肝炎護理評估

1、主要內容疾病概述1護理評估2護理診斷與合作性問題3護理措施4 學習重點 是肝炎病人的分型、身體狀況、傳播途徑 用藥護理、飲食護理及健康指導 學習難點 肝炎病人的實驗室檢查結果及臨床意義學習重點與難點護理評估2健康史健康史心理心理-社會狀況社會狀況身體狀況身體狀況輔助檢查輔助檢查治療要點治療要點 詢問周圍環(huán)境和家中是否有類似的病人或病原攜帶者，有無密切接觸史，如有無共用牙刷、剃須刀等物品。 近期有無進食過污染的水和食物（如水生貝類）、周圍環(huán)境的衛(wèi)生情況和居住條件等。 近期有無輸注過血液和血制品、血液透析和有創(chuàng)性檢查治療、有無靜脈藥物依賴、意外針刺傷、不安全性接觸、文身、文眉等。 是否使用過對肝臟

2、有損害的藥物。 有無嗜酒史。 是否接種過疫苗。 健康史健康史【身體狀況】（重點）、潛伏期：、臨床分型：急性肝炎：黃疸型、無黃疸型慢性肝炎：遷延性、活動性重癥肝炎：急性、亞急性、慢性淤膽型肝炎:肝炎肝硬化（一）、急性肝炎 1、急性黃疸型肝炎病程約23個月甲型、戊型肝炎為多見分為黃疸前期，黃疸期，恢復期、黃疸前期 多數(shù)起病緩慢，可有畏寒發(fā)熱 主要癥狀為乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區(qū)脹痛、腹脹、便秘或腹瀉等消化道癥狀 某些病例有明顯的上呼吸道癥狀類似感冒 乙型肝炎可有血清樣表現(xiàn)。 本期體征不顯著，部分病例有淺表淋巴結腫大。 于本期末小便顏色加深，繼而鞏膜及皮膚先后出現(xiàn)黃染。 化驗：尿膽紅素及尿膽原陽

3、性，血清丙氨酸轉氨酶（ALT）明顯升高。、黃疸期 鞏膜皮膚出現(xiàn)黃染，約1周左右達高峰 部分病人短期內可出現(xiàn)肝內梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn) 黃疸日益加深，皮膚搔癢，大便呈淡灰白色 肝多腫大，質地充實有壓痛、叩擊痛 約10%的病人脾腫大 肝功能檢查有明顯異常 本期病程26周左右、恢復期此時黃疸和其他癥狀逐漸消退精神食欲明顯好轉，肝脾逐漸回縮，肝功能漸趨正常。有些病人口苦、肝區(qū)痛、腰背酸困、腹脹等癥狀遷延較久。本期病程216周，平均一個月左右。2、急性無黃疸型肝炎較多，多緩慢起病。病程長短不一，大多36月部分病例病情遷延，轉為慢性見于乙型肝炎和丙型肝炎。主要癥狀似黃疸型前期，但肝功能損害輕。肝大，肝功能異

4、常、HBV標志陽性等。（二）、慢性肝炎 急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。 （二）、慢性肝炎 (1)輕度臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅或項輕度異常；超檢查肝脾無明顯異常改變 . (2)中度居于輕度和重度之間； (3)重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。實驗室檢查血清ALT

5、和/或AST反復或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。 （二）、慢性肝炎 1. 慢性遷延性肝炎急性肝炎病人遷延不愈，病程超過半年，有乏力、食欲不振、肝區(qū)隱痛、腹脹等癥狀，肝功能輕度異常，或反復波動。2.慢性活動性肝炎 癥狀和體征持續(xù)1年以上， 癥狀明顯：乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛 皮膚色素沉著，進行性脾腫大、蜘蛛痣、肝掌 肝外多臟器損害的癥狀：關節(jié)炎和慢性腎炎多見 肝功能持續(xù)異常，臨床與病理變化的嚴重程度不一定平行 乙、丁型肝炎引起的慢活肝臨床表現(xiàn)往往較典型和嚴重。 （三）、重癥肝炎l 1.急性重癥肝炎（暴發(fā)型肝炎）通常以急性黃疸型肝炎起病，病情在10天內迅速惡化，出現(xiàn)

