液體療法和腹瀉飲食原則

1、腹瀉的腹瀉的液體療法液體療法與飲食原則與飲食原則小兒液體平衡的特點(diǎn)小兒液體平衡的特點(diǎn)小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)液體療法液體療法內(nèi)內(nèi) 容容小兒體液代謝特點(diǎn)小兒體液代謝特點(diǎn) 小兒體液總量相對(duì)較多小兒體液總量相對(duì)較多 （主要是細(xì)胞外液所占比例較大（主要是細(xì)胞外液所占比例較大 ） 表表1 小兒的水代謝較旺盛小兒的水代謝較旺盛 小兒對(duì)水調(diào)節(jié)能力較差小兒對(duì)水調(diào)節(jié)能力較差 體液電解質(zhì)組成特點(diǎn)體液電解質(zhì)組成特點(diǎn) 細(xì)胞內(nèi)液的陽(yáng)離子主要是細(xì)胞內(nèi)液的陽(yáng)離子主要是K 細(xì)胞外液的陽(yáng)離子主要是細(xì)胞外液的陽(yáng)離子主要是Na+不同年齡的體液分布不同年齡的體液分布（占體重的（占體重的%）6051540成人成人655

2、20402 14歲歲70525401歲歲7853835新生兒新生兒血漿血漿間質(zhì)液間質(zhì)液體液總量體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液年齡年齡小兒液體平衡的特點(diǎn)小兒液體平衡的特點(diǎn)小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)液體療法液體療法內(nèi)內(nèi) 容容脫水（脫水（dehydration） 定義：水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多所引起定義：水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多所引起的體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少的體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少伴伴Na、K 和其他電解質(zhì)的丟失和其他電解質(zhì)的丟失 脫水程度脫水程度 表表 脫水性質(zhì)脫水性質(zhì) 表表脫水程度的判斷脫水程度的判斷 脫水程度脫水程度 輕度輕度 中度中度 重度重度 體液丟

3、失占體重體液丟失占體重 10% 失水量失水量(ml/kg) 50 50100 100120 精神精神 稍差稍差 萎靡或煩躁萎靡或煩躁 昏睡、昏迷昏睡、昏迷 前囟、眼眶前囟、眼眶 稍凹稍凹 明顯凹陷明顯凹陷 深凹深凹 眼淚眼淚 有有 減少減少 無(wú)無(wú) 口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜 稍干稍干 干燥干燥 極干極干 皮膚彈性皮膚彈性 好好 差差 極差極差 尿量尿量 稍減少稍減少 明顯減少明顯減少 無(wú)尿無(wú)尿 肢端循環(huán)肢端循環(huán) 暖和暖和 稍涼稍涼 涼、濕（厥冷）涼、濕（厥冷）脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì)脫水性質(zhì) 低滲性低滲性 等滲性等滲性 高滲性高滲性水與鈉丟失的比例水與鈉丟失的比例 鈉鈉水水 鈉鈉

4、=水水 鈉鈉水水血鈉血鈉(mmol/L) 150病理生理病理生理 細(xì)胞外脫水細(xì)胞外脫水 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 無(wú)水移動(dòng)無(wú)水移動(dòng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 易休克易休克 一般脫水表現(xiàn)一般脫水表現(xiàn) 高熱、煩渴高熱、煩渴 煩躁、驚厥煩躁、驚厥原因原因 慢性腹瀉慢性腹瀉 急性嘔吐、腹瀉急性嘔吐、腹瀉 中暑中暑 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 部分輪狀部分輪狀 伴腹瀉伴腹瀉 病毒腸炎病毒腸炎小兒液體平衡的特點(diǎn)小兒液體平衡的特點(diǎn)小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)液體療法液體療法內(nèi)內(nèi) 容容常用液體成份常用液體成份滲液種類滲液種類NS5%GS1.4%S.B電解質(zhì)滲壓電解質(zhì)滲壓Na+C1HCO32:1含鈉液含鈉

5、液21等張等張158100584:3:2含鈉液含鈉液4322/3張張10669372:3:1含鈉液含鈉液2311/2張張7951281:1含鈉液含鈉液111/2張張77772:6:12611/3張張5333201:4含鈉液含鈉液141/5張張3030血漿血漿300142103270.9%NaCl154154 臨床無(wú)臨床無(wú)1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3 需用需用5%NaHCO5%NaHCO3 3+5%GS +5%GS 配成配成1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3 5%NaHCO5%NaHCO3 31.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3 系數(shù)系數(shù)3.573.57 1.4%Na

