華西醫(yī)院臨床教學(xué)-抗菌藥物及其合理應(yīng)用

1、呂曉菊教授 四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心 博士、教授、博導(dǎo)博士、教授、博導(dǎo) 中華醫(yī)學(xué)會感染病分會中華醫(yī)學(xué)會感染病分會 細菌與真菌病學(xué)組細菌與真菌病學(xué)組 委員委員 中國藥學(xué)會抗生素專委會委員、臨床藥理學(xué)專委會中國藥學(xué)會抗生素專委會委員、臨床藥理學(xué)專委會 委員委員 國家基本藥物目錄制定專家?guī)斐蓡T國家基本藥物目錄制定專家?guī)斐蓡T 四川省感染病分會委員、省感染病醫(yī)師協(xié)會常委四川省感染病分會委員、省感染病醫(yī)師協(xié)會常委 美國微生物學(xué)會美國微生物學(xué)會(ASM)會員會員 中國抗生素雜志中國抗生素雜志 編委編委 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志編委編委 中國臨床藥理學(xué)雜志中國臨

2、床藥理學(xué)雜志編委編委 中華醫(yī)學(xué)雜志英文版中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編審專家編審專家 國家自然科學(xué)基金、國家新藥、衛(wèi)生部重大項目評審專家國家自然科學(xué)基金、國家新藥、衛(wèi)生部重大項目評審專家抗菌藥物及其合理應(yīng)用Antimicrobial agents and its rational use 四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心 呂曉菊呂曉菊 目 標 safety 安全安全 efficacy 有效有效 economic 經(jīng)濟經(jīng)濟 Convenience 方便方便 抗菌藥物應(yīng)用原則A. 熟悉抗菌藥物熟悉抗菌藥物B.了解國家相關(guān)規(guī)定了解國家相關(guān)規(guī)定C.確定是否病原菌感染確定是否病原菌感染

3、D.重視病原學(xué)診斷重視病原學(xué)診斷E.關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀F.了解感染部位、特點、經(jīng)驗用藥了解感染部位、特點、經(jīng)驗用藥G.依患者生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥依患者生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥H.給藥方案、劑量、療程適當(dāng)給藥方案、劑量、療程適當(dāng)I.避免違規(guī)避免違規(guī)J.注意特殊病原菌感染注意特殊病原菌感染K.關(guān)注抗菌藥物的毒副作用關(guān)注抗菌藥物的毒副作用L.加強綜合治療措施加強綜合治療措施 實用抗菌藥物學(xué)實用抗菌藥物學(xué) A. A. 熟悉抗菌藥物熟悉抗菌藥物 抗感染藥物抗感染藥物 抗菌藥物抗菌藥物： 支原體、支原體、 立克次體、立克次體、 衣原體、衣原體、 細細 菌、菌、 螺螺 旋旋 體、體

4、、 放線菌放線菌 抗真菌藥物抗真菌藥物 抗病毒藥物抗病毒藥物 抗原蟲藥物抗原蟲藥物 抗蠕蟲藥物抗蠕蟲藥物 關(guān)注焦點關(guān)注焦點 1. 抗菌活性：廣窄譜抗菌活性：廣窄譜 殺抑菌殺抑菌 2. PK/PD特性：時間依賴特性：時間依賴 濃度依賴濃度依賴 3. 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 感染菌種感染菌種 感染病種感染病種 4. 不良反應(yīng)：毒性、過敏、二重感染不良反應(yīng)：毒性、過敏、二重感染抗菌藥物的藥代動力學(xué)抗菌藥物的藥代動力學(xué)Pharmacokenetics, PK 吸收吸收 A 分布分布 D 代謝代謝 M 排泄排泄 E 抗菌藥物的藥效學(xué)抗菌藥物的藥效學(xué)Pharmacodynamics, PDK 體外抗菌活性測定體