6、肝衰竭癥群。病程一般不超過1014天l 2、亞急性重癥肝炎臨床癥狀與急性重癥肝炎相似，但病程超過10天，l 3、慢性重型肝炎在慢性活動性肝炎或肝硬化的病程中病情惡化出現(xiàn)亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。預后極差。重型肝炎癥群進行性黃疸加深；血清膽紅素在171mol/L以上明顯出血傾向；凝血酶原時間顯著延長大于20秒肝萎縮，可有肝臭；肝功能損害嚴重神經系統(tǒng)癥狀有煩躁、譫妄、定向力和計算力障礙，嗜睡以至昏迷，多數(shù)病人有腦水腫肝腎綜合征，尿少、尿閉及氮質血癥等血清膽堿酯酶、膽固醇及膽固醇酯降低等。常合并消化道出血、腦水腫、感染及急性腎功能衰竭（四）、瘀膽型肝炎 l 臨床上以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)l 乏力、皮膚

7、瘙癢、肝腫大、大便呈灰白色l 消化道癥狀較輕l 肝功能示直接膽紅素、AKP、-GT、膽固醇增高，血清轉氨酶輕度升高或近于正常l 黃疸可持續(xù)數(shù)月至1年以上，大多數(shù)病人可恢復，僅少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化。（五）、肝炎肝硬化(1)大結節(jié)性肝炎后肝硬化起病急驟，潛伏期短，癥狀明顯，多有食欲不振、惡心、黃疸、肝區(qū)痛、腹痛及明顯腹脹。有者發(fā)熱、腹瀉、肝功能呈持續(xù)性、進行性損害，ALT多明顯增高，往往早期出現(xiàn)腹水，常有出血傾向，病程發(fā)展較快，往往在尚未出現(xiàn)顯著的門脈高壓前發(fā)生肝功能衰竭，因之有“急性肝硬化”之稱。此型即既往所謂的“壞死后性肝硬化”(Post-necrotic Cirrhosis)，本型肝炎后肝

8、硬化5年生存率低，預后極差。（五）、肝炎肝硬化(2)小結節(jié)性肝炎后肝硬化起病緩慢，癥狀不多，亦不嚴重，不少人無明顯癥狀，主為乏力，食欲差或肝區(qū)、腹部不適，雖有時ALT增高，肝功能損害較輕，病程雖反復發(fā)作但發(fā)展緩慢，常常在慢性肝病基礎上逐漸發(fā)展，出現(xiàn)門脈高征象，僅在本病晚期大量腹水或有并發(fā)癥時才出現(xiàn)黃疸與肝功能衰竭。 并發(fā)癥 肝炎是一種全身性疾病，病毒除侵犯肝臟外，還可侵犯其他器官，如HBV標志可在腎、胰、骨髓、甲狀腺等組織中找到。常見并發(fā)癥有關節(jié)炎（12%27%），腎小球腎炎（26.5%），結節(jié)性多動脈炎等。少見的并發(fā)癥有糖尿病、脂肪肝、再生障礙性貧血、多發(fā)性神經炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，

9、其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重視。少數(shù)患者可后遺肝炎后高膽紅素血癥。類型類型癥狀癥狀體征體征急性肝炎急性肝炎急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎黃疸前期：表現(xiàn)為病毒血癥和消化系統(tǒng)癥狀，本期末出現(xiàn)尿黃。黃疸期：尿色加深如濃茶樣，鞏膜和皮膚黃染，部分病人伴有肝內阻塞性黃疸的表現(xiàn)?；謴推冢喊Y狀逐漸消失，黃疸逐漸減退，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復正常。可見黃疸、肝大、質地軟、輕度壓痛和叩擊痛，部分病人有輕度脾大急性無黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎較黃疸型肝炎多見，癥狀較輕，主要表現(xiàn)為消化道癥狀慢性肝炎慢性肝炎病程超過半年者病程超過半年者 反復出現(xiàn)疲乏、厭食、惡心、肝區(qū)不適等癥狀，晚期有代償期肝硬化和肝外器官損害的表現(xiàn)可

