非斜視性雙眼視覺異常臨床分析

1、第五章 非斜視性雙眼視覺異常的臨床分析 第一節(jié) 非老視性調(diào)節(jié)障礙病例： 王某某，女，17歲，高二學(xué)生 主訴：閱讀大約15分鐘后視物模糊、眼睛疲勞 自高中以來一直有相似的癥狀，但開學(xué)后明顯加重 既往醫(yī)療史陰性，未服用任何藥物 兩年前眼部檢查一切正常問題： 該病人應(yīng)作哪些檢查，可能的結(jié)果是什么？ 可能的診斷和處理？一 調(diào)節(jié)功能的測量一、調(diào)節(jié)幅度(Accommodative Amplitude)二、調(diào)節(jié)靈活度(Accommodative Facility)三、調(diào)節(jié)反應(yīng)(Accommodative Response)四、相對(duì)調(diào)節(jié)（Relative Accommodative）調(diào)節(jié)異常的診斷及處理原則1

2、、功能性2、器質(zhì)性一、根據(jù)病因分類器質(zhì)性調(diào)節(jié)異常的特點(diǎn)1.很少見2.單眼性3.調(diào)節(jié)突然喪失和調(diào)節(jié)幅度嚴(yán)重的下降4.常伴有其它神經(jīng)異常功能性調(diào)節(jié)異常的特點(diǎn)1.更常見2.雙眼性3.沒有準(zhǔn)確的發(fā)生時(shí)間4.沒有其它神經(jīng)異常二、根據(jù)臨床表現(xiàn) 調(diào)節(jié)不足 調(diào)節(jié)靈活度不良 調(diào)節(jié)疲勞 調(diào)節(jié)過度 調(diào)節(jié)麻痹 調(diào)節(jié)不等調(diào)節(jié)不足病因(1) 不清(2) 疲勞(3) 發(fā)育異?；蜻t緩(4) 心理因素(5) 未矯正的屈光不正(6) 任何引起全身衰弱的情況癥狀(1) 視疲勞（2）視物模糊，近距明顯 (3) 眼部燒爍感、刺激感、畏光和惡心 (4) 頭痛、脖子僵硬，全身乏力調(diào)節(jié)不足體征(1) 調(diào)節(jié)幅度下降(2) 調(diào)節(jié)靈活度度檢查，輕

3、度下降，負(fù)片速度慢 (3) 負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)正常，正相對(duì)調(diào)節(jié)降(4) 可能發(fā)生假性聚合不足，與外（隱）斜相聯(lián)系調(diào)節(jié)不足診斷 癥狀+體征 排除其他器質(zhì)性眼部疾病調(diào)節(jié)不足治療處理目的：消除疲勞癥狀，改進(jìn)調(diào)節(jié)能力 處理方法（1）推進(jìn)法測量值小于公式法期望值， 正鏡附加 (2) 視覺訓(xùn)練調(diào)節(jié)不足調(diào)節(jié)靈活度不良 臨床表現(xiàn)：視近物后出現(xiàn)短暫視遠(yuǎn)視近均不清楚 檢查發(fā)現(xiàn)：調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)反應(yīng)正常 調(diào)節(jié)靈活度下降 NRA/PRA均低 處理：視覺訓(xùn)練調(diào)節(jié)疲勞 臨床表現(xiàn) 閱讀初期視力正常，隨時(shí)間延長，視力下降，閱讀模糊 檢查發(fā)現(xiàn) 1.調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度開始測量正常，反復(fù)測量逐步降低 2.調(diào)節(jié)滯后開始正常，持續(xù)近距離工作后

