老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中國專家建議學(xué)習(xí)總結(jié)

1、老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議 學(xué)習(xí)總結(jié)頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(CAD) 定義 發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn) 診斷 治療CAD定義 CAD是指頸動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化造成的狹窄或閉塞性疾病。 病變程度分4級(jí)： 50被視為冠心病的等危癥 對(duì)于影像學(xué)檢查有明顯頸動(dòng)脈狹窄的患者，應(yīng)同時(shí)評(píng)估是否患有冠心病鑒別診斷 大動(dòng)脈炎 頸動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良 頸動(dòng)脈自發(fā)和繼發(fā)夾層 先天性頸動(dòng)脈閉塞 煙霧病CAD治療1.治療原則2.非藥物治療3.高危因素的處理4.抗血栓治療5.血管重建術(shù)CAD治療原則針對(duì)病因非藥物治療戒煙運(yùn)動(dòng)合理膳食藥物治療抗血小板控制血壓控制血脂控制血糖降低高同型半胱氨酸血癥貫穿全程早期延緩病變進(jìn)展

2、圍手術(shù)期降低血栓形成術(shù)后鞏固維持手術(shù)效果避免延緩復(fù)發(fā)對(duì)狹窄病變手術(shù)CEA介入CASCAD治療方法選擇建議 最佳內(nèi)科治療應(yīng)貫穿治療全過程 狹窄50有癥狀 狹窄70無癥狀 且圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)低 推薦CEA 年齡80歲 級(jí)或級(jí)心力衰竭 慢性阻塞性肺病 CEA或CAS術(shù)后復(fù)發(fā) 既往行冠脈搭橋術(shù) 可選擇CAS非藥物治療戒煙、運(yùn)動(dòng)、合理膳食 吸煙與顱外頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)和頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度相關(guān)，使缺血性腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高2550%。戒煙5年內(nèi)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)即顯著下降 缺乏運(yùn)動(dòng)是腦卒中的危險(xiǎn)因素，但改善運(yùn)動(dòng)后是否有效還未知，然而Meta分析和觀察性研究結(jié)果顯示，中等至積極體育運(yùn)動(dòng)的人群，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低

3、推薦：吸煙的CAD患者應(yīng)給予戒煙指導(dǎo)并努力戒煙；提倡適量和有規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)；飲食上應(yīng)控制熱量、低脂、低糖、低鹽，注意補(bǔ)充纖維素和飲水高危因素的處理CAD合并高血壓控制血壓 無腦缺血癥狀者，推薦降壓治療的靶目標(biāo)在140/90mmHg以下 重度狹窄或有腦缺血癥狀者，初始降壓目標(biāo)值應(yīng)不低于150/90mmHg，降壓靶目標(biāo)要以改善或不加重相關(guān)腦缺血癥狀為前提 血管重建術(shù)圍術(shù)期：以不發(fā)生低血壓相關(guān)的腦缺血癥狀為前提，術(shù)前將SBP控制在160mmHg以下，以減少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和過度灌注綜合征，術(shù)后7 d內(nèi)血壓較術(shù)前下降2530為宜高危因素的處理控制血脂 缺血性腦卒中的CAD患者目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇(LDL

4、-C)為1.8 mmol/L或較治療前下降50 無癥狀CAD患者目標(biāo)LDL-C2.6 mmol/L 未達(dá)標(biāo)者，建議口服調(diào)脂藥物，首選他汀類藥物 服用高劑量他汀類藥物患者LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，或不耐受他汀類藥物治療者，加用或換用膽酸結(jié)合劑、煙酸或膽固醇吸收抑制劑可能有效，但合用期間建議密切監(jiān)測肝功能與肌酸激酶高危因素的處理對(duì)合并糖尿病患者的建議 目標(biāo)糖化血紅蛋白7.5%，積極飲食控制、運(yùn)動(dòng)、降糖藥物控制血糖 目標(biāo)LDL-C1.8mmol/L，建議無禁忌證的患者服用他汀類藥物調(diào)脂治療 在有效控制血糖過程中應(yīng)避免大幅度血糖波動(dòng)，特別應(yīng)盡量避免低血糖，尤其在圍術(shù)期控制其他危險(xiǎn)因素 如高同型半胱氨酸血癥，

5、建議適當(dāng)補(bǔ)充葉酸抗血栓治療抗血小板治療 診斷明確CAD患者，建議服用阿司匹林75150 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 有癥狀的患者，阿司匹林75300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 已用一種抗血小板藥物頻發(fā)缺血性癥狀的，短期行雙抗治療，阿司匹林75150 mg/d加氯吡格雷75 mg/d，病情穩(wěn)定后改為單藥 最近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死的患者，不建議雙抗 抗血小板藥物應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，需考慮患者的危險(xiǎn)因素、耐受性、藥物費(fèi)用及其他臨床特征抗血栓治療抗凝治療 CAD患者不論是否伴有癥狀均不建議抗凝治療 合并房顫、人工心臟瓣膜植入術(shù)后等，建議服用華法林預(yù)防血栓形成，目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)24