10、見肝病面容、肝大、質地中等，伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張和進行性脾大重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎起病急，初期表現(xiàn)似急性黃疸型肝炎，10日內病情迅速進展，出現(xiàn)肝衰竭，主要表現(xiàn)為黃疸迅速加深、肝臟進行性縮小、肝臭、出血傾向、腹水、中毒性鼓腸、肝性腦病和肝腎綜合征可見肝臟縮小、肝臭、腹水等亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎發(fā)病10日后出現(xiàn)上述表現(xiàn)，易轉化為肝硬化，出現(xiàn)肝腎綜合征提示預后不良慢性重型肝炎慢性重型肝炎同時具有慢性肝病和重型肝炎的表現(xiàn)淤膽型肝炎淤膽型肝炎臨床表現(xiàn)類似急性黃疸型肝炎，其黃疸具有“三分離”特征（黃疸深、消化道癥狀輕、ALT升高和PTA下降不明顯）和“梗阻性”特征（黃疸加

11、深的同時，伴全身皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、ALP和-GT及膽固醇升高、尿膽紅素增加、尿膽原明顯減少或消失）肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化表現(xiàn)為肝功能異常及門靜脈高壓征身體狀況身體狀況黃 疸尿 黃腹水 評估病人及家屬對疾病和隔離治療的認識程度。 有無因住院治療擔心影響工作和學業(yè)而出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。 有無因疾病反復和久治不愈而產生悲觀、消極、怨恨憤怒情緒。 有無因隔離治療和疾病的傳染性限制了社交而情緒低落、悲觀。 病情嚴重者有無因疾病進展、癌變、面臨死亡而出現(xiàn)恐懼和絕望。 了解病人家庭經濟狀況和社會支持情況如何，病人所能得到的社區(qū)保健資源和服務如何。心理心理-社會狀況社會狀況肝功能檢查1、血清酶2、血清

12、蛋白3、膽紅素4、凝血酶原5、血氨6、甲胎蛋白、血清血清氨基轉移酶（ALT、AST） (1)急性病毒性肝炎ALT、AST均顯著升高，可達正常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST1。 (2)慢性病毒性肝炎，輕度上升或正常，ALT/AST1。若ALT/AST1，提示慢性肝炎進入活動期可能。 (3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可輕度升高或正常。ALT/AST1。酒精性肝病AST顯著升高； (4)肝硬化、肝內外膽汁淤積，轉氨酶活性可正?；蜉p度升高，肝硬化終末期可降低。 (5)急性心肌梗塞后6-8小時AST增高。 、其他酶 反映肝細胞損傷：乳酸脫氫酶(LDH)、腺苷脫氨酶(

13、ADA)、谷胱甘肽S轉移酶(GST)。 反映膽汁淤積：堿性磷酸酶（ALP/AKP）、-谷氨酰轉肽酶（ - GT、）。 反映肝臟纖維化：型和型膠原、層粘蛋白（LN）、透明質酸（HA）、血清蛋白 (1)血清總蛋白及清蛋白增高，主要由于血清水分減少，使單位容積總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如急性失水，腎上腺皮質功能減退。 (2)血清總蛋白及清蛋白的減低見于：（a）常見肝臟疾病有亞急性重癥肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等?？偭?0g/L或清蛋白80g/L或球膽白35g/L，稱高蛋白血癥或高球膽白血癥血癥。見于（a）各種慢性肝病。（b）M蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤等。（c）自身免疫性疾?。喝?/p>

14、SLE、風濕熱等。（d）慢性炎癥與慢性感染：如Tb病、瘧疾等。 (4)A/G倒置：見于嚴重肝功能損傷及M蛋白血癥等。 、膽紅素 當紅細胞破壞過多（溶血性貧血）、肝細胞膜對膽紅素轉運缺陷（Gilbert綜合征）、結合缺陷（Crigler-Najjar綜合征），排泄障礙（Dubin-Johnson綜合征）及膽道阻塞（各型肝炎、膽管炎癥等）均可引起膽紅素代謝障礙，臨床上通過檢測血清總膽紅素、結合膽紅素，非結合膽紅素、尿內膽紅素及尿膽原，借以診斷有無溶血及判斷肝、膽病在膽色素與代謝中的功能狀態(tài)。 、總膽紅素測定（STB） （1）判斷有無黃疸，黃疸程度及演變過程STB17.1mol/L，但342mol/