4、測量增高 3.PRA正?；蚱?處理：視覺訓(xùn)練 正鏡附加調(diào)節(jié)過度 是一種非自主的肌強(qiáng)直，多由過度使用調(diào)節(jié)所引起。此者屬功能性調(diào)節(jié)痙攣。如是神經(jīng)受刺激引起則為器質(zhì)性。 是對(duì)一定的刺激或調(diào)節(jié)要求所產(chǎn)生的比正常大的調(diào)節(jié)反應(yīng)功能性調(diào)節(jié)過度病因(1) 環(huán)境因素(2) 眼的本身方面，如屈光不正或眼肌力不平衡(3) 全身健康狀況降低或精神受打擊器質(zhì)性調(diào)節(jié)過度病因(1) 局部和全身應(yīng)用擬膽堿類藥物(2) 眼內(nèi)炎癥(3) 眼球及其附近的挫傷(4) 腦干、動(dòng)眼神經(jīng)干或神經(jīng)核受病罩刺激(5) 反射性刺激（6）黃疸和流行性感冒癥狀(1) 視物模糊(2) 復(fù)視，視疲勞(3) 眼部疼痛(4) 頭疼、眉弓部發(fā)癢、頭暈怕光調(diào)

5、節(jié)痙攣體征(1) 調(diào)節(jié)幅度正常 (2) 調(diào)節(jié)靈活度下降，正鏡片速度慢(3) 調(diào)節(jié)超前(4) NRA正?；蚱?5) 高度外斜調(diào)節(jié)痙攣處理：功能性：(1) 改善視覺環(huán)境，出去全身因素 (2) 矯正屈光不正和肌力不平衡，處方最大正鏡片（或最小負(fù)鏡片）矯正(3) 出現(xiàn)高度外隱斜進(jìn)行視覺訓(xùn)練器質(zhì)性： 去除治病因素 局部應(yīng)用阿托品調(diào)節(jié)麻痹定義 調(diào)節(jié)麻痹或不全麻痹是一種伴有臨近器質(zhì)性病原的調(diào)節(jié)機(jī)能失常病因(1) 感染性疾病(2) 分娩和哺乳(3) 癔病(4) 藥物(5) 損傷(6) 過度的近距工作(7) 照明調(diào)節(jié)差(8) 各種毒素或食物中毒(9) 先天性因素調(diào)節(jié)麻痹癥狀(1)視近模糊，主要特點(diǎn)是近點(diǎn)遠(yuǎn)移，

6、向遠(yuǎn)點(diǎn)靠攏。(2) 瞳孔散大、畏光(3) 復(fù)視(4) 視物變小(5) 頭疼（6）對(duì)視力影響：正視眼只影響近視力，近視眼除眩目外遠(yuǎn)近視力均影響不大，遠(yuǎn)視眼對(duì)任何距離物體都看不清 調(diào)節(jié)麻痹體征(1) 單眼調(diào)節(jié)輻度下降(2) 同側(cè)瞳孔散大，可能無反射(3) 非共同性斜視調(diào)節(jié)麻痹治療(1) 病因的處理(2) 緩解癥狀：視近時(shí)附加正透鏡(3) 康復(fù)階段使用正視療法調(diào)節(jié)麻痹調(diào)節(jié)不等定義 一種雙眼調(diào)節(jié)能力不相等的狀況 生理情況下，調(diào)節(jié)能力偶爾也會(huì)不相等，一般在0.25D以內(nèi)病因(1)不明(2) 神經(jīng)性原因(3) 單眼白內(nèi)障(4) 單眼周邊受累調(diào)節(jié)不等癥狀視物模糊（遠(yuǎn)和、或近） 不適和視疲勞，尤其是近距工作時(shí)

7、 畏光 深度覺低下 頭痛調(diào)節(jié)不等體征 雙眼調(diào)節(jié)幅度不等 可能伴隨第三顱神經(jīng)功能異常的體征調(diào)節(jié)不等調(diào)節(jié)不等診斷 很少涉及其它調(diào)節(jié)異常，易于診斷治療 可治療病因的處理 不等的近附加. 康復(fù)階段進(jìn)行正視療法病例1檢查結(jié)果 VA OD 裸 1.0 近 1.0 OS 裸 1.0 近 1.0 集合近點(diǎn)：6cm（調(diào)節(jié)） 遮蓋試法：D 正視 N 2ET 客觀驗(yàn)光 OD: +0.50D, 1.0 OS: +0.50D, 1.0 隱斜：D Orth N2ETwAC/A(梯度法)：6/1wNRA: +2.50wPRA: -1.00w調(diào)節(jié)幅度（上推法）：OD 7D OS 7Dw調(diào)節(jié)敏捷度： OD 0cmp 負(fù)鏡不能通

