老年大腸癌致急性腸梗阻

1、背 景 隨著大腸癌發(fā)病率的上升和人口老齡化，老年大腸癌患者明顯增多，由老年大腸癌引起的腸梗阻也越來(lái)越多，成為老年患者急腹癥的常見(jiàn)原因1。1Yamada T,Shimura T,Sakamoto E,et al.Preoperative drainage using a nsanal tube enables selective laparoscopic colectomy for obstructive distal colorectal cancerJ.Endoscopy,2013,45(4):265-271. 選取本院2003年8月-2013年3月中116例因大腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻病人。 所

2、有患者均有腹痛、腹脹，肛門(mén)停止排便排氣等癥狀。 入院行腹部X片及腹部CT均提示低位腸梗阻表現(xiàn)。多數(shù)患者急診CT提示結(jié)直腸占位。腫瘤腫瘤8677604237323010020406080100合并高血壓合并高血壓 合并糖尿病合并糖尿病 合并慢性阻塞性肺部疾病合并慢性阻塞性肺部疾病 合并冠心病合并冠心病 合并腦梗塞后遺癥合并腦梗塞后遺癥 合并肺部感染合并肺部感染 合并房顫合并房顫 合并腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移合并腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移 合并病種（例數(shù)）合并病種（例數(shù)）治療流程病人入急診科入院手術(shù)治療變急診為限期醫(yī)生陪同下入院，途中完善X片、CT等輔助檢查全面評(píng)估，安置深靜脈擴(kuò)容、糾正內(nèi)環(huán)境、控制血糖、術(shù)前準(zhǔn)備心內(nèi)科呼吸

3、內(nèi)科ICU麻醉科消化內(nèi)科放射科內(nèi)分泌科多學(xué)科協(xié)助麻醉科協(xié)助，開(kāi)啟急診手術(shù)快速通道消化內(nèi)科、介入科輔助行支架、減壓管 多學(xué)科協(xié)助在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均發(fā)揮重要作用，是全方位、整體理念，為病人順利康復(fù)保駕護(hù)航！消化外科建立以我科為中心的多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì) 手術(shù)方式（例數(shù)）6432173010203040506070降、乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤升結(jié)腸腫瘤橫結(jié)腸腫瘤回盲部腫瘤116例患者均接受手術(shù)治療手 術(shù) 方 式40例右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻。32行右半結(jié)腸切除+I期吻合。其中2例因升結(jié)腸腫瘤侵及十二指腸降段，術(shù)中行右半結(jié)腸切除+I期吻合+十二指腸造瘺。7例因腫瘤無(wú)法切除，術(shù)中行短路手術(shù)。1例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移僅行末

4、端回腸雙腔造瘺。 右半結(jié)腸腫瘤合并急性腸梗阻行一期吻合后吻合口瘺的發(fā)生率較低2，我科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中32例右半結(jié)腸切除+I期吻合病例中均未出現(xiàn)吻合口瘺。2Lee YM,Law WL,Chu KW,et al.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers:a comparison between right-sided and left-sided lesionsJ.J Am Coll Surg,2011,192(6):719-725.OLCC左半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻(Obstructed Left Colonic Carcinoma,OLCC

5、)手術(shù)方式有爭(zhēng)議。我院收治76例此類(lèi)患者，其中以乙狀結(jié)腸及直腸多見(jiàn)，降結(jié)腸、脾曲少見(jiàn)。（因直腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻治療方式同OLCC，故納入其中）OLCC手術(shù)方式一、Hartmann術(shù)式 Hartmann術(shù)式共48例，此類(lèi)患者年齡較大、梗阻時(shí)間長(zhǎng)、全身情況差，Hartmann術(shù)式常作為我科OLCC首選方式3。3Ansaloni L,Andersson RE,Bazzoli F,et al.Guidelenines in the management of obstructing cancer of the left colon:consensus conference of the world so

6、ciety of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery(PnS) societyJ.World J Emerg Surg,2010 5:29.4Park JJ,Del Pino A,Orasy CP,et al.Stoma complications:the CooK County Hospital experienceJ.Dis Colon Rectum,2009,42(12):1575-1580 但我科隨訪的29例Hartmann術(shù)后患者，造口的存在使患者的生活質(zhì)量下降；術(shù)后2年內(nèi)僅7例患者返院行二期閉瘺還納，較多患者由于各

