LC術(shù)后并發(fā)癥課件

1、LC術(shù)后并發(fā)癥 微創(chuàng)外科(wik)的概念和LC 第一頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥一、微創(chuàng)外科的概念二、微創(chuàng)外科的優(yōu)缺點(diǎn)三、微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀與發(fā)展四、我院開展及擬開展的普外腹腔鏡手術(shù)(shush)五、腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC內(nèi)容提要(ni rn t yo)第二頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥（一）回顧1、1983年英國(guó)泌尿外科醫(yī)師Wickhanm首先提出了微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery MIS)的概念，也叫微侵襲外科。2、1987年法國(guó)外科醫(yī)師Mouret施行了世界(shji)首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy LC)成功后，

2、微創(chuàng)外科的概念才被廣泛接受。微創(chuàng)外科(wik)的概念第三頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 3、1991年我國(guó)國(guó)內(nèi)獨(dú)立(dl)施行首例LC手術(shù)后，標(biāo)志著微創(chuàng)外科在我國(guó)的開始。（二）微創(chuàng)外科的概念1、對(duì)機(jī)體的損傷最小，內(nèi)環(huán)境處于最佳狀態(tài)，取得良好的手術(shù)效果，利于機(jī)體功能的恢復(fù)。2、單純的小切口外科不等于微創(chuàng)外科。微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科是相輔相成的關(guān)系，微創(chuàng)外科必須以傳統(tǒng)外科為基礎(chǔ)，以傳統(tǒng)外科微創(chuàng)外科(wik)的概念第四頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)來衡量微創(chuàng)外科的治療效果，還要以傳統(tǒng)外科為后盾，微創(chuàng)外科和傳統(tǒng)外科都要遵守微創(chuàng)的原則。3、微創(chuàng)外科是技術(shù)創(chuàng)新 微創(chuàng)外科不是外科學(xué)的革命，而是外科技術(shù)革命

3、。4、微創(chuàng)外科是新的醫(yī)學(xué)模式的體現(xiàn)：代表了以人為本的人文主義文化(wnhu)，是“生物社會(huì)心理”醫(yī)學(xué)模式的一種具體表現(xiàn)。微創(chuàng)外科(wik)的概念第五頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥5、高新科技發(fā)展的結(jié)果，時(shí)代的產(chǎn)物劉國(guó)禮：微創(chuàng)外科是指采用與傳統(tǒng)治療相同或不同的途經(jīng)與方法，達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)治療的遠(yuǎn)期結(jié)果，而治療近期，患者生活(shnghu)質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的這樣一組治療手段。微創(chuàng)外科(wik)的概念第六頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡外科 超聲刀的應(yīng)用(yngyng)、手助腹腔鏡、Endo-GIA 內(nèi)鏡外科 介入放射治療 介入超聲治療微創(chuàng)外科(wik)的范圍第七頁，共二十四頁。LC術(shù)

4、后并發(fā)癥 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)野顯示充分、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后粘連少、全身反應(yīng)輕、病人痛苦(tngk)少、康復(fù)快、美容效果好、節(jié)省醫(yī)療開支、兼有診斷和治療作用。 缺點(diǎn)：昂貴及復(fù)雜的設(shè)備、危險(xiǎn)性增加、尚未普及、癌手術(shù)的安全性和根治性尚待研究、有其局限性。微創(chuàng)外科(wik)的優(yōu)缺點(diǎn)第八頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大 外科系統(tǒng)8090%的手術(shù)可微創(chuàng)處理。國(guó)外能開展的我國(guó)均能開展，甚至(shnzh)范圍比國(guó)外大。 各學(xué)科發(fā)展 不單普通外科、婦科、泌尿外科，心胸外科、骨科、顱腦外科等均以微創(chuàng)作為發(fā)展方向。 多學(xué)科合作的特點(diǎn) 同時(shí)使用腔鏡和內(nèi)鏡，對(duì)一些系統(tǒng)的疾病進(jìn)行聯(lián)合診治，以達(dá)到微創(chuàng)的目的。微創(chuàng)外科