5、外抗菌活性測定抑菌環(huán)抑菌環(huán) ： mmMIC ： ug/mlMBC ： ug/ml PKPK與與PDPD關(guān)系圖關(guān)系圖 PK/PD特性特性 時間依賴性時間依賴性 濃度依賴性濃度依賴性抗菌活性抗菌活性 血濃度血濃度 MIC MIC 血濃度血濃度 2-10 MIC 2-10 MIC T TMIC MIC 40% 40% AUC/MIC 30 ; 125 AUC/MIC 30 ; 125 Cmax/MIC Cmax/MIC用藥次數(shù)用藥次數(shù) 3-43-4次次 1-21-2次次代表種類代表種類 -lactam-lactam 氨基糖苷類氨基糖苷類 萬古霉素萬古霉素 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 阿奇霉素阿奇霉素 依據(jù)

6、依據(jù)PK/PD抗菌藥物分三類抗菌藥物分三類濃度依賴性濃度依賴性時間依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)觸時間密切相關(guān)時間依賴且時間依賴且PAE或或T1/2較長較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮類酯類、兩性霉素類酯類、兩性霉素B daptomycin、甲硝唑、甲硝唑多數(shù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類、林可霉內(nèi)酰胺類、林可霉素類、惡唑烷酮類、氟胞素類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶嘧啶鏈陽菌素、四環(huán)素、碳青霉烯鏈陽菌素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類

7、、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥類抗真菌藥濃度依賴性濃度依賴性AUC0-24/MIC(AUIC)時間依賴性時間依賴性TMIC 和和 AUC/MIC時間時間-濃度依賴性濃度依賴性TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC 抗細菌藥物分類與命名抗細菌藥物分類與命名 1. 廣譜廣譜 窄譜窄譜2. 殺菌劑殺菌劑 抑菌劑抑菌劑3. 時間依賴性時間依賴性 濃度依賴性濃度依賴性4. 細胞壁細胞壁 細胞膜細胞膜 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 核酸核酸種類種類 通用名通用名 商品名商品名喹諾酮類喹諾酮類 左氧氟沙星左氧氟沙星 可樂必妥可樂必妥 恒孚恒孚 左克左克 格朗特格朗特 藥物種類藥物種類 作用機理

8、作用機理 抗菌活力抗菌活力-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 抑制菌抑制菌細胞壁細胞壁后期合成后期合成 繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑糖肽類糖肽類 中期合成中期合成 同上同上 磷霉素類磷霉素類 早期合成早期合成 同上同上氨基糖苷類氨基糖苷類 抑制細菌抑制細菌蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)合成合成 靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 同上同上 快效抑菌劑快效抑菌劑四環(huán)素類四環(huán)素類 同上同上 快效抑菌劑快效抑菌劑林可霉素類林可霉素類 同上同上 抑菌劑抑菌劑氯霉素類氯霉素類 同上同上 廣譜抑菌劑廣譜抑菌劑惡唑烷酮類（惡唑烷酮類（oxazolidinineoxazolidinine） 同上同上 低低- -抑，高抑，高- -殺殺 鏈

9、陽菌素類（鏈陽菌素類（Streptogramins) Streptogramins) 同上同上 低低- -抑，高抑，高- -殺殺 利福霉素類利福霉素類 抑制細菌抑制細菌RNARNA合成合成 靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑喹諾酮類喹諾酮類 抑制細菌抑制細菌DNADNA合成合成 靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑硝基咪唑類硝基咪唑類 抑制細菌抑制細菌DNADNA合成合成 靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑磺胺類磺胺類 抑制細菌抑制細菌葉酸、葉酸、DNADNA合成合成 靜止期抑菌劑靜止期抑菌劑多粘菌素類多粘菌素類 損害損害細胞膜細胞膜 抑菌劑抑菌劑環(huán)酯肽類環(huán)酯肽類 損害細胞膜損害細胞膜 抑菌劑抑菌劑 B. B. 了解國家相關(guān)

10、規(guī)定了解國家相關(guān)規(guī)定 2004 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 20092009年年國家基本藥物目錄國家基本藥物目錄 2010 2010 中國國家處方集中國國家處方集 2010 衛(wèi)生部衛(wèi)生部產(chǎn)產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科泛耐藥腸桿菌科 細菌感染診療指南（試行版）細菌感染診療指南（試行版） 各類專業(yè)指南各類專業(yè)指南衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 要點一要點一 以嚴格控制以嚴格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)

