腹腔鏡學(xué)習(xí)班肝囊腫

1、肝囊腫腹腔鏡手術(shù)治療相關(guān)問題右上腹脹痛2年余女性，59歲影像資料示右肝（、段）巨大囊性占位1210cm病例1病例2右上腹脹痛半年女性，57歲，影像資料示右后葉（段）巨大囊性占位1010cm肝囊腫5%15%的患者,由于囊腫逐漸增大,壓迫肝臟及鄰近臟器出現(xiàn)癥狀如腹脹不適、腹痛、腹部腫塊、黃疸, 甚至可出現(xiàn)門脈高壓癥在正常人群中檢出率為2.5%5%肝內(nèi)迷走膽管與淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞,導(dǎo)致管腔內(nèi)分泌物潴留所致肝囊腫治療方法治療目的 使囊腫減壓以緩解癥狀 去除病灶，根治疾病，防止囊腫復(fù)發(fā)肝囊腫腹腔鏡下開窗術(shù)超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液術(shù)剖腹開窗術(shù)腹腔鏡開窗引流術(shù)方法簡單,創(chuàng)傷

2、小, 并發(fā)癥發(fā)生率低,長期療效好囊腫性質(zhì)的選擇對肝臟囊腫進(jìn)行腹腔鏡開窗引流術(shù)前,確定肝囊腫的性質(zhì)很重要,因其治療原則不同腫瘤性肝囊腫需進(jìn)一步行肝臟局部切除或肝葉切除交通性、寄生蟲、腫瘤性肝囊腫為單純行腹腔鏡開窗引流術(shù)的禁忌證在腹腔鏡視野范圍內(nèi)位于肝表面的單純性肝囊腫均可適用有癥狀、直徑 5cm的肝囊腫,術(shù)前可根據(jù)影像學(xué)的檢查,判斷能否適用囊腫性質(zhì)的選擇無癥狀的肝囊腫通常不需手術(shù)囊腫部位的選擇PLD 型(多發(fā)小囊腫散在肝臟各個部位) 認(rèn)為是相對禁忌,或僅為姑息性治療肝后部：、a 段的術(shù)野暴露不清,對囊壁進(jìn)行充分處理的難度顯著增高在腹腔鏡視野范圍內(nèi)的位于肝表面的單發(fā)或多發(fā)的單純性肝囊腫多囊肝病(P

3、LD) 型(大的多發(fā)性囊腫主要位于肝臟表面段)對于同時發(fā)現(xiàn)有深部囊腫的患者進(jìn)行處理時,有時則會因深部包膜很難與深部的肝靜脈和門靜脈區(qū)別,而導(dǎo)致意外損傷腹腔鏡處理囊腫的難易程度、手術(shù)能否順利完成與部位有關(guān)Our experienceOur experienceOur experience術(shù)前注意事項(xiàng)肝包蟲包蟲囊液外濺污染可造成局部種植，嚴(yán)重的會引起過敏性休克甚至術(shù)中死亡術(shù)前有必要常規(guī)行血檢包蟲試驗(yàn)、CT 和B 超檢查排除肝膿腫、巨大肝癌中心液化、肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥等疾病根據(jù)CT 檢查，確定肝囊腫大小及位置，了解與周圍血管、膽管和其他臟器的關(guān)系手術(shù)適應(yīng)證有癥狀的先天性單純性單發(fā)或多發(fā)肝囊腫，直徑5

4、 cm邊緣性囊腫淺部囊壁離肝表面1 cm 以內(nèi)囊腫不與膽管相通手術(shù)體位選擇根據(jù)囊腫、部位選擇病人體位及器械置入點(diǎn)通常于劍突下做一切口為主操作孔， 左或右鎖骨中線肋緣及腋前線肋緣下分別做0.5cm 輔助切口段處，頭高位段者，頭高位段者，頭高、左側(cè)斜位術(shù)中注意事項(xiàng)1術(shù)中對囊腫進(jìn)行判斷1囊腫位于肝表面,常能見到突出于肝表面的囊腫壁,呈乳白色或灰黑色壁較薄的囊腫略呈透明狀,透過囊壁隱約可以見到其內(nèi)的液體,一般多為清亮透明若為金黃色或咖啡色,則可能含有膽汁或合并囊內(nèi)出血,術(shù)者對此應(yīng)有相應(yīng)的思想準(zhǔn)備術(shù)中對囊腫進(jìn)行判斷2找到囊腫的最薄處,穿刺抽取囊液,送細(xì)菌培養(yǎng)于囊壁上電灼一小孔,可見清亮的液體流出,囊腫塌

5、陷如囊腫大時,有時亦可見呈水柱涌出，用吸引器對準(zhǔn)洞口持續(xù)吸引,待液體流盡后,用抓鉗提起囊壁,用電凝鉤、電凝剪或超聲刀分離囊壁,開窗,充分引流囊壁應(yīng)送組織檢查術(shù)中注意事項(xiàng)2囊壁處理1若囊腫壁邊緣有出血,可用電凝止血如有大血管出血,可用鈦夾鉗夾若切開囊腫時,發(fā)現(xiàn)囊液有膽汁,說明與膽道相通,應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹對于巨大肝囊腫,當(dāng)囊腫頂部切除后, 將腹腔鏡伸至囊腔上方,甚至進(jìn)入囊腔內(nèi),觀察囊壁的情況如發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié),應(yīng)取囊壁結(jié)節(jié)做活檢,必要時送冰凍檢查,以排除癌變，若確實(shí)癌變,則應(yīng)立刻中轉(zhuǎn)開腹,行囊腫切除或肝臟部分切除術(shù)中注意事項(xiàng)3囊壁處理2對于較大的肝囊腫,通常需要放置引流管,以觀察術(shù)后短期內(nèi)有無出血及膽漏術(shù)中還

