺陷1/次缺會(huì)診記錄單2/次會(huì)診記錄有缺陷1/處病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況1缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2/處缺出院前一天病程記錄2缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1上級(jí)查房：缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1*危重病例缺科主任或副主任中醫(yī)師以上人員查房記錄乙級(jí)疑難病例缺科主任或副主

6、任中醫(yī)師及以上人員查房記錄3住院2周以上缺副中主任醫(yī)師或以上人員查房記錄5副主任中醫(yī)師或主任中醫(yī)師日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書寫2/次*副主任中醫(yī)師或主任中醫(yī)師查房無中醫(yī)藥內(nèi)容乙級(jí)缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)3缺術(shù)前麻醉師查看病例查看病人記錄3*缺麻醉記錄單丙級(jí)麻醉記錄單打缺陷2*缺手術(shù)記錄丙級(jí)手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后及時(shí)完成5缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3術(shù)后病程記錄有缺陷1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）1缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄23除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷0.1/處出院記錄5分*缺出院（或死亡）記錄乙級(jí)未在出院后2

7、4小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫5出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2陪B分出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容不全曾部分出院記錄缺醫(yī)師簽名2除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷0.1/處基本規(guī)則輔助檢查4分*缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單乙級(jí)住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單2/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單或醫(yī)囑2缺病理報(bào)告單2已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項(xiàng)報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處各項(xiàng)記錄不能按規(guī)定時(shí)限完成2處應(yīng)用的各項(xiàng)后關(guān)記和檢查報(bào)告單不齊全1處書寫不符合規(guī)范要求0.2/處基本要求醫(yī)囑單4分*病歷丟失、篡改病歷丙級(jí)*缺

8、整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級(jí)*扃小符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼乙級(jí)*在病歷中仿他人或代替他人簽名丙級(jí)僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者2/處*字跡潦草難以辯認(rèn)不能通讀乙級(jí)字跡潦草不能辨認(rèn)0.2/處修改處缺修改日期或修改人簽名的1/處正常修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1簽名潦草不能辨認(rèn)1/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號(hào)等）0.2/處用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫1缺醫(yī)囑時(shí)間0.5/處醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處醫(yī)囑中用非醫(yī)囑內(nèi)容1/處錯(cuò)別字0.1/處除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷0.1/項(xiàng)知情同意書8分*按規(guī)氾要求應(yīng)后向忌書血尢丙級(jí)*手術(shù)同意書缺患者（監(jiān)護(hù)人或委托人）簽名乙級(jí)有

9、創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺項(xiàng)2/項(xiàng)有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名2/次使用自費(fèi)項(xiàng)目，缺有患者簽名的同意書2/項(xiàng)輸血治療患者缺患者（監(jiān)護(hù)人）簽名的同意書24自動(dòng)出院患者，缺患者（監(jiān)護(hù)人）意見及簽名3放棄搶救缺患者（監(jiān)護(hù)人）意見及簽名3知情同意書類書寫有缺陷1/處缺首次醫(yī)患溝通記錄1特殊檢查（治療）、特殊用藥缺同意書或患者的簽名3/處除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷0.1/處護(hù)理文件4分*缺護(hù)理文件丙級(jí)體溫單的體溫、脈搏、呼吸曲線描繪不清1體溫單的生命體征數(shù)據(jù)、單位、符號(hào)不準(zhǔn)確2體溫及其他客觀記錄的記錄內(nèi)容與實(shí)際不符2醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際不相符1醫(yī)囑單執(zhí)行護(hù)士簽名不全或不清晰1

10、無護(hù)理記錄單4護(hù)理記錄不按規(guī)范要求記錄2采取中醫(yī)護(hù)理措施未體現(xiàn)辯證施護(hù)2病情變化時(shí)不隨時(shí)記錄1/次手術(shù)護(hù)理記錄單中敷料、器械數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)記錄不準(zhǔn)確、不清楚或簽名不清楚3使用說明適用范圍：適用于對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量質(zhì)量評(píng)價(jià)。操作方法：1. 總分按100分進(jìn)行評(píng)價(jià)。2. 用于病歷的環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)。3. 用于病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)：(1)首先用單項(xiàng)否決進(jìn)行篩查；病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)或丙級(jí)病歷，存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷為丙級(jí)病歷。(2)經(jīng)篩查合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。(3)對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超

11、過書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。(4)對(duì)書寫合格的復(fù)雜疑難病人的病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)了國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加35分。(5)總分為100分，根據(jù)得分劃分病歷等級(jí)：85分以上為甲級(jí)、8470分為乙級(jí)、69分以下為丙級(jí)。主分(入院記錄、診斷治療、病程記錄、出院記錄四個(gè)核心項(xiàng)目)實(shí)得不足65分不得評(píng)為甲級(jí)病歷、不足55分即為丙級(jí)病歷。單項(xiàng)否決標(biāo)準(zhǔn)：1. 病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：(1)首頁醫(yī)療信息未填寫；(2)傳染病漏報(bào)；(3)缺首次病程記錄或者首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、辨病辨證依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；(4)死亡病人缺死亡前的搶救記錄；(5)危重病人住院期間缺科主任或副主任中醫(yī)師以上人員查房記錄；(6)副主任中醫(yī)師或主任中醫(yī)師查房無中醫(yī)藥內(nèi)容；(7)缺出院記錄或死亡記錄；(8)缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；(9)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；(10)有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；(11)字跡潦草，難以辯認(rèn)，不能通讀；(12)手術(shù)同意書缺患者(監(jiān)護(hù)人或委托人)簽名。2. 對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷。(1) 終末病歷缺入院記錄和住院病歷；