15、L為高度黃疸。在病程中檢測可以判斷療效和指導治療。 （2）根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因：溶血性黃疸342mol/L 。 （3）總膽紅素、結合及非結合膽紅素升高程度判斷黃疸類型，若STB增高伴非結合膽紅素明顯升高提示為溶血性黃疸，總膽紅素增高伴結合膽紅素明顯升高為膽汁淤積性黃疸，三者均增高為肝細胞性黃疸。 、血清結合膽紅素與非結合膽紅素 l 原理：血清中不加溶解劑，當血清與重氮鹽試劑混合后快速發(fā)生顏色改變，在1分鐘時測得膽紅素即為結合膽紅素（CB）。總膽紅素減去結合膽紅素即為非結合膽紅素（UCB）。 l臨床意義：根據(jù)CB與STB比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型，如CB/STB50%為膽汁淤積性黃疸。某些肝膽

16、疾病的早期，肝炎的黃疸前期之黃疸型肝炎，失代償肝硬化、肝癌等，30%-50%患者表現(xiàn)為CB增加，而STB正常。 、尿膽原檢查 (1)尿膽原增多：a、肝細胞受損。b、循環(huán)中紅細胞破壞增加及紅細胞前體細胞在骨髓內破壞增加，如溶貧。c、出血時由于膽紅素生成增加。d、其他、如腸梗阻頑固性便秘時吸收增多。 (2)尿膽原減少和缺如：a、膽道梗阻。b、新生兒及長期服用抗生素時， 由于腸道細菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生存減少。 、尿膽紅素檢查 原理： 非結合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)，而結合膽紅素為水溶性能夠透過腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)（腎閾34mol/L）。 臨床意義：尿膽紅素試驗陽性提

17、示血中結合膽紅素增加；a、膽汁排泄受阻。b、肝細胞損害，C、鑒別黃疸：溶血性黃疸為陰性，肝細胞性黃疸陽性。先天性黃疸中Dubin-Johnson和Rotor綜合征為陽性。而Gilbert和Crigler-Najjar綜合征則為陰性。 、凝血酶原 （1）凝血酶原時間測定（PT）： PT延長是肝硬化失代償期的特征，也是診斷膽汁淤積，肝臟合成維生素K依賴因子、是否減少的重要檢查。 （2）活化部分凝血活酶時間測定（APTT）： 嚴重肝病時，維生素K缺乏時APTT延長。 （3）凝血酶凝固時間測定（TT）： 肝硬化或急性暴發(fā)性肝功能衰竭合并DIC時，TT可延長。 （4）凝血酶原活動度：正常值80-100%

18、，凝血酶原活動度=K/（pt-a） K=303，a=8.7 意義：反映嚴重肝損傷（重型肝炎）、血氨 肝臟將氨合成尿素，是保證血氨正常的關鍵，在肝硬化及暴發(fā)性肝衰時，如果80%以上肝組織破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。 、甲胎蛋白 正常值：小于20g/L 意義： 急性肝炎一般不增高 慢性肝炎可增高 重型肝炎增高預后好 警惕癌變（大于500 g/L ） 血清酶檢測 谷丙轉氨酶（ALT）是判定肝細胞損害的重要標志。急性黃疸型肝炎常明顯升高；慢性肝炎可持續(xù)或反復升高；重型肝炎時因大量肝細胞壞死ALT隨黃疸加深反而迅速下降，呈膽-酶分離。 肝炎時天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、

19、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉肽酶（-GT）也升高。 血清蛋白檢測 慢性肝病可出現(xiàn)清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降。 血清和尿膽紅素檢測 黃疸型肝炎時，結合和非結合膽紅素均升高，尿膽原和膽紅素明顯增加；淤膽型肝炎時，血清結合膽紅素升高，尿膽紅素增加，尿膽原減少或陰性。 凝血酶原活動度（PTA）檢查 PTA與肝損程度成反比，重型肝炎PTA常40%，PTA愈低，預后愈差。輔助檢查輔助檢查肝功能檢查肝功能檢查病原學診斷 甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）疑似病例 .最近出現(xiàn)食欲減退，惡心、厭油、乏力、鞏膜黃