6、HCO1.4%NaHCO3 3 100ml 100ml 相當(dāng)于相當(dāng)于 5% NaHCO5% NaHCO3 3 28ml 28ml + + 5% GS 72ml5% GS 72ml (100 (1003.57)3.57)ORS機(jī)制機(jī)制 小腸的小腸的Na+葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)Na+葡萄糖葡萄糖載載 體體小腸上皮細(xì)胞小腸上皮細(xì)胞刷狀緣刷狀緣Na+葡萄糖葡萄糖Na+葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙細(xì)胞間隙血液血液促進(jìn)促進(jìn)Na+、水吸收水吸收 GS進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞(經(jīng)易化擴(kuò)散經(jīng)易化擴(kuò)散) (經(jīng)細(xì)胞底部經(jīng)細(xì)胞底部) 細(xì)胞間隙細(xì)胞間隙 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Na+/Cl濃度濃度 滲透壓滲透壓

7、水分到細(xì)胞間隙水分到細(xì)胞間隙進(jìn)入血液進(jìn)入血液標(biāo)準(zhǔn)ORS和低滲ORS的含量組成 標(biāo)準(zhǔn)ORS 低滲ORS 氯化鈉(g) 3.5 2.6 枸櫞酸鈉(g) 2.9 2.9 氯化鉀(g) 1.5 1.5 葡萄糖(g) 20.0 13.5 水(ml) 1000 1000 總滲透壓(mOsm/L) 311 245L 不能減少嘔吐次數(shù)L 不能減少腹瀉量L 不能縮短腹瀉時(shí)間L 高鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)J 能降低靜脈輸液率J 可以減少腹瀉量J 可以降低嘔吐量J 沒(méi)有發(fā)生高鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)第第25屆世界兒科大會(huì)屆世界兒科大會(huì)(ICP)2007年年8月月希臘雅典希臘雅典ORS 補(bǔ)液補(bǔ)液 口服量的計(jì)算口服量的計(jì)算 輕度脫水輕度脫水

8、5080ml/kg 中度脫水中度脫水 80100ml/kg812小時(shí)補(bǔ)足累積損失量，后稀釋服小時(shí)補(bǔ)足累積損失量，后稀釋服途徑途徑口服口服靜脈靜脈預(yù)防脫水預(yù)防脫水輕、中度脫水輕、中度脫水無(wú)嘔吐者無(wú)嘔吐者中度以上脫水中度以上脫水嘔吐頻繁者嘔吐頻繁者液體補(bǔ)充量液體補(bǔ)充量組成組成 累積損失量累積損失量 繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量 生理需要量生理需要量第一日所用的液體總量第一日所用的液體總量根據(jù)上述三方面的需要計(jì)算根據(jù)上述三方面的需要計(jì)算 輕度脫水輕度脫水 90120 ml/kg 中度脫水中度脫水 120150 ml/kg 重度脫水重度脫水 150180 ml/kg步步 驟驟 分：分：第一階段：補(bǔ)充累積損失量

9、第一階段：補(bǔ)充累積損失量 前前812h第二階段：補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量第二階段：補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量 后后1216h第一階段：補(bǔ)充累積損失量第一階段：補(bǔ)充累積損失量 定量定量：1/21/2總量總量 定性定性：等滲性脫水：等滲性脫水：1/21/2張含鈉液張含鈉液 如如2:3:12:3:1液液 低滲性脫水：低滲性脫水：2/32/3張含鈉液張含鈉液 如如4:3:24:3:2液液 高滲性脫水：高滲性脫水：1/31/31/51/5張含鈉液張含鈉液 如如1:41:4液液 定速度定速度：重度脫水有周圍循環(huán)障礙：先擴(kuò)容，用重度脫水有周圍循環(huán)障礙：先擴(kuò)容，用NSNS或或2:12:1液液含鈉液含鈉液20

10、ml/kg20ml/kg，30min30min1h1h內(nèi)靜脈推注或快速滴內(nèi)靜脈推注或快速滴注注累積損失量的余量累積損失量的余量(1/2(1/2總量總量- -擴(kuò)容量擴(kuò)容量) )按脫水性質(zhì)按脫水性質(zhì)選用不同張力的溶液選用不同張力的溶液8 810ml/kg/h10ml/kg/h，8-12h8-12h補(bǔ)完補(bǔ)完第二階段：補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要第二階段：補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要 定量：定量：1/21/2總量總量 ( (腹瀉緩解或停止，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液腹瀉緩解或停止，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液) ) 定性：繼續(xù)損失補(bǔ)定性：繼續(xù)損失補(bǔ)1/21/21/31/3張液張液 生理需要量補(bǔ)生理需要量

