級神經(jīng)見習備課

1、見習病例分析 女性患者，65歲，以右側(cè)肢體無力，不能言語5小時收治?；颊哂谇宄科鸫矔r無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，癱坐在地，右側(cè)肢體不能活動，不能回答問話，不能理解問話，口角歪斜。無伴頭痛、頭暈、無惡心嘔吐、抽搐。家屬呼“120”送到本院急診就診。既往6年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，治療不規(guī)則。體格檢查：BP: 140/90mmHg, HR 86次/分，神志清晰，混合性失語，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)直徑2.5毫米，左側(cè)瞳孔直徑2毫米，對光反射靈敏，左側(cè)眼裂變小，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)病理征可疑，右側(cè)偏身感覺減退，腦膜刺激征（-）。家屬補充病史，患者發(fā)病前數(shù)天曾出現(xiàn)右側(cè)肢

2、體無力，數(shù)分鐘后完全緩解。 請分析其臨床特點、定位診斷及依據(jù)、定性診斷及依據(jù)、診斷、鑒別診斷，診治措施。病例一病例特點： 1 老年女性 2 有多年糖尿病史，既往無規(guī)則治療 3 本次為靜息狀態(tài)起病，起病急，病程較短,起病前TIA史 4 以言語不能，右側(cè)肢體無力為主要癥狀。無明顯頭痛血壓升高等顱內(nèi)高壓癥狀 5 體格檢查：神志清晰，混合性失語，雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)中樞性面、舌癱，左側(cè)霍納征陽性，右側(cè)偏癱，右側(cè)偏身感覺減退。腦膜刺激征陰性定位診斷：左側(cè)頸內(nèi)動脈 依據(jù)：混合性失語，雙眼左側(cè)凝視，左側(cè) Horner征 右側(cè)偏癱，右側(cè)偏身感覺減退， 定性診斷：缺血性腦血管病依據(jù)： 老年女性， 血管病高危因素（

3、糖尿病史，未規(guī)則治療） 靜息狀態(tài)下急性起病，發(fā)病前有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA發(fā)作史 無伴有明顯顱內(nèi)高壓癥狀 腦膜刺激征陰性 診斷：腦血栓形成（左側(cè)頸內(nèi)動脈） 鑒別診斷 1.腦出血 支持點：腦血管病高危因素，急性起病，病程短，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征 不支持點：發(fā)病前有TIA史，無明顯血壓升高、頭痛，意識障礙等高顱壓表現(xiàn)，腦膜刺激征陰性2.腔隙性腦梗塞 支持點：急性起病，病程較短，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征 不支持點：癥狀與體征提示大面積的腦梗死鑒別診斷 3.動脈動脈性腦栓塞 支持點：腦血管病高危因素，急性起病，病程短，發(fā)病前有TIA史，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征 不支持點：安靜狀態(tài)下起病，癥狀不是在瞬間達高峰

4、。診療計劃： 1 完善檢查：頭顱CT, MR, 心、大動脈彩超，血液生化檢查，包括血常規(guī)、凝血功能，肝腎功能等，胸片 2 一般性治療：控制血壓血糖，防治并發(fā)癥 3 抗血小板聚集治療 4 改善微循環(huán)治療 5 腦保護治療 6 康復(fù)治療 眼裂縮小眼裂縮小瞳孔縮小瞳孔縮小眼球下陷眼球下陷泌汗減少泌汗減少(同側(cè)三小)腦血管病定位診斷小結(jié) （一側(cè)）大腦半球的病變，可致對側(cè)的偏癱、單癱、對側(cè)的偏身感覺障礙，對側(cè)的偏盲。 腦干的病變，若只累及一側(cè)，出現(xiàn)交叉癱，病變的水平由受累顱神經(jīng)決定。如腦干為橫貫性損害，則出現(xiàn)四肢癱。大腦大腦中腦中腦橋腦橋腦延髓延髓腦神經(jīng)離開中樞的部位腦神經(jīng)離開中樞的部位 眩暈、惡心、嘔吐

5、、眼震（前庭神經(jīng)核） 病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，吞咽困難、構(gòu)音障礙，同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失（疑核、舌咽、迷走神經(jīng)） 病灶側(cè)共濟失調(diào)（繩狀體及脊髓小腦束、部分小腦半球） Horner綜合征（交感神經(jīng)下行纖維） 交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部痛溫覺缺失（三叉神經(jīng)脊束核),對側(cè)偏身痛溫覺缺失（脊髓丘腦側(cè)束）。 由小腦后下動脈或外側(cè)延髓動脈供血。閉鎖綜合征 雙側(cè)橋腦基底部病變：神清，不能講話，吞咽，雙側(cè)面癱，四肢癱，雙側(cè)病理征。雙側(cè)中樞性癱瘓，（雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損），只能以眼球上下運動示意（動眼、滑車神經(jīng)功能保留）病例二 史某，男性，44歲，因四肢麻木1周入院。2周前，患者噴