7、種原因?qū)е掠谰眯栽殳?。OLCC手術(shù)方式 二、一期手術(shù) 1、結(jié)腸灌洗+一期切除吻合5例；（術(shù)后吻合口瘺發(fā)生1例，切口感染2例） 2、結(jié)腸灌洗+一期切除吻合+預(yù)防性回腸末端造瘺2例。（術(shù)后吻合口瘺發(fā)生0例，切口感染1例）灌洗方式為通過(guò)切除闌尾，闌尾腔灌洗，術(shù)中一期關(guān)閉闌尾腔。OLCC手術(shù)方式 三、乙狀結(jié)腸雙腔造口（10例）10例患者均為直腸巨大腫瘤，與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，侵及前列腺、骶前、女性子宮，形成“冰凍骨盆”，腫瘤無(wú)法切除，術(shù)中行乙狀結(jié)腸雙腔造口，均為一期開(kāi)放造口。OLCC手術(shù)方式四、橫結(jié)腸雙腔造口（5例） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)降、乙狀結(jié)腸腫瘤巨大，無(wú)法根治切除。術(shù)中僅行橫結(jié)腸雙腔造瘺。 本類(lèi)患者以解除

8、梗阻為目的，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件5。5 王子衛(wèi),韓文妙.左半結(jié)腸癌梗阻的外科治療J.腹部外科，2000，13（5）：267-268.OLCC手術(shù)方式 五、金屬支架植入（2例） 均通過(guò)透視下金屬支架植入，變急診為擇期手術(shù)。其中1例腸道準(zhǔn)備1周后行一期手術(shù)治療；1例為全身多處轉(zhuǎn)移，保守治療。OLCC手術(shù)方式六、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入（2例）內(nèi)鏡引導(dǎo)下將減壓導(dǎo)管置入梗阻近端，達(dá)到?jīng)_洗、引流、減壓的目的。且Li6等人認(rèn)為減壓管較金屬支架并發(fā)癥少、病人耐受好，且更為經(jīng)濟(jì)。2例經(jīng)腸道準(zhǔn)備1周后行一期手術(shù)治療。6Li CY,GUO SB,Wang NF.Decompression of acute left-ai

9、ded malignant colorectal obstruction:comparing transanal drainage tube with metallic stentJ.J Clin Gastroenterol,2014,48(5):e37-42.術(shù) 后 病 檢（共101例）管狀腺癌, 59例, 58%乳頭狀癌, 27例, 27%粘液腺癌, 10例, 10%粘液細(xì)胞癌, 5例, 5%其中管狀腺癌乳頭狀癌粘液腺癌粘液細(xì)胞癌一期手術(shù)與Hartmann術(shù)圍手術(shù)期比較 項(xiàng)目項(xiàng)目 手術(shù)手術(shù) 方式方式例數(shù)例數(shù)平均住院平均住院天數(shù)天數(shù) （d）平均手平均手術(shù)時(shí)間術(shù)時(shí)間（h）術(shù)后術(shù)后ICU入住天數(shù)

10、入住天數(shù)（d）圍手術(shù)圍手術(shù)期死亡期死亡術(shù)后胃腸術(shù)后胃腸功能恢復(fù)功能恢復(fù)時(shí)間（時(shí)間（d）術(shù)后傷口術(shù)后傷口感染感染一期手術(shù)701（14.2%）3（42.8%）Hartmann482(4.17%)05（10.42%）手術(shù)方式對(duì)OLCC預(yù)后分析方式 例數(shù)累計(jì)生存率1年 2年 5年一期手術(shù) 7 7（100） 4（57.1） 2（28.5） Hartmann 48 41（85.4） 17（35.4） 4（8.3）單純?cè)殳?10 5 （50） 1 （10.0） 0（0）金屬支架植入后 1 1 （100） /（隨訪未滿2年） /一期手術(shù)減壓管植入后 2 2 （100）

11、/ （隨訪未滿2年） /一期手術(shù)圍手術(shù)期死亡率 116例病人，其中圍手術(shù)期死亡3例，死亡率（2.5%）。 2例死于嚴(yán)重肺部感染； 1例死于室性心律失常。體 會(huì) 老年大腸癌致急性腸梗阻病人，往往基礎(chǔ)疾病多，病情急、重，加之回盲瓣的特殊生理結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)閉襻性腸梗阻致腸穿孔、腸壞死，一經(jīng)診斷，應(yīng)積極手術(shù)治療。 右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家有較為統(tǒng)一意見(jiàn)，若腫瘤可切除均應(yīng)行一期右半結(jié)腸切除 回結(jié)腸吻合術(shù)，我科32例右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻患者均獲得較為滿意的效果。左半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻的手術(shù)方式較多，F(xiàn)inan7認(rèn)為：一期手術(shù)可避免多次手術(shù)帶給患者的痛苦，延長(zhǎng)遠(yuǎn)期生存率，但Kam、Nunes等8認(rèn)

12、為：術(shù)中結(jié)腸灌洗增加菌血癥的發(fā)生率。而且，術(shù)中結(jié)腸灌洗所需時(shí)間為30-60Min，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。 7Finan PJ,Campbell S,Verma R,et al.The management of malignant large bowel obstruction:ACPGBI position statementJ.Colorectal Dis,2007,9 Suppl 4:1-17.8Nunes BL,Saad SS,Juca MJ,et al.Analysis of bacteremia occurring in the presence of obstruction of th