6、可將大網(wǎng)膜填入腔內(nèi),用鈦夾固定,以達(dá)到內(nèi)引流、防止粘連、減少復(fù)發(fā)的目的術(shù)中注意事項(xiàng)4問 題1電凝過程中切勿損傷囊腔內(nèi)較淺的膽管或血管，以防術(shù)后遲發(fā)性出血或膽漏位于肝膈頂部的囊腫，不一定能立即看到，輕壓膈頂部肝組織，多數(shù)囊腫可暴露，吸去囊液后即可顯露大部分囊腔，有利于手術(shù)的進(jìn)行囊液對腹膜及臟器有一定的刺激作用，術(shù)后往往有發(fā)熱、腹脹、腹痛等癥狀應(yīng)放置引流膠管，也可用大網(wǎng)膜填入囊腫腔內(nèi)引流腹腔鏡肝囊腫開窗應(yīng)遵循“淺表、低位、開放充分”的原則，去除囊腫頂部盡量足夠大，約為囊腫直徑的1/2 以上囊壁切除范圍的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為切除大部分囊壁后所殘余囊壁不能形成“腔”，而僅僅是一個“面”囊壁切除時，超聲刀使用效果明

7、顯優(yōu)于普通電刀，采用5mm 超聲刀慢凝、圓弧形連續(xù)切除囊腫頂部囊壁， 較少發(fā)生止血困難的情況問 題2如囊腫間分隔，應(yīng)盡量貫通其內(nèi)分隔形成大囊腔一并引流開窗時盡可能遠(yuǎn)離肝門和膽管結(jié)構(gòu)，避免盲目大塊電凝及電灼，防止膽漏及出血問 題3問 題4用電剪切除和分離囊壁有其獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn)剪刀接上電凝后微張剪刀即可電切,遇到難以電切的組織時可以剪開,如遇血管或其他重要組織不能確認(rèn)時還可用電剪撐開分離需要取部分囊壁做病理活檢時應(yīng)用剪刀剪下適當(dāng)大小的組織,盡量不用電凝或電切,防止活檢組織被燒灼復(fù)發(fā)原因(1)囊腫開窗過小,引流不暢,尤其對于壁厚的囊腫切開后不能最大限度的切除囊腫頂部,囊壁切面與腹膜、膈肌粘連等導(dǎo)致復(fù)發(fā)有

8、關(guān)本組2例位于段復(fù)發(fā),該部位的囊腫本身很容易與膈肌粘連，腹腔鏡器械有時很難觸及靠近內(nèi)側(cè)的某些部位, 囊壁切除不夠,開窗過小,術(shù)后很容易再次與膈肌粘連而導(dǎo)致復(fù)發(fā)(2)術(shù)中遺留或深部小囊腫(3)殘余囊壁的處理不當(dāng)預(yù)防和減少囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)(1)囊腫開窗應(yīng)夠大, 最好能將囊壁頂部全部除去,以避免術(shù)后發(fā)生粘連,囊腔閉塞( 2)術(shù)中仔細(xì)檢查,對多發(fā)囊腫或深部囊腫避免遺漏,有條件者可于術(shù)中行腹腔鏡超聲檢查( 3)較大囊腔可用大網(wǎng)膜填塞本組2例復(fù)發(fā),原因主要是肝囊腫位于膈面,手術(shù)結(jié)束后,膈面與創(chuàng)面再次粘連,導(dǎo)致復(fù)發(fā)。這種情況下建議將大網(wǎng)膜填塞進(jìn)囊腫內(nèi)小結(jié)在肝囊性病變中,腹腔鏡技術(shù)對于其診斷和治療具有明顯優(yōu)勢非寄

9、生蟲性肝囊腫,包括伴有癥狀的巨大孤立型或多發(fā)單純性肝囊腫,多囊肝病中的型,有顯著療效腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)有一定的適應(yīng)范圍,但其良好的手術(shù)效果,術(shù)后低并發(fā)癥發(fā)生率和低復(fù)發(fā)率, 快速的恢復(fù)謝謝病例2右上腹脹痛半年女性，57歲，影像資料示右后葉（段）巨大囊性占位1010cm肝囊腫治療方法治療目的 使囊腫減壓以緩解癥狀 去除病灶，根治疾病，防止囊腫復(fù)發(fā)肝囊腫腹腔鏡下開窗術(shù)超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液術(shù)剖腹開窗術(shù)腹腔鏡開窗引流術(shù)方法簡單,創(chuàng)傷小, 并發(fā)癥發(fā)生率低,長期療效好手術(shù)適應(yīng)證有癥狀的先天性單純性單發(fā)或多發(fā)肝囊腫，直徑5 cm邊緣性囊腫淺部囊壁離肝表面1 cm 以內(nèi)囊腫不與膽管相通囊壁處理2對于較大的肝囊腫,通常需要放置引流管,以觀察術(shù)后短期內(nèi)有無出血及膽漏術(shù)中還可將大網(wǎng)膜填入腔內(nèi),用鈦夾固定,以達(dá)到內(nèi)引流、防止粘連、減少復(fù)發(fā)的目的術(shù)中注意事項(xiàng)4問 題1電凝過程中切勿損傷囊腔內(nèi)較淺的膽管或血管，以防術(shù)后遲發(fā)性出血或膽漏位于肝膈頂部的囊腫，不一定能立即看到，輕壓膈頂部肝組織，多數(shù)囊腫可暴露，吸去囊液后即可顯露大部分囊腔，有利于手術(shù)的進(jìn)行囊液對腹膜及臟器有一定的刺激作用，術(shù)后往往有發(fā)熱、腹脹