5、(wik)的現(xiàn)狀和發(fā)展第九頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 償試“微創(chuàng)”更微 償試更小的手術(shù)(shush)操作孔甚至“自然管道”進(jìn)行手術(shù)(shush)（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery NOTES） 使遠(yuǎn)程手術(shù)成為可能 特殊材料、特殊器械的不斷研制為微創(chuàng)外科的發(fā)展提供了更廣闊的前景。微創(chuàng)外科(wik)的現(xiàn)狀和發(fā)展第十頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC Laparoscopic Cholecystectomy 腹腔鏡闌尾(lnwi)切除術(shù)LA Laparoscopic Appendectomy 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)LR

6、IH Laparoscopic Repair of Inguinal Hernia 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù) Laparoscopic Repair for Perforation of Peptic Ulcer我院開展(kizhn)及擬開展(kizhn)的普外腹腔鏡手術(shù)第十一頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡小腸部分(b fen)切除術(shù) Laparoscopic Small-bowel Resection 腹腔鏡脾臟切除術(shù)LS Laparoscopic Splenectomy 腹腔鏡膽總管探查取石術(shù) Laparoscopic choledochotomy for managemen

7、t of CBD stones 腹腔鏡直腸癌切除術(shù) Laparoscopic resection for larger-bowel cancer我院開展(kizhn)及擬開展(kizhn)的普外腹腔鏡手術(shù)第十二頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 如果說腹腔鏡外科代表了微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，那么LC則是腹腔鏡外科發(fā)展的一個(gè)例子。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療(zhlio)膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)方法。 現(xiàn)在我們面臨的挑戰(zhàn)是怎樣降低并發(fā)癥的發(fā)生率，降低學(xué)習(xí)過程中錯(cuò)誤的發(fā)生率。腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術(shù)第十三頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)適應(yīng)證和病人的選擇 有癥狀的慢性膽囊炎、膽石癥。膽石癥急性膽囊炎發(fā)

8、作早期膽囊切除術(shù)療效好。非結(jié)石性急性膽囊炎。無癥狀膽石癥（選擇性病人）：糖尿病患者，接受(jishu)免疫抑制治療的患者，巨大結(jié)石（2cm）患者，多發(fā)性結(jié)石患者，膽囊癌高發(fā)區(qū)患者。腹腔鏡膽囊腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術(shù)常規(guī)切除術(shù)常規(guī)第十四頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 膽囊功能障礙引起的膽區(qū)疼痛：如膽囊收縮障礙，膽囊排空不全。膽源性胰腺炎：早期膽囊切除術(shù)是有好處的。對(duì)膽總管評(píng)價(jià)時(shí)也需要這項(xiàng)技術(shù)。 膽囊息肉(xru)，息肉(xru)1cm，或短期內(nèi)進(jìn)行性增大者，或有癥狀者。膽囊小腸瘺，大多數(shù)此類瘺只有在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。由腹腔鏡專家來完成手術(shù)是安全的。Mirizzi綜合癥：術(shù)前就應(yīng)考慮到，盡管部分病

9、人可以接受腹腔鏡治療，及早轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)是明智的。腹腔鏡膽囊腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術(shù)常規(guī)切除術(shù)常規(guī)第十五頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 技術(shù)： 1. 穿刺。 2. 氣腹形成的壓力要盡量小，尤其是有心臟夾雜癥的病人，壓力控制在810mmHg。 3. 用Veress 針或開放技術(shù)做氣腹是同樣安全的。 4. 有腹部手術(shù)史的病人從左季肋區(qū)開始充氣，避免在手術(shù)疤痕處充氣。 5. 分離(fnl)Calot后三角，這是最重要的初始步驟。 腹腔鏡膽囊腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術(shù)常規(guī)切除術(shù)常規(guī)第十六頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 6. 接著從前方完全分離Calot三角。 7. 在膽囊管和膽囊床之間分離出清