20、染、茶色尿、肝臟腫大、肝區(qū)痛、乏力等，不能排除其他疾病者。 .血清ALT反復升高而不能以其他原因解釋者。 甲型肝炎病毒（HAV） .病人發(fā)病前個月左右（26）周，曾接觸過甲型肝炎病人，或到過甲型肝炎暴發(fā)點工作，旅行，并進食，或直接來自流行點。 .血清ALT升高。 .血清抗HAVIgM陽性。 .急性期恢復期雙份血清抗HAVIgG滴度呈四倍升高 .免疫電鏡在糞便中見到27nm甲肝病毒顆粒。 臨床診斷：疑似病例加（1）、（2）兩項。實驗確診：疑似病例加（3）、（4）、（5）中任何項。甲型肝炎病毒（HAV）l 急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM陽性，可確診為HAV近期感染。l 抗-HAVIgG出現(xiàn)較晚

21、，持續(xù)多年，為保護性抗體。l 在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗-HAV-IgM陽性時，應慎重判斷HAV重疊感染，須排除類風濕因子（RF）及其他原因引起的假陽性。乙型肝炎病毒（HBV） .半年內接受過血及血制品治療，或有任何醫(yī)療性損傷如：不潔的注射、針灸、穿刺、手術等，或與乙型肝炎病人或乙型肝炎病毒攜帶者有密切接觸。 .血清ALT升高 .血清HBsAg陽性伴抗HBcIgM陽性（11000）或HBV-DNA陽性。 臨床診斷：疑似病例加（1）、（2）兩項。 實驗確診：疑似病例加（3）。乙肝抗原抗體全套共包括五項，即HbsAg乙肝表面抗原 HbsAb乙肝表面抗體HbeAg乙肝e抗原 Hb

22、eAb乙肝e抗體 HbcAb核心抗體 Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）HbsAg乙肝表面抗原 感染早期, 最早出現(xiàn)的血清標志物病毒復制停止后，仍然可以持續(xù)一段時間，無復制的能力，對人體無害，這就是表面抗原陽性的攜帶者。存在于各種體液和分泌物中，病毒感染指標HbsAg（+）的臨床意義：急性乙肝慢性乙肝病毒攜帶者HbsAb乙肝表面抗體 中和性保護性抗體意義：乙肝的恢復期以前感染過乙肝，現(xiàn)已恢復乙肝疫苗接種后 HbeAgHbeAbHbeAg ： 病毒復制且具有傳染性的指標 出現(xiàn)一般較HbsAg晚，如果轉陰比HbsAg先兩周消失。 同D

23、NA-P及HBV-DNA密切相關HbeAb ： 病毒的復制已減少，傳染性降低。 HbcAb核心抗體 抗HBc-IgM提示急性期和慢性肝炎急性發(fā)作抗HBc-IgG出現(xiàn)較遲可持續(xù)多年高效價陽性見于急慢性肝炎，復制可能仍很活躍，病人有傳染性低滴度陽性表明過去有乙肝感染，一般無傳染性大小三陽表面抗原（HbsAg）、核心抗體（HbcAb）、E抗原（HbeAg）同時陽性，稱為“大三陽”；表面抗原（HbsAg）、核心抗體（HbcAb）、E抗體（HbeAb）同時陽性，稱之為小三陽。血清病毒標記物血清病毒標記物臨床意義臨床意義乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原（HBsAgHBsAg）陽性提示為HBV感染者，急性感

24、染可自限，慢性感染者HBsAg陽性可持續(xù)多年，若無臨床表現(xiàn)而HBsAg陽性持續(xù)6個月以上為慢性乙肝病毒攜帶者；本身不具有傳染性，但因其常與HBV同時存在，常作為傳染性標志之一乙型肝炎表面抗體乙型肝炎表面抗體（抗（抗-HBs-HBs）為保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎恢復期、乙肝疫苗接種后或既往感染者 乙型肝炎乙型肝炎e e抗原抗原（HBeAgHBeAg）陽性提示HBV復制活躍，表明乙型肝炎處于活動期，傳染性強，持續(xù)陽性則易轉為慢性，如轉為陰性表示病毒停止復制乙型肝炎乙型肝炎e e抗體抗體（抗（抗-HBe-HBe）陽性提示HBV大部分被消除，復制減少，傳染性減低，如急性期即出現(xiàn)