11、用的管理術(shù)前術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥手術(shù)時間超過手術(shù)時間超過3小時或失血量大于小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予，術(shù)中可給予第二劑第二劑總預(yù)防用藥時間一般不超過總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至小時，個別情況可延長至48小時小時 常常見見手手術(shù)術(shù)預(yù)預(yù)防防用用抗抗菌菌藥藥物物表表手術(shù)名稱手術(shù)名稱抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可

12、加用甲硝唑第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲

13、松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)(食管、肺食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑第一、二代頭孢

14、菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或

15、去甲萬古霉素預(yù)防感染。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 要點二要點二 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)氟喹諾酮類經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)

16、果選用該類藥物致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題切關(guān)注安全性問題 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 要點三要點三 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用特殊使用特殊使用 醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)具體情況增加

17、醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)具體情況增加“特殊使用特殊使用”類別抗菌藥物品種類別抗菌藥物品種 1.第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等； 2.碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他倍他米隆、比阿培南等；米隆、比阿培南等； 3.多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；胺等； 4.抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康

18、唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。含脂制劑等。 特殊使用特殊使用 “特殊使用特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定認定、 具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診會診同意，同意， 具具高級高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師醫(yī)師開具處方后方可使用開具處方后方可使用 2.醫(yī)師在臨床使用醫(yī)師在臨床使用“特殊使用特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應(yīng)證，抗菌藥物時要嚴格掌握適應(yīng)證， 藥師藥師要嚴格審核處方要嚴格審核處方3.緊急情況

19、下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過不得超過 1日用量日用量，并做好相關(guān)病歷記錄，并做好相關(guān)病歷記錄衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 要點要點4 加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制 三級醫(yī)院要建立三級醫(yī)院要建立規(guī)范規(guī)范的臨床微生物實驗室的臨床微生物實驗室 重視耐藥率重視耐藥率 1.對主要目標細菌耐藥率超過對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)

20、警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員2. 對主要目標細菌耐藥率超過對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥經(jīng)驗用藥3. 對主要目標細菌耐藥率超過對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用藥敏試驗結(jié)果選用4. 對主要目標細菌耐藥率超過對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用 C. 確定是否病原菌感染確定是否病原菌感染1.定性：定性： 是否

21、病原菌感染是否病原菌感染2.定位：定位： 有或無系統(tǒng)癥狀有或無系統(tǒng)癥狀3.定因：定因： 感染病原菌種類感染病原菌種類 定性：是否感染定性：是否感染感染中毒癥狀感染中毒癥狀 寒戰(zhàn)、高熱； 譫妄癥候群、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠； 呼吸增快、呼吸衰竭； 心率加快、心音減弱、外周循環(huán)衰竭； 惡心、嘔吐、腹瀉、臌腸。定位：感染部位定位：感染部位癥狀與體征癥狀與體征“開放系統(tǒng)、閉合系統(tǒng)” 局部感染灶的查找； 全身性感染的確定： 明顯的感染中毒癥狀； 未發(fā)現(xiàn)局部癥狀體征； 發(fā)現(xiàn)的局部癥狀體征很輕微、 與嚴重全身癥狀不一致； 發(fā)現(xiàn)多部位感染癥狀體征。3. 3. 定因：感染病原定因：感染病原經(jīng)驗推測經(jīng)驗推測+ +分離

22、培養(yǎng)分離培養(yǎng) 常有例外 確診依據(jù)、選藥依據(jù)仔細查體仔細查體 D. 重視病原學(xué)診斷重視病原學(xué)診斷1. 及時進行細菌涂片、培養(yǎng)及時進行細菌涂片、培養(yǎng)2. 標本合格標本合格3. 多次送檢多次送檢4. 分離菌鑒定到種分離菌鑒定到種5. 進行藥敏實驗進行藥敏實驗臨床確定病原菌感染最主要問題臨床確定病原菌感染最主要問題1. 很多醫(yī)院很多醫(yī)院無法無法進行細菌學(xué)檢查進行細菌學(xué)檢查2. 病原分離培養(yǎng)的陽性率不高病原分離培養(yǎng)的陽性率不高3. 雜菌污染問題（痰、小便）雜菌污染問題（痰、小便） 非典型細菌（立克次體、支原體、衣原體）感染非典型細菌（立克次體、支原體、衣原體）感染5. 病毒感染的干擾病毒感染的干擾 E.