8、過 OS 0cmp 負(fù)鏡不能通過 OU 0cmp 負(fù)鏡不能通過wMEM +1.50D OD和OSw瞳孔正常，眼部檢查正常病例1分析 癥狀與用眼有關(guān) 既往史和用藥史陰性功能性 陽性體征： 集散融和：負(fù)鏡不能通過 低調(diào)節(jié)幅度，PRA下降 單眼和雙眼調(diào)節(jié)敏捷度差診斷 調(diào)節(jié)不足處理近附加 NPA/PRA關(guān)系：應(yīng)附加0.75D MEM比正常高1.00D 近隱斜2ET，AC/A 1/6 處方：近附加:+1.25D OU第二節(jié) 聚散系統(tǒng)異常聚散功能檢測內(nèi)容 集合幅度 隱斜測量 聚散力測量 AC/A測量聚散障礙病理類型根據(jù)臨床表現(xiàn)： 會(huì)聚不足 會(huì)聚過度 散開不足 散開過度 單純外隱斜 單純內(nèi)隱斜 融像性聚散減

9、低 假性會(huì)聚不足會(huì)聚不足（insufficiency of insufficiency of convergenceconvergence）特點(diǎn)： 看遠(yuǎn)隱斜正常、看近為高度外隱斜 AC/A低于正常 集合近點(diǎn)遠(yuǎn)移，10-12cm 近距離正相對(duì)會(huì)聚（PRC）降低，即近距離BO值降低癥狀 閱讀或近距離工作時(shí)眼部不適、頭痛、復(fù)像、視力模糊及視疲勞 觀察運(yùn)動(dòng)物體困難，易暈車 學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)表現(xiàn)為瞌睡型癥候群治療 光學(xué)矯正：近視，戴矯正不足的眼鏡 遠(yuǎn)視，充分矯正 在看近用鏡片加三棱鏡 視覺訓(xùn)練，增加BO值至外隱斜量的2倍會(huì)聚過度（excessive of convergence）特點(diǎn)： 遠(yuǎn)距正常，近距內(nèi)隱斜

10、 計(jì)算性AC/A高 負(fù)相對(duì)會(huì)聚降低，即BI值降低 正相對(duì)調(diào)節(jié)降低癥狀： 短時(shí)間閱讀后出現(xiàn)眼部不適和頭疼 與近點(diǎn)工作有關(guān)的視力模糊或復(fù)像治療： 屈光矯正： 遠(yuǎn)距工作使用主覺驗(yàn)光處方 近距附加正鏡（高AC/A效果佳）正鏡附加量=內(nèi)隱斜量/梯度AC/A 視覺訓(xùn)練（效果差）散開不足特點(diǎn)： 看遠(yuǎn)目標(biāo)為內(nèi)隱斜，近距正常 AC/A比率低癥狀： 遠(yuǎn)距有復(fù)像、頭痛或眼部不適處理： 首選：使用BO棱鏡 視覺訓(xùn)練增加負(fù)融像性聚散力散開過度特點(diǎn)： 遠(yuǎn)距高度外隱斜，近距正位 刺激性AC/A比率高眼球側(cè)方運(yùn)動(dòng)正常癥狀： 遠(yuǎn)距離復(fù)視和視覺疲勞處理： 首選：視覺訓(xùn)練 遠(yuǎn)距使用BI棱鏡和近距球鏡度數(shù)附加單純外隱斜特征： 遠(yuǎn)距、