10、晰的手術(shù)視野(shy)。 8. 游離出膽囊管和膽囊的連接部分，與膽總管的連接不必游離。 9. 盡量避免在Calot三角區(qū)電凝。 10. 在膽囊管和動(dòng)脈的近端夾兩道鈦夾，遠(yuǎn)端夾一道鈦夾。 11. 遇到膽囊管較粗時(shí)，縫合或使用圈套更安全。腹腔鏡膽囊腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術(shù)常規(guī)切除術(shù)常規(guī)第十七頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 12. 用電鉤將膽囊從肝床分離。 13. 膽囊可從上腹部穿刺孔或臍下穿刺孔取出。 14. 當(dāng)膽囊積膿或者(huzh)醫(yī)源性膽囊穿孔造成結(jié)石散落時(shí)，應(yīng)該用內(nèi)鏡袋取出膽囊和結(jié)石。 15. 解剖困難時(shí)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。 16. 引流不是必須的，當(dāng)無把握時(shí)，可放引流。 17. 10mm

11、或大于10mm穿刺孔應(yīng)當(dāng)縫合，5mm穿刺孔可不縫合。腹腔鏡膽囊腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術(shù)常規(guī)切除術(shù)常規(guī)第十八頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)反指證 絕對(duì)反指證： 不適合(shh)全麻的病人凝血障礙疾病膽囊癌疑似病人 相對(duì)反指證：取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)門脈高壓患者多次手術(shù)史孕婦腹腔鏡膽囊腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術(shù)常規(guī)切除術(shù)常規(guī)第十九頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 并發(fā)癥和處理：膽總管損傷：遵照以下幾點(diǎn)原則，損傷是可以避免的。開始時(shí)總是從Calot三角分離膽囊，明確膽囊和膽管的連接。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰(qngx)的手術(shù)視野，明確膽管結(jié)構(gòu)后再使用鈦夾。解剖困難時(shí)立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)

12、。損傷膽總管時(shí)，即時(shí)處理是最容易的。避免膽管端端吻合術(shù)。 如果不能實(shí)施膽管空腸吻合術(shù)，可行膽汁引流，并將病人轉(zhuǎn)移到上級(jí)臨床醫(yī)療中心是明智的選擇。腹腔鏡膽囊腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術(shù)常規(guī)切除術(shù)常規(guī)第二十頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 如果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術(shù)后緊接著出現(xiàn)敗血癥癥狀，則應(yīng)該立即引流膽汁并控制敗血癥，制定隨后的治療方案，而不是馬上行膽道重建術(shù)。 肝動(dòng)脈損傷：膽囊血管的變異是很常見的。肝右動(dòng)脈也是如此。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用鈦夾。如果肝動(dòng)脈損傷，必須馬上中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。內(nèi)臟穿孔：第一次穿刺為盲穿，必須有一定的安全(nqun)防護(hù)。穿好以后，就可以檢查其他穿刺區(qū)域，

13、在直視下做其他穿刺，避免損傷。腹腔鏡膽囊腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術(shù)常規(guī)切除術(shù)常規(guī)第二十一頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥 腸電灼傷：必須(bx)在直視下完成電凝，防止電灼傷。 膽囊破裂和膽石散落：找到所有的結(jié)石，連同膽囊一起放入內(nèi)鏡袋，取出。術(shù)后膽漏：術(shù)后膽漏需要在B超或CT引導(dǎo)下或者是腹腔鏡下行膽 汁引流。膽汁充分引流后，小的漏能自動(dòng)愈合。如果引流出來的膽汁量很多，表明這有可能是較嚴(yán)重的損傷。ERCP術(shù)有助于明確損傷的部位，并且可以在內(nèi)鏡下放支架，降低Oddi括約肌的阻力，建立通道（bypass）,加速漏的愈合。腹腔鏡膽囊腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術(shù)常規(guī)切除術(shù)常規(guī)第二十二頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥謝謝(xi xie)第二十三頁，共二十四頁。LC術(shù)后并發(fā)癥內(nèi)容(ni