23、關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀 了解細菌天然耐藥了解細菌天然耐藥 2. 據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選藥據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選藥3. 及時了解科室、醫(yī)院細菌耐藥情況及時了解科室、醫(yī)院細菌耐藥情況4. 關(guān)注細菌耐藥動態(tài)關(guān)注細菌耐藥動態(tài)耐藥性模式耐藥性模式交叉耐藥（交叉耐藥（Cross drug resistance CDRCross drug resistance CDR） 對作用機制相同的抗菌藥物同時耐藥對作用機制相同的抗菌藥物同時耐藥 如：氧氟沙星如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星、諾氟沙星耐藥諾氟沙星耐藥多重耐藥（多重耐藥（Multi-drug resistanceMulti-drug resistan

24、ce，MDRMDR） 對作用機制不同的抗菌藥物同時耐藥對作用機制不同的抗菌藥物同時耐藥 如：青霉素類如：青霉素類、氨基糖苷類氨基糖苷類、氟喹諾酮類耐藥氟喹諾酮類耐藥泛耐藥泛耐藥 （Pan drug resistance， PDR） 對臨床常用藥物基本耐藥對臨床常用藥物基本耐藥 天然耐藥菌天然耐藥菌 支原體支原體 衣原體衣原體 立克次體立克次體 : 作用于細胞壁藥物作用于細胞壁藥物 耐藥耐藥 腸桿菌科細菌：腸桿菌科細菌： 青霉素青霉素G 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌: 丁氨卡那丁氨卡那 耐藥耐藥 腸球菌屬腸球菌屬: 頭孢菌素類耐藥頭孢菌素類耐藥 產(chǎn)單核李斯特菌產(chǎn)單核李斯特菌: 頭孢菌素類頭孢菌素類 耐藥

25、耐藥 沙門菌、志賀菌：沙門菌、志賀菌： 氨基糖苷類、氨基糖苷類、1，2代頭孢耐藥代頭孢耐藥 嗜麥芽窄食單胞菌：嗜麥芽窄食單胞菌： 碳青霉烯類碳青霉烯類 經(jīng)驗治療：經(jīng)驗治療： 第三代頭孢第三代頭孢 菌素？菌素？病原學(xué)：病原學(xué)： 血培養(yǎng)血培養(yǎng)2次：次： （+） 產(chǎn)單核李斯特菌產(chǎn)單核李斯特菌 腦脊液腦脊液2次次: (+) 產(chǎn)單核李斯特菌產(chǎn)單核李斯特菌 氨芐西林氨芐西林 2g ivgtt q4h +氨基糖苷類氨基糖苷類 氨芐西林氨芐西林 2g ivgtt q4h +磺胺磺胺 美羅培南美羅培南 2g ivgtt q8h 利奈唑胺利奈唑胺+ 利福平利福平 病例病例 1 熱點熱點-革蘭陽性耐藥菌革蘭陽性耐藥

26、菌 MRS耐甲氧西林葡萄球菌 Methicillin Resistant Staphylococci VRSA耐萬古霉素葡萄球菌 Vancomycin Resistant S.aureus PRSP耐青霉素肺炎鏈球菌 Penicillin Resistant Streptococcus pneumococciPenicillin Resistant Streptococcus pneumococci VRE耐萬古霉素腸球菌 Vancomycin Resistant EnterococcusCLSICLSI標準：標準： 用用苯唑西林苯唑西林篩查篩查 10 mm MRSAMRSA 17 mm MR

27、 CoNS 用用頭孢西丁頭孢西丁篩查篩查 19 mm MRSAMRSA 20 mm MSSA 凡凡MRSMRS菌菌: : 不管其不管其 MICMIC值或抑菌環(huán)大小如何，均應(yīng)報告值或抑菌環(huán)大小如何，均應(yīng)報告 該細菌對所有該細菌對所有-內(nèi)酰胺類耐藥，以免誤導(dǎo)臨床。內(nèi)酰胺類耐藥，以免誤導(dǎo)臨床。 Methicillin Resistant Staphylococci， MRS的確定的確定抗菌抗菌藥物藥物MRSA（n=99）MSSA（n=9）總耐總耐P值值 R I S R I S藥率藥率利奈唑胺利奈唑胺001000 01000去甲萬古霉素去甲萬古霉素00100 0 01000萬古霉素萬古霉素001000

