愛愛醫(yī)資源骨與關節(jié)結核

1、骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核劉 軍高郵市人民醫(yī)院骨科 骨與關節(jié)結核（bone and joint tuberculosis） 是由結核分枝桿菌侵入骨或關節(jié)而引起的一種繼發(fā)性感染性疾病。我國是全球結核病高發(fā)國家之一。 骨與關節(jié)結核在我國好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下的病人占80%。 骨與關節(jié)結核是最常見的肺外繼發(fā)性結核。 脊柱結核最多見，約占50，膝關節(jié)結核和髖關節(jié)結核各占約15。 結核分枝桿菌 血循環(huán)骨與關節(jié)(潛伏) 發(fā)病。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述病病 理理 病灶局限于長骨干骺端，關節(jié)軟骨面完好。 病灶侵及關節(jié)腔，破壞關節(jié)軟骨面 。若不能控制，便會出現(xiàn)破潰，產生瘺管或竇道

2、，并引起繼發(fā)感染，導致關節(jié)完全毀損。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核( (一一) )單純骨結核單純骨結核 ( (二二) )由骨結核引起的全關節(jié)結核由骨結核引起的全關節(jié)結核 ( (三三) )單純骨結核穿破皮膚形成竇道單純骨結核穿破皮膚形成竇道(1)(1)單純滑膜結核單純滑膜結核 (2)(2)由滑膜結核引起的全關節(jié)結核由滑膜結核引起的全關節(jié)結核 (3)(3)全關節(jié)結核穿破皮膚形成竇道全關節(jié)結核穿破皮膚形成竇道(原)原發(fā)病灶 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病多緩慢，結核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）。兒童起病可急驟。 病變部位多單發(fā)，可有多發(fā)，但對稱性十分罕見。 早期淺表關

3、節(jié)檢查可有壓痛伴腫脹、積液，半屈晚期出現(xiàn)肌肉萎縮、梭形腫脹。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 寒性膿腫（冷膿腫）形成 混合感染 脊柱結核寒性膿腫、肉芽組織、死骨，壓迫神經功能障礙截癱 病理性脫位、骨折 后遺癥：關節(jié)纖維性強直，關節(jié)屈曲攣縮、脊柱后凸畸形，兒童肢體不等長。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核檢檢 查查 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核 輕度貧血、白細胞（WBC）正常或、血沉（ESR）（是檢測病變是否靜止和有無復發(fā)的重要指標）。C反應蛋白（CRP）與炎癥反應程度相關，故CRP亦可用于結核活動性及臨床治療療效的判定。 結核菌素試驗（PPD）陽性：兒童1歲可作為診斷依據。 結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性

4、是結核病診斷的重要指標。 其他檢測手段：涂片查找抗酸桿菌、血清抗結核抗體檢測、結核分枝桿菌DNA檢測等。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核病理學檢查見到典型結核結節(jié)和結核性肉芽腫，及通過抗酸染色或其他細菌學檢查證據證明為結核桿菌感染是確診的依據。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核 X線檢查6-8周后才有改變。 CT對死骨、寒性膿腫有獨特優(yōu)點。 MRI有助于早期診斷。還可以觀察有無脊髓受壓和 變性。對鑒別診斷有重要價值。 B超可探查深部寒性膿腫的位置和大小。 關節(jié)鏡檢查對滑膜結核有診斷意義。治治 療療 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核支持療法抗結核藥物治療 （1）原則：早期；聯(lián)合；適量；規(guī)律； 全程 （2）常用一線藥物

5、：異煙肼（INH）、利福平（RFP）、 吡嗪酰胺 (PZA)、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB） （3）方案：主張聯(lián)合用藥?？刹捎孟率鲋委煼桨福?2HRZS（E）/10HRE，即強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2個月；鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共10個月；3HRZS（E）/9HRE，即強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共3個月；鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共9個月。局部制動局部注射：異煙肼 100200mg 12次/周。手術治療：膿腫切開引流 病灶清除術 4.其他手術治療： 關節(jié)融合；（2）截骨術；（

6、3）關節(jié)成形術；（4）脊柱融合固定術；（5）脊柱畸形矯正術 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核 脊柱結核占骨與關節(jié)結核的首位。 多為椎體結核，約占99%。 腰椎結核發(fā)病最高胸椎頸椎。第二節(jié)第二節(jié) 脊柱結核脊柱結核一、脊柱結核一、脊柱結核 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核病病 理理 多見于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎。病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體 。 多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征，導致椎間隙狹窄。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病緩慢，結核中毒癥