25、陽性則易進展為慢性肝炎，慢性活動性肝炎出現(xiàn)陽性者則可進展為肝硬化 乙型肝炎核心抗原乙型肝炎核心抗原（HBcAgHBcAg）一般方法不易檢出，陽性表示病毒呈復制狀態(tài)，有傳染性 乙型肝炎核心抗體乙型肝炎核心抗體（抗（抗-HBc-HBc）抗-HBc IgG陽性提示過去感染或近期低水平感染，抗-HBc IgM陽性提示目前有活動性復制輔助檢查輔助檢查乙型肝炎血清病毒標記物的臨床意義乙型肝炎病毒（HBV）有以下任何一項陽性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染：l 血清HBsAg陽性；l 血清HBV-DNA陽性，或HBV-DNA聚合酶陽性；l 血清抗-HBc-IgM陽性；l 肝內HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV-

26、DNA陽性。乙型肝炎病毒（HBV） 急性乙型肝炎診斷：需與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別，可參考下列動態(tài)指標：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs轉陽；急性期抗-HBc-IgM滴度高，而抗-HBc-IgG陰性或低水平。 慢性乙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標志陽性。 慢性HBsAg攜帶者診斷：無任何臨床癥狀和體征，肝功正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上者。丙型肝炎病毒（HCV） 半年內接受過血及血制品治療，或有任何醫(yī)療性損傷。 血清ALT升高。 用排除法不符合甲、乙、戊型肝炎，CMV，EBV感染。 血清抗HCVIgM陽性。 臨床診斷：疑似病例加、參考。實驗確診：疑似病例

27、加丙型肝炎病毒（HCV） 急性丙型肝炎診斷：急性肝炎患者，血清或肝內HCV-RNA陽性；或抗-HCV陽性，但無其他型肝炎病毒的急性感染標志。 慢性丙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內HCV-RNA陽性。丁型肝炎病毒（HDV） 病人必須是乙型肝炎患者，或乙型肝炎病毒攜帶者。 血清ALT異常，或呈二次肝功能損傷加重 血清抗HDVIgM陽性或HDAg或HDVCDNA雜交陽性。 肝組織中HDAg陽性或HDVCDNA雜交陽性。 實驗確診：疑似病例加、加或。 丁型肝炎病毒（HDV） HDV為缺陷病毒，依賴HBsAg才能復制，可表現(xiàn)為HDV和HBV同時或重疊感染。 慢性丁型肝

28、炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDV-IgG持續(xù)高滴度，HDV-RNA持續(xù)陽性，肝內HDV-RNA和/或HDAg陽性。 兩種或兩種以上肝炎病毒同時感染者稱為同時感染（Coinfection）。在已有一種肝炎病毒感染基礎上，又有另型肝炎病毒感染者稱為重疊感染（Superinfection） 丁型肝炎病毒（HDV） 急性HDV-HBV同時感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染標志陽性外，血清抗-HDV-IgM陽性，抗-HDV-IgG低滴度陽性；或血清和/或肝內HDAg、HDV RNA陽性。 HDV-HBV重疊感染：慢性乙型肝炎或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV-RNA和/或HDVAg陽性，或抗-

29、HDV-IgM和抗-HDV-IgG高滴度陽性，肝內HDV-RNA和/或HDAg陽性。戊型肝炎病毒（HEV） 發(fā)病前個月，曾接觸過戊型肝炎病人，或到過戊型肝炎暴發(fā)點工作，旅行，并進食，或聚餐 血清ALT升高。 血清抗HEVIgM陽性 免疫電鏡在糞便中見到3032nm病毒顆粒。 用排除法不符合甲、乙型肝炎，CMV，EBV感染。 臨床診斷：疑似病例加、兩項，參考。實驗確診：符合臨床診斷加、中任項。戊型肝炎病毒（HEV）急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉或滴度由低到高，或抗-HEV陽性120或斑點雜交法或PCR檢測血清和/或糞便HEV-RNA陽性。因檢測抗-HEV-IgM的試劑和方法尚未標化，須繼續(xù)研究，