6、 h，頸動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞 頸動(dòng)脈輕度狹窄(50) 不能控制的高血壓、糖尿病CEA需要注意的問題 有癥狀指6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過頸動(dòng)脈供血區(qū)的TIA或非致殘性腦卒中 圍術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn) 心血管合并癥：、級(jí)充血性心力衰竭；、級(jí)心絞痛；近期心肌梗死史(30 d)；左主干和(或)2支血管冠心病；左心室射血分?jǐn)?shù)30 透析依賴性腎衰竭 氧或類固醇依賴性肺病 年齡80歲CEA需要注意的問題 解剖高風(fēng)險(xiǎn) 既往CEA后再發(fā)狹窄 同側(cè)頸部放療后遺留永久性損傷 既往根治性頸部手術(shù)史、氣管切開術(shù)后 頸動(dòng)脈分叉位置高(C2以上)或鎖骨水平以下的頸總動(dòng)脈狹窄 對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)麻痹 對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞CEA相關(guān)并發(fā)癥 腦缺血 高灌注綜合征 血流動(dòng)

7、力學(xué)不穩(wěn)定 腦神經(jīng)損傷 術(shù)區(qū)血腫形成和感染 再狹窄CEA圍術(shù)期治療建議 控制患者可能存在的危險(xiǎn)因素 已行抗血小板或抗凝治療者，繼續(xù)用藥；最晚在CEA術(shù)前1 d開始服用阿司匹林，或氯吡格雷 做好術(shù)中監(jiān)測 術(shù)后可考慮丙泊酚鎮(zhèn)靜6 h，密切監(jiān)護(hù)血壓、心率情況，觀察言語、肢體功能情況 控制血壓、防治心率過快或過慢，必要時(shí)藥物干預(yù)，控制BP110130/6080mmHg，HR6080BPM 密切注意心臟功能，防治心肌缺血、心率失常CEA圍術(shù)期治療建議 術(shù)后控制液體量約2500 ml/d 改善循環(huán)，低分子右旋糖苷ivdrip qd*7 術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)用肝素2500U ivdrip q6h*4；術(shù)后第2天開

8、始長期口服一種抗血小板藥物 切口處鹽袋壓迫，觀察切口引流和滲出情況 觀察有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、伸舌偏向 雙頸動(dòng)脈狹窄需要行CEA，在一側(cè)術(shù)后68周評(píng)估無聲帶麻痹、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)可對(duì)側(cè)行CEA 術(shù)后3M、6M、每年檢查評(píng)估頸動(dòng)脈情況。情況穩(wěn)定，嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素情況下可延長隨訪間隔CEACEA后再狹窄的防治建議 CEA后嚴(yán)格針對(duì)病因的非藥物和藥物治療 按要求隨訪，發(fā)現(xiàn)再狹窄，優(yōu)先考慮行CAS治療CAS適應(yīng)證 有癥狀、血管狹窄50，內(nèi)科治療無效且介入治療中低度風(fēng)險(xiǎn) 有癥狀、血管狹窄50，CEA圍術(shù)期內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)較高的患者 無癥狀、血管狹窄程度80且因頸部解剖高風(fēng)險(xiǎn)不適宜行CEA的患者 急性動(dòng)脈溶栓后

9、殘余狹窄者CAS禁忌證 嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙、顯著認(rèn)知功能障礙、4周內(nèi)大腦卒中 臨床因素中預(yù)期壽命5年、肝素和阿司匹林及噻氯吡啶類禁忌、腎功能不全不能安全使用造影劑、造影劑過敏 解剖因素中無安全血管徑路、主動(dòng)脈弓嚴(yán)重迂曲、頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、需要治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形、病變部位嚴(yán)重鈣化或血栓形成、完全閉塞CAS并發(fā)癥 神經(jīng)系統(tǒng)病變（新發(fā)卒中、過度灌注綜合征） 血管損傷(導(dǎo)管進(jìn)入血管中對(duì)血管的損傷、對(duì)狹窄部位動(dòng)脈以及對(duì)病變遠(yuǎn)端血管的損傷) 支架裝置失靈 內(nèi)科疾病并發(fā)癥 穿刺部位并發(fā)癥 再狹窄 死亡CASCAS圍術(shù)期治療建議： 患者在CAS前和術(shù)后90 d或至少30 d聯(lián)合服用阿司匹林(