11、近距外隱斜量均大于正常范圍 AC/A大致在正常范圍 BO值降低處理： 首選：視覺訓(xùn)練 考慮使用BI棱鏡單純內(nèi)隱斜特點(diǎn)： 遠(yuǎn)距近距均為內(nèi)隱斜，大于正常范圍 AC/A正常 BI值降低處理： 首選：使用BO棱鏡融像性聚散減低特點(diǎn)： 遠(yuǎn)距、近距分離性隱斜均在正常范圍 AC/A比率正常 BI、BO值均低于正常 調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)滯后正常處理： 矯正屈光不正和垂直偏斜 視覺訓(xùn)練增加正負(fù)融像聚散力假性會(huì)聚不足特點(diǎn)： 類似真性會(huì)聚不足 遠(yuǎn)距正常，近距外隱斜 正相對(duì)會(huì)聚低，即BO值低 調(diào)節(jié)幅度低，調(diào)節(jié)滯后異常高 實(shí)質(zhì) 調(diào)節(jié)不足處理： 正鏡附加 視覺訓(xùn)練增加調(diào)節(jié)功能第三節(jié) 老視 定義：調(diào)節(jié)幅度降低 臨床表現(xiàn)： 1.癥

12、狀 (1)近距視力模糊或者閱讀細(xì)小文字困難 (2)近距閱讀需將閱讀物移遠(yuǎn)才能看清 (3)閱讀時(shí)眼球牽拉感或緊張感 2.體征：調(diào)節(jié)幅度下降老視者調(diào)節(jié)幅度 一般情況下，調(diào)節(jié)幅度測量是從眼鏡平面至調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離 調(diào)節(jié)幅度計(jì)算公式： 最大幅度=25-0.4年齡 平均幅度=18.5-0.3 年齡 最小幅度=15-0.25年齡驗(yàn)配老視附加鏡的規(guī)則和測量 調(diào)節(jié)一半理論 附加度=工作距離調(diào)節(jié)刺激-調(diào)節(jié)幅度/2 利用NRA/PRA進(jìn)行精確 試戴老視者雙眼單視清晰區(qū) 近點(diǎn)測量時(shí)外隱斜增加或內(nèi)隱斜下降 近點(diǎn)BI值增加，BO值減少 BO直接出現(xiàn)破裂點(diǎn) 調(diào)節(jié)幅度下降直接減低了加負(fù)鏡至模糊的測量值 BO視覺訓(xùn)練老視者外隱斜

13、 將子片偏移，造成BI棱鏡效果 另配處方用于近距工作，并具有BI棱鏡或偏心，以產(chǎn)生棱鏡效果 BO視覺訓(xùn)練第四節(jié) 垂直位雙眼平衡失調(diào)癥狀： 有牽拉感、頭痛、視覺疲勞、閱讀時(shí)跳行或漏失位置、復(fù)視 垂直平衡失調(diào)治療選擇為垂直棱鏡，一般視覺訓(xùn)練效果較差 （BD至破裂BU至破裂）/2=矯正棱鏡 矯正棱鏡值為正，說明需要BD棱鏡；如果為負(fù)，說明需要BU棱鏡 一般來說，無癥狀病人無需配給棱鏡處方使用棱鏡指征： 伴有明顯眼部癥狀 多種測量結(jié)果恒定 分離性垂直隱斜與垂直注視視差方向相同 無明顯棱鏡適應(yīng) 相聯(lián)性隱斜可作為驗(yàn)配垂直棱鏡處方的基本參數(shù)癥狀(1) 視疲勞（2）視物模糊，近距明顯 (3) 眼部燒爍感、刺激感、畏光和惡心 (4) 頭痛、脖子僵硬，全身乏力調(diào)節(jié)不足調(diào)節(jié)疲勞 臨床表現(xiàn) 閱讀初期視力正常，隨時(shí)間延長，視力下降，閱讀模糊 檢查發(fā)現(xiàn) 1.調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度開始測量正常，反復(fù)測量逐步降低 2.調(diào)節(jié)滯后開始正常，持續(xù)近距離工作后測量增高 3.PRA正常或偏低治療(1) 病因的處理(2) 緩解癥狀：視近時(shí)附加正透鏡(3) 康復(fù)階段使用正視療法調(diào)節(jié)麻痹會(huì)聚不足（insufficiency of insufficiency of convergenceconvergence）特點(diǎn)： 看遠(yuǎn)隱斜正常、看近為高度外隱斜