28、 01000頭孢西丁頭孢西丁100000 010091.70.05利福平利福平50.5049.511.1 088.947.20.05阿米卡星阿米卡星47.521.231.30 11.1 88.943.50.05莫西沙星莫西沙星75.84.020.20 11.1 88.970.40.05克林霉素克林霉素79.81.019.255.6 0 44.477.80.05紅霉素紅霉素86.91.012.166.7 033.385.20.05磺胺甲惡唑磺胺甲惡唑10000100 0 0100頭孢唑啉頭孢唑啉75.80 24.222.2 0 77.871.30.05CASE 2CASE 2 女性女性 21歲歲

29、 發(fā)熱、貧血發(fā)熱、貧血1月余月余 2008年年3月月11日入院日入院 風(fēng)心病二尖瓣換瓣術(shù)后風(fēng)心病二尖瓣換瓣術(shù)后1年年 院外用多種抗菌藥物院外用多種抗菌藥物(青霉素、克林霉素、唑林等青霉素、克林霉素、唑林等) 我院血培養(yǎng)示金葡菌（苯唑西林耐藥我院血培養(yǎng)示金葡菌（苯唑西林耐藥-MRSA）人工瓣膜贅生物人工瓣膜贅生物 用去甲萬古霉素用去甲萬古霉素3周后出院，繼續(xù)用藥至周后出院，繼續(xù)用藥至2月療程月療程 隨訪情況良好隨訪情況良好Case 316歲歲 女性女性 地震傷員地震傷員昏迷昏迷肺部感染肺部感染用過頭孢夫辛用過頭孢夫辛 莫西沙星莫西沙星 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 泰能泰能+氟康唑氟康唑

30、？熱點 G- 耐藥菌 超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBL)(ESBL) Extended-spectrum -lactamasesExtended-spectrum -lactamases 頭孢菌素酶頭孢菌素酶(AmpC)(AmpC) 多重耐藥銅綠假單胞菌（多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PAMDR-PA） Multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosaMulti-drug resistant Pseudomonas aeruginosa 多重耐藥鮑曼不動桿菌（多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-ABMDR-AB） Multi-drug resistant

31、 Acinetobacter baumanniiMulti-drug resistant Acinetobacter baumannii-內(nèi)酰胺酶青霉素青霉素1st 頭孢頭孢2ed菌素菌素3rd 頭孢菌素頭孢菌素4th 頭孢菌素頭孢菌素碳青霉烯類碳青霉烯類青霉素酶青霉素酶廣譜廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA (D類)、KPC（C類）代表酶。頭孢菌素酶頭孢菌素酶CASE 4 男性男性 58歲歲 C

32、ASE 5 男男 56歲歲 破傷風(fēng)破傷風(fēng)痰培養(yǎng)痰培養(yǎng) 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 多量多量S 2種種 I 0 種種 R 15種種氨芐西林（氨芐西林（AMP ） R頭孢曲松（頭孢曲松（CTR） R氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 （AMP/SBT） R頭孢噻肟（頭孢噻肟（CTX） R氨曲南（氨曲南（AZT） R頭孢他啶（頭孢他啶（CAZ） R丁胺卡那霉素（丁胺卡那霉素（ AMK ） S頭孢西丁（頭孢西?。–XT） R復(fù)方新諾明（復(fù)方新諾明（SMZ-TMP） R頭孢唑啉（頭孢唑啉（CZL） R環(huán)丙沙星（環(huán)丙沙星（CPLX） R妥布霉素（妥布霉素（TBM） R慶大霉素（慶大霉素（GM） R亞胺培南（亞胺培南