7、狀。 疼痛、肌肉痙攣、神經功能障礙等 姿勢異常，脊柱活動受限 脊柱后凸畸形、壓痛和叩痛 拾物試驗（+）、生理前凸消失 寒性膿腫 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核檢檢 查查 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核 普通X線片表現(xiàn)以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。 CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，骨質破壞的程度，有無空洞和死骨形成。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的診斷價值 。 MRI在結核炎性浸潤階段即可顯示異常信號，顯示椎間盤破壞，椎旁膿腫及脊髓神經有無受壓和變性 。具有早期診斷價值，是脊柱結核必不可少的檢查方法。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核治治 療療1、支持療法2、抗結核藥物

8、治療1、矯形治療 2、膿腫穿刺或引流 3、竇道換藥4、手術治療 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核二、脊柱結核并發(fā)截癱二、脊柱結核并發(fā)截癱 脊柱結核中截癱的發(fā)生率約在10左右。 胸椎結核發(fā)生截癱最多見。 脊椎附件結核少見 。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核發(fā)病機制發(fā)病機制 由于病灶處于活動期，隨著膿液、結核性肉芽組織、干酪樣壞死物質和死骨進入椎管內壓迫脊髓所致，也稱為病變活動型截癱 ，及時手術清除致壓物減壓效果良好。 主要是瘢痕組織形成對脊髓產生環(huán)形壓迫，或由椎體破壞引起脊柱后凸畸形，或者椎體病理性脫位所造成的椎管前方骨嵴使脊髓遭受壓迫或磨損而導致纖維變性，引起截癱，可稱為骨病變靜止型截癱。 骨與關節(jié)結核骨與

9、關節(jié)結核 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 初始表現(xiàn)為背部疼痛和病變節(jié)段束帶感。 癱瘓發(fā)生的過程是最早出現(xiàn)運動障礙，接著出現(xiàn)感覺障礙，大小便功能障礙最遲出現(xiàn)。 植物神經功能障礙則表現(xiàn)為截癱平面以下的皮膚干燥無汗。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核治治 療療 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核1. 脊柱結核出現(xiàn)神經癥狀而影像學檢查有脊髓受壓者原則上都應該接受手術治療。2. 通常主張手術徹底清除病灶、減壓、支撐植骨。 3. 根據病人情況選擇前路手術、后路手術、前后路聯(lián)合手術或分期手術等。4. 一般不采用單純椎板減壓術。 髖關節(jié)結核占全身關節(jié)結核發(fā)病率的第三位。 兒童多見 單側居多第三節(jié)第三節(jié) 髖關節(jié)結核髖關

10、節(jié)結核 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核病病 理理 單純性滑膜結核多見。 好發(fā)部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分。 可形成臀部膿腫或盆腔內膿腫 。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病慢，結核中毒癥狀； 單關節(jié)疼痛加重（可膝部疼痛）跛行； 膿腫表現(xiàn)，竇道； 股骨頭破壞明顯時出現(xiàn)病理性脫位 ； 患肢畸形； 髖關節(jié)強直與下肢不等長最為常見。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核檢檢 查查(1)(1)為陰性為陰性(2)(2)為陽性為陽性 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核檢檢 查查(1)(1)為陰性為陰性(2)(2)為陽性為陽性 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核 X線示局限性骨質疏松、關節(jié)囊腫脹關節(jié)間隙變窄、邊緣骨破壞空洞

11、、死骨股骨頭消失、脫位。 CT和MRI能顯示積液、微小骨破壞病灶。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核治 療1、全身支持治療 2、藥物治療 3、牽引 4、手術治療 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核 占全身骨關節(jié)結核的第二位。 兒童和青少年多見。 多位于股骨下端和脛骨上端。 單純滑膜結核較單純骨結核常見。第四節(jié)第四節(jié) 膝關節(jié)結核膝關節(jié)結核 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核病病 理理 多以滑膜結核出現(xiàn)。 病變緩慢發(fā)展，以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹和積液。 邊緣性骨侵蝕，潛行發(fā)展可形成全關節(jié)結核。 寒性膿腫，穿破后會成為慢性竇道。 病理性半脫位或脫位。 膝關節(jié)纖維性強直，伴有屈曲攣縮。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病慢，結核中毒癥狀； 膝關節(jié)疼痛、腫脹屈曲畸形； 浮髕試驗（+）； 血沉增高； 寒性膿腫形成，潰破后成慢性竇道； 病理性脫位。 骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核 X線：腫脹、骨質疏松間隙變窄、