11、補(bǔ)1/51/5液液 綜合：補(bǔ)綜合：補(bǔ)1/31/31/41/4張液張液 定速度：定速度：5ml/kg/h5ml/kg/h，12-16h12-16h補(bǔ)完補(bǔ)完糾正酸中毒糾正酸中毒 輕癥：病因處理輕癥：病因處理 中、重癥，或中、重癥，或PH 7.3 ： =（22 所測(cè)所測(cè)CO2CP mmol/L） 0.6 kg = BE 0.3 kg = BE 0.5 kgv通常先使用半量通常先使用半量需堿性液需堿性液 mmol需需5%NaHCO3 ml5 NaHCO3 1ml= 0.6 mmol糾正酸中毒經(jīng)驗(yàn)用法糾正酸中毒經(jīng)驗(yàn)用法 每提高每提高 5 mmol/L CO2CP 約需堿性溶液約需堿性溶液 3 mmol/

12、kg 即：即：5%NaHco3 5ml/kg (1ml=0.6mmol) 11.2%NaL 3ml/kg 1.4%NaHco3 和和1.87%NaL（等張液）（等張液） 3ml/kg 可提高可提高【HCO3】約約 1mmol/L 5%NaHco3稀釋稀釋3.5倍倍 1.4%NaHco3 11.2%NaL稀釋稀釋6倍倍 1.87%NaL補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng) 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀: 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 補(bǔ)鉀量補(bǔ)鉀量 按按0.20.3g/kg/日計(jì)算日計(jì)算 10%KCl 2-3ml/kg/日日 盡量口服盡量口服 安全安全 靜脈補(bǔ)鉀濃度：靜脈補(bǔ)鉀濃度： 8小時(shí)小時(shí) 嚴(yán)重低鉀應(yīng)持續(xù)補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀應(yīng)持續(xù)補(bǔ)鉀:

13、46天天糾正低鈣血癥、低鎂血癥糾正低鈣血癥、低鎂血癥原則：見(jiàn)驚補(bǔ)鈣（補(bǔ)液、糾正酸中毒后），原則：見(jiàn)驚補(bǔ)鈣（補(bǔ)液、糾正酸中毒后）， 必要時(shí)補(bǔ)鎂必要時(shí)補(bǔ)鎂方法：方法： 10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml 加糖水加糖水 緩慢靜脈滴注緩慢靜脈滴注 25硫酸鎂硫酸鎂 0.1mg/kg 深部肌注深部肌注液體療法輸液原則液體療法輸液原則 三定、三量、三先、三見(jiàn)三定、三量、三先、三見(jiàn) 先快后慢先快后慢 先濃后淡先濃后淡 先鹽后糖先鹽后糖 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 見(jiàn)酸補(bǔ)堿見(jiàn)酸補(bǔ)堿 見(jiàn)驚補(bǔ)鈣見(jiàn)驚補(bǔ)鈣l 定量定量l 定性定性l 定速定速l 累積損失量累積損失量l 繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量l 生理需要量生理需要量！隨時(shí)調(diào)整！隨時(shí)

14、調(diào)整液體療法注意事項(xiàng)液體療法注意事項(xiàng)新生兒：適當(dāng)減少液體和電解質(zhì)新生兒：適當(dāng)減少液體和電解質(zhì)重度營(yíng)養(yǎng)不良小兒（估計(jì)脫水程度時(shí)易偏高）、重度營(yíng)養(yǎng)不良小兒（估計(jì)脫水程度時(shí)易偏高）、 肺炎、心腎功能損害、學(xué)齡前兒童肺炎、心腎功能損害、學(xué)齡前兒童 補(bǔ)液總量應(yīng)酌減補(bǔ)液總量應(yīng)酌減1/41/3 滴速宜慢滴速宜慢 濃度以濃度以2/31/2張為妥張為妥 建議補(bǔ)充建議補(bǔ)充10%葡萄糖葡萄糖腹瀉病歷討論該病例特點(diǎn)該病例特點(diǎn)10月嬰兒，女孩秋季發(fā)病、急性、進(jìn)行性加重腹瀉前前驅(qū)感染“感冒”，先吐后瀉 大便形狀：蛋花湯樣、黃水樣腹瀉程度較重：次數(shù)、量、脫水表現(xiàn)合并精神神經(jīng)癥狀平素多汗、常腹瀉輔食添加不順利體檢 發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)