33、（IMP） S頭孢吡肟（頭孢吡肟（CPM） R哌拉西林（哌拉西林（PIP） R哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦（他唑巴坦（PIP/TAZ） R 治療治療 ? 耐藥類型？耐藥類型？產(chǎn)產(chǎn)NDM-1酶菌感染的治療酶菌感染的治療 輕中度感染輕中度感染： 氨基糖苷類氨基糖苷類 、氟喹諾酮類、磷霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素類 單用或聯(lián)合單用或聯(lián)合 無效者無效者 選替加環(huán)素、多粘菌素選替加環(huán)素、多粘菌素B 或（或（E） 重度感染重度感染 據(jù)體外藥敏及療效及時調(diào)整據(jù)體外藥敏及療效及時調(diào)整 替加環(huán)素替加環(huán)素 聯(lián)合多粘菌素聯(lián)合多粘菌素 磷霉素類磷霉素類 氨基糖苷類氨基糖苷類 碳青霉烯類碳青霉烯類 聯(lián)合多粘菌素聯(lián)合多粘菌素

34、 氨基糖苷類氨基糖苷類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 耐藥耐藥 青霉素類: 青霉素、苯唑西林青霉素、苯唑西林( (新青新青)、 氨芐、阿莫西林氨芐、阿莫西林 頭孢菌素類: 一代 二代； 噻肟 曲松（差） 氟喹諾酮: 諾氟沙星 紅霉素類 林可霉素類 四環(huán)素類 糖肽類 厄他培南 替加環(huán)素 利奈唑胺 達托霉素 1.多處刀砍傷多處刀砍傷2.肺部感染肺部感染 10月月10日痰日痰MDR不動桿菌不動桿菌3.化膿性顱內(nèi)感染化膿性顱內(nèi)感染 10月月13日日 CSF 有核細胞有核細胞20000 x 106/L,多核多核99% 蛋白蛋白2.9 G/L 糖糖0.08mM/L 氯化物氯化物 107.5

35、mM/L 培養(yǎng)培養(yǎng)MDR不動桿菌不動桿菌 舒普深舒普深+可樂必妥可樂必妥+米諾環(huán)素米諾環(huán)素4. 菌群失調(diào)性腸炎菌群失調(diào)性腸炎 制霉菌素制霉菌素 100MU Tid 3d 無效無效 去甲萬古霉素去甲萬古霉素 0.1qid 7d 痊愈痊愈 病例病例6 男性男性 61歲歲 衛(wèi)生部要求報告的多重耐藥菌衛(wèi)生部要求報告的多重耐藥菌對三種以上不同類別的抗菌藥物同時耐藥的細菌對三種以上不同類別的抗菌藥物同時耐藥的細菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 耐萬古霉素腸球菌 VRE 產(chǎn)超廣譜酶細菌 ESBL 多重耐藥銅綠假單胞菌 MDR-PA 多重耐藥不動感菌 MDR-AB F. 了解感染部位、特點、經(jīng)驗用藥了解

36、感染部位、特點、經(jīng)驗用藥1. 感染部位感染部位2. 臨床特點臨床特點3. 前期經(jīng)驗治療效果前期經(jīng)驗治療效果4. 社區(qū)感染與醫(yī)院感染社區(qū)感染與醫(yī)院感染 經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療 + 目標治療目標治療 empirical therapy + evidence-based therapy 感染發(fā)生基礎(chǔ)感染發(fā)生基礎(chǔ) 感染發(fā)生基礎(chǔ)感染發(fā)生基礎(chǔ) 感染病情程度感染病情程度 感染病情程度感染病情程度疑診細菌感染疑診細菌感染 肯定細菌感染肯定細菌感染可能病原菌可能病原菌 已知病原菌已知病原菌當(dāng)前耐藥狀況當(dāng)前耐藥狀況 分離菌耐藥情況分離菌耐藥情況 I組：門診病人，無心肺疾病史，無修正因子組：門診病人，無心肺疾病史，無修正

37、因子 常見病原常見病原治療治療 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌新一代大環(huán)內(nèi)酯類新一代大環(huán)內(nèi)酯類 肺炎支原體肺炎支原體 阿奇霉素或克拉霉素阿奇霉素或克拉霉素 肺炎衣原體（單獨或混合）肺炎衣原體（單獨或混合） 或多西環(huán)素或多西環(huán)素 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 或前或前3月用過抗菌藥物月用過抗菌藥物 呼吸道病毒呼吸道病毒 阿奇或克拉阿奇或克拉+ AMO 其他病原體其他病原體 阿奇或克拉阿奇或克拉+ AM/CLA 軍團菌軍團菌 呼吸呼吸 FQNS 結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌 地方性真菌地方性真菌 療程：療程： 肺鏈肺鏈 退熱后退熱后3d 菌血癥菌血癥 10-14d 非典型非典型 21dIVb組：組：ICU病人，有綠膿桿菌危