6、嚏、流涕“上感”癥狀，持續(xù)2天自行消失。1周前，漸感四肢末端麻木，雙手指輕度乏力，扣紐扣、寫字、剔牙等精細動作受限，雙下肢行走如踩棉花，無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，無復(fù)試、吞咽困難、二便障礙。當?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT：C4/5腰椎間盤膨出，治療后無好轉(zhuǎn)。既往體健，無“高血壓、糖尿病”史，無毒物接觸史。體查：BP: 108/74mmHg, HR 70次/分，神清，顱神經(jīng)（）,四肢肌張力正常，雙上肢近端肌力5級，遠端肌力5級，雙下肢肌力5級，四肢腱反射低鈍，病理征（），雙上肢前臂中下1/3水平以下痛觸覺減退，雙側(cè)足趾痛觸覺減退，腦膜刺激征（）。入院后腦脊液檢查：顱壓100mmH20，白細胞數(shù)：13106/L

7、,蛋白：0.63g/L,糖、氯化物正常，細菌及真菌涂片陰性。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、肌酶正常，風濕三項、自身抗體十項、抗心磷脂抗體、腫瘤指標、維生素B12測定均正常。心電圖、肌電圖（入院后第二天）、頭部MR：正常。 請分析其臨床特點、定位診斷及依據(jù)、定性診斷及依據(jù)、診斷、鑒別診斷，診治措施。 病例特點： 1 中年男性 2 無糖尿病史，無毒物接觸史 3起病急，病程較短，起病前一周上感史 4 以肢體遠端麻木、乏力為主要癥狀。無發(fā)熱、二便障礙 5 體查：神志清晰，四肢下運動神經(jīng)元性輕癱，以遠端為主，四肢手套、襪套樣末梢型感覺障礙 6 腦脊液蛋白細胞分離，腫瘤指標、抗心磷脂抗體、維生素B12測定均正常

8、。定位診斷： 周圍神經(jīng)（多發(fā)性） 依據(jù)：四肢遠端麻木、乏力為主要，四肢下運動神經(jīng)元性輕癱，以遠端為主，四肢手套、襪套樣末梢型感覺障礙定性診斷： 自身免疫性疾病 依據(jù)： 中年男性，無糖尿病史，無毒物接觸史 起病急，病程較短，起病前一周上感史 腦脊液蛋白細胞分離 腫瘤指標、抗心磷脂抗體、維生素B12測定均正常。診斷：吉蘭巴雷綜合征鑒別診斷：1.副腫瘤綜合征 支持點：急性起病，多發(fā)性周圍神經(jīng)損害 不支持點：既往體健，無腫瘤依據(jù)2.慢性中毒性周圍神經(jīng)病 支持點：多發(fā)性周圍神經(jīng)損害 不支持點：急性起病，無毒物接觸史，腦脊液蛋白細胞分離診療計劃： 大劑量丙種球蛋白沖擊治療，或血漿置換 營養(yǎng)神經(jīng) 康復(fù)治療

9、女性患者，65歲，以右側(cè)肢體無力，不能言語5小時收治?；颊哂谇宄科鸫矔r無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，癱坐在地，右側(cè)肢體不能活動，不能回答問話，不能理解問話，口角歪斜。無伴頭痛、頭暈、無惡心嘔吐、抽搐。家屬呼“120”送到本院急診就診。既往6年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，治療不規(guī)則。體格檢查：BP: 140/90mmHg, HR 86次/分，神志清晰，混合性失語，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)直徑2.5毫米，左側(cè)瞳孔直徑2毫米，對光反射靈敏，左側(cè)眼裂變小，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)病理征可疑，右側(cè)偏身感覺減退，腦膜刺激征（-）。家屬補充病史，患者發(fā)病前數(shù)天曾出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，數(shù)分鐘

10、后完全緩解。 請分析其臨床特點、定位診斷及依據(jù)、定性診斷及依據(jù)、診斷、鑒別診斷，診治措施。病例一定位診斷：左側(cè)頸內(nèi)動脈 依據(jù)：混合性失語，雙眼左側(cè)凝視，左側(cè) Horner征 右側(cè)偏癱，右側(cè)偏身感覺減退， 眼裂縮小眼裂縮小瞳孔縮小瞳孔縮小眼球下陷眼球下陷泌汗減少泌汗減少(同側(cè)三小)病例二 史某，男性，44歲，因四肢麻木1周入院。2周前，患者噴嚏、流涕“上感”癥狀，持續(xù)2天自行消失。1周前，漸感四肢末端麻木，雙手指輕度乏力，扣紐扣、寫字、剔牙等精細動作受限，雙下肢行走如踩棉花，無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，無復(fù)試、吞咽困難、二便障礙。當?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT：C4/5腰椎間盤膨出，治療后無好轉(zhuǎn)。既往體健，無“高血壓、糖尿病”史，無毒物接觸史。體查：BP: 108/74mmHg, HR 70次/分，神清，顱神經(jīng)（）,四肢肌張力正常，雙上肢近端肌力5級，遠端肌力5級，雙下肢肌力5級，四肢腱反射低鈍，病理征（），雙上肢前臂中下1/3水平以下痛觸覺減退，雙側(cè)足趾痛觸覺減退，腦膜刺激征（）。入院后腦脊液檢查：顱壓100mmH20，白細胞數(shù)：13106/L,蛋白：0.63g/L,糖、氯化物正常，細菌及真菌涂片陰性。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、肌酶正常，風濕三項、自身抗體十項、抗心磷脂抗體、腫瘤指標、維生素B12測