15、、 佝僂病表現(xiàn) 枕禿、肋隔溝 腸鳴音亢進(jìn) 中度脫水表現(xiàn) 酸中毒表現(xiàn)：精神 電解質(zhì)紊亂可能 腹稍脹 、膝反射實(shí)驗(yàn)室檢查：大便 WBC +、蛔蟲(chóng)卵 血Na 正常，CO2CP降低診診 斷斷1、急性腹瀉病（輪狀病毒腸炎？），重型、急性腹瀉病（輪狀病毒腸炎？），重型 中度脫水中度脫水 （等滲性）（等滲性） 代謝性酸中毒代謝性酸中毒2、蛔蟲(chóng)感染（腸道）、蛔蟲(chóng)感染（腸道）3、佝僂病（激期？）、佝僂?。て?？）4、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良 ？診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1 1、急性腹瀉病，重型、急性腹瀉病，重型 1010個(gè)月，秋冬季急性起病個(gè)月，秋冬季急性起病 嘔吐、腹瀉，大便蛋花湯樣，每日嘔吐、腹瀉，大便蛋花湯樣，每日10

16、10余次余次 伴有中度脫水（等滲性）：口渴，尿少，伴有中度脫水（等滲性）：口渴，尿少，精神疲倦，皮膚黏膜干燥，皮膚彈性差，精神疲倦，皮膚黏膜干燥，皮膚彈性差，前囟、眼眶凹陷，血鈉正常前囟、眼眶凹陷，血鈉正常 有代謝性酸中毒：煩躁不安，舌尖紅，血有代謝性酸中毒：煩躁不安，舌尖紅，血CO2CPCO2CP降低降低診斷依據(jù)診斷依據(jù)2 2、維生素、維生素D D缺乏性佝僂病（激期？）缺乏性佝僂?。て?？） 平素多汗，常腹瀉平素多汗，常腹瀉 偶服魚(yú)肝油和鈣片偶服魚(yú)肝油和鈣片 枕禿，肋膈溝枕禿，肋膈溝3 3、腸道蛔蟲(chóng)感染：大便蛔蟲(chóng)卵（、腸道蛔蟲(chóng)感染：大便蛔蟲(chóng)卵（+ +） 腹瀉治療原則腹瀉治療原則預(yù)防脫水預(yù)防脫

17、水糾正脫水糾正脫水持續(xù)喂養(yǎng)持續(xù)喂養(yǎng)合理用藥合理用藥診療原則診療原則診療原則診療原則 檢查檢查:大便培養(yǎng)大便培養(yǎng),涂片涂片,輪狀病毒抗原輪狀病毒抗原,電電解質(zhì)解質(zhì),Ca,P 飲食、護(hù)理：去乳糖飲食？飲食、護(hù)理：去乳糖飲食？ 對(duì)癥：腸黏膜保護(hù)劑、腸道微生態(tài)療對(duì)癥：腸黏膜保護(hù)劑、腸道微生態(tài)療 法，補(bǔ)鋅治療法，補(bǔ)鋅治療 病因治療病因治療 ：抗感染？：抗感染？ 驅(qū)蛔蟲(chóng)、佝僂病治療？驅(qū)蛔蟲(chóng)、佝僂病治療？ 液體療法：液體療法：口服？口服？靜脈靜脈？小小 結(jié)結(jié)【小兒體液代謝特點(diǎn)小兒體液代謝特點(diǎn)】 （難點(diǎn)、了解）（難點(diǎn)、了解）【水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)】 （重點(diǎn)、掌握）（重點(diǎn)、掌握）【輪狀病毒腸

18、炎的臨床表現(xiàn)輪狀病毒腸炎的臨床表現(xiàn)】（重點(diǎn)、掌握）（重點(diǎn)、掌握）【腹瀉病的液體療法腹瀉病的液體療法】 口服補(bǔ)液（重點(diǎn)、掌握）口服補(bǔ)液（重點(diǎn)、掌握） 靜脈補(bǔ)液（重點(diǎn)、掌握）靜脈補(bǔ)液（重點(diǎn)、掌握） 幾種特殊腹瀉的補(bǔ)液幾種特殊腹瀉的補(bǔ)液 （了解）（了解）練習(xí)題診斷：診斷：急性腹瀉（重型），重度脫水（等滲性），酸中毒。急性腹瀉（重型），重度脫水（等滲性），酸中毒。 補(bǔ)液總量補(bǔ)液總量: :1010(150(150180ml/kg)180ml/kg)1500-18001500-1800（16001600）mlml 前前8 81212小時(shí)：補(bǔ)充累積損失量小時(shí)：補(bǔ)充累積損失量 補(bǔ)液量（定量）：總量一半補(bǔ)液量（定量）：總量一半=800 ml=800 ml 補(bǔ)液種類（定性）：補(bǔ)液種類（定性）：1/21/2張張 如如 2:3:12:3:1液液 補(bǔ)液速度（定速度）