30、但檢測抗-HEV-IgM可作為參考。 甲型肝炎 血清抗-HAV IgM陽性提示近期有HAV感染，是確診甲型肝炎最主要的標記物 血清抗-HAV IgG是保護性抗體，見于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的病人。 乙型肝炎 血清病毒標記物的臨床意義（見表） HBV-DNA和DNA聚合酶檢測：陽性提示體內有HBV復制，傳染性強。 丙型肝炎 HCV-RNA陽性提示有HCV病毒感染 抗-HCV為非保護性抗體，其陽性是HCV感染的標志，抗-HCV IgM陽性提示丙型肝炎急性期，高效價的抗-HCV IgG常提示病毒復制活躍，而低效價的抗-HCV IgG提示病毒處于靜止狀態(tài)。 丁型肝炎 血清或肝組織中的HDA

31、g和HDV RNA陽性有確診意義 抗-HDV IgG是現(xiàn)癥感染的標志，效價增高提示丁型肝炎慢性化。 戊型肝炎 抗-HEV IgM和抗-HEV IgG陽性可作為近期HEV感染的標志。 輔助檢查輔助檢查肝炎病毒病原學（標記物）檢測病毒性肝炎的治療（熟悉）一般采取綜合療法，治療原則以適當休息、合理營養(yǎng)為主，適當輔以藥物，避免飲酒、過度勞累和使用對肝臟有損害的藥物。病毒性肝炎的治療臨床分型：1.急性肝炎：急性無黃疸型 急性黃疸型2.慢性肝炎：輕度 中度 重度3.重型肝炎：急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎4.淤膽型肝炎5.肝炎肝硬變（一）、急性肝炎 本病為一種自限性疾病，應強調早期臥床休息，一

32、般急性黃疸型肝炎患者臨床癥狀消失后仍應休息13個月，恢復工作后應定期復查12年。飲食宜清淡，適當補充維主素B族和C等，中藥可用茵陳藁湯及消遙散辯證加減 。對急性黃疸型肝炎（乙型）不宜用腎上腺皮質激素（簡稱激素）治療。甲型肝炎病人經其他療法無效時，仍可考慮用激素治療。激素以選用琥珀酰氫可的松或強的松龍為宜。 （二）、慢性肝炎 慢性病毒性肝炎目前尚缺少特效治療方法，無需絕對臥床休息，宜用動靜結合的療養(yǎng)措施。應適當進食較多蛋白質避免過高熱量飲食，也不宜進食過多的糖，以免導致糖尿病。應用抗病毒藥物、調整機體免疫功能及改善肝細胞功能的藥物治療，可能起一定作用。、抗病毒藥物l對乙型肝炎病毒有抑制作用的藥物

33、很多, 其中以干擾素和阿糖腺苷、干擾素和無環(huán)鳥苷聯(lián)合應用，激素與重組干擾素先后使用對消除HBV復制標志較為有效。l干擾素是一種抗病毒物質，它以誘導方式在細胞內抗RNA或DNA病毒，它本身無毒性，也不影響正常細胞功能，但可抑制快速分裂的細胞，如各種腫瘤細胞。臨床可用于腫瘤的輔助治療。l拉米夫定能有效抑制HBV復制，使血清中HBV迅速消失或降低；并能減緩病情的進展，減輕肝纖維化和肝硬化現(xiàn)在成為一種新一代核苷類高效抗乙肝病毒藥物，廣泛用于治療慢性乙肝病人、免疫調節(jié)藥 免疫抑制療法：常用藥物有腎上腺皮質激素、強力新、秋水仙堿等. 免疫促進劑：慢性乙型肝炎患者細胞免疫功能大多低下，如能使機體細胞免疫功能