38、險因素病人，有綠膿桿菌危險因素常見病原常見病原 治療治療綠膿桿菌綠膿桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌(包括包括DRSP)軍團菌軍團菌腸道革蘭陰性桿菌腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎支原體呼吸道病毒呼吸道病毒其他其他肺炎衣原體肺炎衣原體 結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌 地方性真菌地方性真菌靜脈用抗假單胞菌靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類（頭孢吡內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林肟，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/三三唑巴坦）靜脈用抗假單胞菌的氟喹諾唑巴坦）靜脈用抗假單胞菌的氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）酮類（環(huán)丙沙星）或或靜脈用抗假單胞菌靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類靜

39、脈用內(nèi)酰胺類靜脈用氨基糖苷類靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇氨基糖苷類靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）（或靜脈用不抗假單胞菌的氟喹霉素）（或靜脈用不抗假單胞菌的氟喹諾酮類）諾酮類）CAP治療指南推薦建議治療指南推薦建議CAP指南指南患者類型患者類型推薦用藥推薦用藥證據(jù)等級證據(jù)等級2007年年IDSA/ATS門診患者門診患者(有基礎(chǔ)疾病有基礎(chǔ)疾病或近或近3月用抗生素月用抗生素)呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類或或 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯1級證據(jù)級證據(jù)住院患者住院患者(非非ICU)呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類或或 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯1級證據(jù)級證據(jù)2006年年 中國中國青壯年、無基礎(chǔ)疾

40、病青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者患者呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯老年人或有基礎(chǔ)疾病老年人或有基礎(chǔ)疾病患者患者呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯入院治療入院治療(非非ICU)患患者者靜脈注射靜脈注射呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類；頭孢曲松單用或聯(lián)合注射大環(huán)內(nèi)頭孢曲松單用或聯(lián)合注射大環(huán)內(nèi)酯類酯類 G.G.依患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥依患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥1. 新生兒、幼兒新生兒、幼兒 2. 老老 年年3. 孕婦、乳婦孕婦、乳婦4. 肝功能減退肝功能減退5. 腎功能減退腎功能減退6.免疫缺陷者免疫缺陷者老人感染特點易發(fā)生細

41、菌感染常見肺炎、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌:G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌老人抗菌藥藥理腎功減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退劑量宜低、分次給藥注意全身狀態(tài)心功能、水鹽平衡小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢胞外溶液量大，藥物消除慢與血漿蛋白結(jié)合松，游離藥物多與血漿蛋白結(jié)合松，游離藥物多小兒

42、抗菌治療劑量宜低劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注避免肌注血容積大，腎血流量大，分布容積大血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒藥物通過胎盤，影響胎兒孕婦抗菌藥藥理藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳乳汁中含量較高乳汁中含量較高喹

43、諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑啶、甲硝唑、異菸肼、異菸肼、乳汁含量較低乳汁含量較低青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類 A B C D XFDA分類分類 抗微生物藥抗微生物藥A. 在孕婦中研究證實無危險性在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類動物中研究無危險性，但人類 研究資料不充分，或?qū)游镉醒芯抠Y料不充分，或?qū)游镉?毒性，但人類研究無危險性毒性，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類

44、青霉抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 動物研究顯示毒性，人體研究動物研究顯示毒性，人體研究 資料不充分，但用藥時可能患資料不充分，但用藥時可能患 者的受益大于危險性者的受益大于危險性亞胺培南氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥氟喹諾酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D. 已證實對人類有危險性，但仍已證實對人類有危險性，但仍 可能受益多可能受益多氨基糖苷類 四環(huán)素類X. 對人類致畸，危險性大于受益對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙酰異煙胺 利巴韋林 腎功能不全腎功能不全/ /肝功能不全肝功能不全