13、e left colon in rats submitted to transoperative antegrade mechanical lavage 2005,18(5):233-240.故OLCC是否應(yīng)積極行一期手術(shù)尚存在爭(zhēng)議 一期吻合雖然避免了二期還納手術(shù)對(duì)患者的打擊，同時(shí)較Hartmann術(shù)式遠(yuǎn)期生存率也有優(yōu)勢(shì)，但結(jié)合我科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中可看出，一期吻合增加了麻醉及手術(shù)時(shí)間、增多了術(shù)后并發(fā)癥。 一期吻合在急診左半結(jié)腸腫瘤致腸梗阻中應(yīng)慎重選擇。 單純性近端造口對(duì)腫瘤不能切除患者仍具有意義10，其目的為解除梗阻，改善生活質(zhì)量，為再次手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。10Kser SA,Glauser PM,Kun

14、zli B,et al.Subtotal colectomy for malignant left-sided colon obstuction is associated with a lower anastomotic leak rate than segmental cloectomyJ.ARes,2012,32(8):3501-3505.進(jìn)展 隨著外科材料學(xué)與介入技術(shù)的發(fā)展，金屬支架植入為外科醫(yī)生提供了新的方向。透視或內(nèi)鏡下金屬支架植入可將急診變?yōu)橄奁谑中g(shù)，提高一期腫瘤切除率、降低永久性造口率11，也可運(yùn)用于姑息性治療。11Alcantara M,Serra Aracil X,Falc

15、o J,et al.Prospective,trolled,randomized study of intraoperative colonic lavage versus stenr placement in obstructive left-sided colonic cancerJ.World J Surg,2011,35(8):1904-1910 減壓導(dǎo)管能緩解部分患者梗阻癥狀，運(yùn)用廣泛，簡(jiǎn)易安全，解除梗阻后可行一期手術(shù)，也得到多數(shù)同行認(rèn)可12。12Pavlidid TE,Marakis G,Ballas K,et al.Does emergency surgery affect re

16、sectability of colorectal cancer?J.Acta Chir Belg,2012,108(2):219-225另外結(jié)腸次全切除對(duì)同時(shí)存在的多源癌有較大優(yōu)勢(shì)，楊建國(guó)等13對(duì)OLCC患者采用漿肌瓣隧道式腸吻合術(shù)行期切除吻合，也取得較好效果。13楊建國(guó)，王志剛，李正平，等漿肌瓣隧道式腸吻合術(shù)在急性梗阻性左半結(jié)直腸癌一期切除術(shù)中的應(yīng)用中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013,16（4）：325-329 我科以“急診”為特色，在對(duì)于老年大腸癌致急性腸梗阻診治中做到：急：能迅速組織相關(guān)科室高年資醫(yī)師行MDT討論，做到MDT急診化、常態(tài)化。短：合理選擇手術(shù)方式，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后相關(guān)并

17、發(fā)癥，縮短病人住院時(shí)間?？欤禾岢铀倏祻?fù)外科理念，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。我科以“解除梗阻為前提、急-短-快為特色，提高生活質(zhì)量為目的”,解決患者病痛，縮短病人住院周期，減輕病人費(fèi)用，力爭(zhēng)以最小的“代價(jià)”給病人創(chuàng)造最大的生存質(zhì)量和社會(huì)價(jià)值。 所有患者均有腹痛、腹脹，肛門(mén)停止排便排氣等癥狀。 入院行腹部X片及腹部CT均提示低位腸梗阻表現(xiàn)。多數(shù)患者急診CT提示結(jié)直腸占位。腫瘤腫瘤手 術(shù) 方 式40例右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻。32行右半結(jié)腸切除+I期吻合。其中2例因升結(jié)腸腫瘤侵及十二指腸降段，術(shù)中行右半結(jié)腸切除+I期吻合+十二指腸造瘺。7例因腫瘤無(wú)法切除，術(shù)中行短路手術(shù)。1例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移僅行末端回腸雙腔造

18、瘺。圍手術(shù)期死亡率 116例病人，其中圍手術(shù)期死亡3例，死亡率（2.5%）。 2例死于嚴(yán)重肺部感染； 1例死于室性心律失常。左半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻的手術(shù)方式較多，F(xiàn)inan7認(rèn)為：一期手術(shù)可避免多次手術(shù)帶給患者的痛苦，延長(zhǎng)遠(yuǎn)期生存率，但Kam、Nunes等8認(rèn)為：術(shù)中結(jié)腸灌洗增加菌血癥的發(fā)生率。而且，術(shù)中結(jié)腸灌洗所需時(shí)間為30-60Min，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。 7Finan PJ,Campbell S,Verma R,et al.The management of malignant large bowel obstruction:ACPGBI position statementJ.Colorectal Dis,2007,9 Suppl 4:1-17.8Nunes BL,Saad SS,Juca MJ,et al.Analysis of bacte