34、恢復，病毒有可能得以清除。試用的藥物有免疫核糖核酸、胸腺肽、白細胞介素-等。、慢活肝應用激素的指征病情反復波動，伴有肝外自身免疫狀態(tài)的癥狀和體征；肝功能異常，如血清球蛋白明顯增高、A/G倒置、轉氨酶反復異常，且ASTALT0.51，并伴黃疸經其他治療無效者；免疫球蛋白明顯增高、類風濕因子（RF）和自身抗體持續(xù)陽性者；HBV標志物以陰性為宜；無激素治療禁忌證者；慢性淤膽型肝炎等。、改善恢復肝功能 1.穩(wěn)定肝細胞膜：甘草甜素、療爾健 2.護肝：維生素，還原型谷胱甘肽 3.降酶：聯(lián)苯雙酯，垂盆草 4.解毒藥物；促進肝細胞再生 5.退黃疸藥物 一般退黃疸治療： 中藥、腺苷蛋氨酸 淤膽型肝炎的退黃治療：

35、 苯巴比妥 腎上腺糖皮質激素（三）、重型肝炎治療原則：加強支持和對癥治療為基礎的綜合治療措施，以維持病人生命，促進肝細胞再生，防治并發(fā)癥返回、一般治療 1.絕對臥床休息，一級護理； 2.補充足夠的熱量、維生素，能進食者 視病情決定飲食結構； 3.停止飲酒，停止一切可能損害肝臟的 藥物，包括治療其他疾病的藥物； 4.保持大便通暢，保證每日1次以上大便； 5.給病人以有效的精神安慰。、促進肝細胞再生 保護殘存肝細胞、挽救瀕死肝細胞、 改善肝臟微循環(huán)、促進肝細胞再生 1. “保肝”、解毒藥物； 2. 肝細胞生長刺激因子，胎肝細胞懸液； 3. 新鮮血漿輸注 4. 前列腺素E1（PGE1）； 5. 胰高

36、血糖素-胰島素（G-I）療法； 6. 腎上腺糖皮質激素（慎用）。、防治并發(fā)癥 1、肝性腦病 2、上消化道出血 3、繼發(fā)感染 4、肝腎綜合征 5、其他：肝移植、肝性腦病 1. 消除誘因：消化道出血、電解質紊亂、利尿、感染、放腹水 2.限制蛋白質攝入，酸化腸腔：乳果糖，灌腸療法； 3.減少毒性物質吸收；假神經遞質 4.維持氨基酸平衡：支鏈氨基酸 5.降血氨藥物：乙酰谷酰胺 6.腦水腫：呋塞米+甘露醇、腦水腫的治療 1. 密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)； 2. 脫水療法； 3. 糾正缺氧、水、電、酸堿紊亂； 4. 糾正低蛋白血癥。、消化道出血 1. 制酸藥防治應激性潰瘍 2. 補充凝血物質： 凝血酶原復合物

37、 新鮮血漿或新鮮全血 注射維生素K 3. 預防和治療DIC（彌散性血管內凝血 ） 4.其他：止血（，云南白藥）、繼發(fā)感染1. 加強護理，嚴格隔離消毒、防止各種院內感染； 2. 感染一旦出現(xiàn)，立即使用有效抗感染藥物、肝腎綜合征 1. 防止和消除誘因出血、過度利尿、大量放腹水、嚴重感染、休克、DIC、腎毒性藥物等 2. 試用：山莨菪堿、前列腺素E1； 3. 擴容； 4. 透析或血濾。肝移植適應證時機移植前的準備：抗病毒移植后治療：抗排異、抗病毒預后 急性肝炎患者的預后大多良好，尤其是甲型肝炎。 急性乙型肝炎約15%左右轉變?yōu)槁愿窝住?丙型肝炎較多演變?yōu)槁愿窝住?戊型肝炎則約10%轉為慢性肝炎，以遷延性居多。 慢性活動性肝炎的預后較慢性遷延性肝炎為差。 重癥肝炎的預后尤差，病死率可達60%70%以上，幸存者也常發(fā)展為壞死后肝硬化。 慢性乙型肝炎與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有密切關系。 肝炎目前尚無特效治療方法，治療原則為綜合治療，以休息、營養(yǎng)為主，輔以適當?shù)乃幬镏委煟苊馐褂酶闻K損害的藥物，不同類型肝炎的治療側重點不同。 急性肝炎以一般治療和對癥、支持治療為主，強調早期臥床休息，急性