10、75300 mgd)及氯吡格雷(75 mgd)。術(shù)后長期應(yīng)用1種抗血小板藥物，但氯吡格雷至少應(yīng)用半年。若患者對(duì)氯吡格雷不耐受，可選用其他抗血小板藥物 高血壓患者CAS術(shù)前、術(shù)后采用藥物控制血壓，將SBP控制在患者平時(shí)可耐受的血壓低限水平；SBP不高于150mmHg；SBP180mmHg不能進(jìn)行CASCASCAS圍術(shù)期治療建議 術(shù)前、術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查并詳細(xì)記錄 有條件時(shí)采用栓塞預(yù)防保護(hù)裝置 CAS中心電和血壓監(jiān)測。常發(fā)生壓力反射效應(yīng)，心率下降給予阿托品0.51.0mg，使心率提高至80次/min以上，必要時(shí)經(jīng)靜脈臨時(shí)心臟起搏器治療。術(shù)中持續(xù)性低血壓，可靜脈注射去甲腎上腺素或多巴胺，

11、術(shù)后可口服麻黃堿片或靜滴多巴胺 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及術(shù)后每年行無創(chuàng)影像學(xué)檢查，評(píng)估顱外段頸動(dòng)脈通暢情況并了解是否有支架內(nèi)再狹窄或?qū)?cè)是否有病變。經(jīng)過長期隨訪，若患者病情穩(wěn)定，可適當(dāng)延長復(fù)查的間隔時(shí)間CASCAS后再狹窄的防治建議 在CAS術(shù)中避免多次、高壓力的球囊擴(kuò)張，尤其是對(duì)于動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重的病例 控制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素 抗血栓治療、戒煙、適量運(yùn)動(dòng)、減肥、代謝綜合征的治療 有癥狀的腦缺血和頸動(dòng)脈狹窄復(fù)發(fā)的患者，可再次行CAS 頸動(dòng)脈再狹窄發(fā)展迅速并可能完全閉塞時(shí)，可再次行CAS 對(duì)于無癥狀、頸動(dòng)脈狹窄70并且病情長時(shí)間較為穩(wěn)定的患者，可繼續(xù)觀察小結(jié) 頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(CAD)是老年人缺

12、血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的重要原因，也是老年人全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要組成部分。通過掌握其發(fā)病特點(diǎn)與防治原則對(duì)減少老年人缺血性心腦血管事件的發(fā)生至關(guān)重要。 謝謝!流行病學(xué)特點(diǎn)腦卒中 我國第三大死亡原因 長期致殘的主要原因 最常見的需要住院的神經(jīng)科疾病CAD是腦卒中和TIA的重要原因 占全部缺血性卒中的1520 CAD最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化 CAD患者心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均增加影像學(xué)檢查DSA DSA是對(duì)CAD患者進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。 準(zhǔn)確提示不同部位血管的狹窄長度、程度、形態(tài)、數(shù)目及狹窄遠(yuǎn)端腦實(shí)質(zhì)供血情況；估計(jì)腦缺血程度、確診有無夾層動(dòng)脈瘤或并發(fā)其他血管性病變

13、情況 不能判斷斑塊成分，不能直視觀察斑塊處纖維帽是否完整。DSA有創(chuàng)，不推薦用于CAD的篩查CAD治療方法選擇建議 最佳內(nèi)科治療應(yīng)貫穿治療全過程 狹窄50有癥狀 狹窄70無癥狀 且圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)低 推薦CEA 年齡80歲 級(jí)或級(jí)心力衰竭 慢性阻塞性肺病 CEA或CAS術(shù)后復(fù)發(fā) 既往行冠脈搭橋術(shù) 可選擇CAS高危因素的處理控制血脂 缺血性腦卒中的CAD患者目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為1.8 mmol/L或較治療前下降50 無癥狀CAD患者目標(biāo)LDL-C2.6 mmol/L 未達(dá)標(biāo)者，建議口服調(diào)脂藥物，首選他汀類藥物 服用高劑量他汀類藥物患者LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，或不耐受他汀類藥物治療者，加用

14、或換用膽酸結(jié)合劑、煙酸或膽固醇吸收抑制劑可能有效，但合用期間建議密切監(jiān)測肝功能與肌酸激酶高危因素的處理對(duì)合并糖尿病患者的建議 目標(biāo)糖化血紅蛋白7.5%，積極飲食控制、運(yùn)動(dòng)、降糖藥物控制血糖 目標(biāo)LDL-C1.8mmol/L，建議無禁忌證的患者服用他汀類藥物調(diào)脂治療 在有效控制血糖過程中應(yīng)避免大幅度血糖波動(dòng)，特別應(yīng)盡量避免低血糖，尤其在圍術(shù)期控制其他危險(xiǎn)因素 如高同型半胱氨酸血癥，建議適當(dāng)補(bǔ)充葉酸抗血栓治療抗血小板治療 診斷明確CAD患者，建議服用阿司匹林75150 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 有癥狀的患者，阿司匹林75300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 已用一種抗血小板藥物頻發(fā)缺血性癥狀的，短期行雙抗治療，阿司匹林75150 mg/d加氯吡格雷75 mg/d，病情穩(wěn)定后改為