45、/ /肝腎功能聯(lián)合不全肝腎功能聯(lián)合不全肝功嚴重不全：將肝排泄抗生素減量50 換用以腎臟失活或者排泄為主的藥物腎 功 不 全：CCr40-69ml/min-減少腎排泄藥物劑量50，間隔不變 CCr10-40ml/min-減少腎排泄藥物劑量50，雙倍間隔 換用肝臟失活或者排泄的藥物聯(lián) 合 不 全：無合宜建議。平衡兩者病變的程度注意:老年人血肌酐正常不代表腎功能正常！肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物對肝臟的作用肝病時應(yīng)用原則大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用，酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物林可類半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用氯霉素在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性

46、，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng)高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用兩性B肝毒性、黃疸禁用四，土嚴重肝脂肪變性避免使用磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少避免使用，或監(jiān)測血藥濃度慎用哌拉、阿洛腎、肝清除，肝病時清除減少嚴重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴重肝病清除減少嚴重肝病時間減量使用肝功能減退時適用的抗菌藥- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類多粘菌類多粘菌類氨基糖苷類氨基糖苷類磷霉素磷霉素萬古霉素類萬古霉素類 莫西沙星（莫西沙星（child A/Bchild A/B）腎功能損傷者感染

47、時抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量可選用，按原治療量或略減量 莫西沙星，紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、莫西沙星，紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B B、異煙肼、異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐

48、、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMPSMZ+TMP* *避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四環(huán)素類四環(huán)素類* * *、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在

49、血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用*除多西環(huán)素外 H H.給藥方案、劑量、療程適當(dāng)給藥方案、劑量、療程適當(dāng) 能口服，不肌注或靜滴，不主張靜推能口服，不肌注或靜滴，不主張靜推2. 掌握聯(lián)合用藥指征掌握聯(lián)合用藥指征3. 提倡：序貫治療、降階梯治療、策略性換藥提倡：序貫治療、降階梯治療、策略性換藥 4. 據(jù)藥物的據(jù)藥物的 T1/2、PAE、TMIC、 Cmax/MIC、MPC等參數(shù)決定給藥次數(shù)等參數(shù)決定給藥次數(shù)5. 劑量、療程適當(dāng)劑量、療程適當(dāng) 聯(lián)合用藥適應(yīng)證聯(lián)合用藥適應(yīng)證 (1)病原未明的嚴重感染病原未明的嚴重感染 (2)單一藥不能控制的嚴重感染和嚴重混合感單一藥不能控制的嚴重感染和嚴重混合感染染 (3)需要

50、長期用藥易產(chǎn)生耐藥者需要長期用藥易產(chǎn)生耐藥者 (4)減輕藥物的毒副作用減輕藥物的毒副作用 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用必需是累加和協(xié)同?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用必需是累加和協(xié)同。 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 聯(lián)合聯(lián)合 效應(yīng)效應(yīng) 模式模式1+2 協(xié)同協(xié)同 1+1 21+3 拮抗拮抗 1+121+4 累加累加 1+1=22+3 累加累加or協(xié)同協(xié)同3+4 累加累加 種類種類 1. 繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑 2. 靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑3. 快效抑菌劑快效抑菌劑4. 慢效抑菌劑慢效抑菌劑 I. 避免違規(guī)避免違規(guī)1. 不合理聯(lián)合用藥不合理聯(lián)合用藥 忽視病灶處理忽視病灶處理 忽視醫(yī)院感染預(yù)防措施忽視醫(yī)院感染預(yù)防措施 有條件不作

51、病原菌檢查有條件不作病原菌檢查2. 非感染患者用抗菌藥物非感染患者用抗菌藥物 J.注意特殊病原菌感染 結(jié)核結(jié)核 真菌真菌3. 原蟲原蟲4. 蠕蟲蠕蟲病例病例 8病例病例 9 K. 關(guān)注抗菌藥物的毒副作用菌藥物的毒副作用 Adverse Drug Reaction, ADR 1、毒性反應(yīng)、毒性反應(yīng) 2、變態(tài)反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng) 3、二重感染、二重感染 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)1.消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：最常見最常見2.皮膚軟組織：皮膚軟組織：3.腎腎 氨基糖苷類，多粘、兩性霉素氨基糖苷類，多粘、兩性霉素B、萬古、萬古、 青霉素、一代頭孢等。青霉素、一代頭孢等。4.肝肝 INH, 利福平利福平, 紅霉素脂化物紅霉素脂化物, 四環(huán)素四