康復(fù)臨床必備氣管切開術(shù)后的物理治療

1、康復(fù)臨床必備 | 氣管切開術(shù)后的物理治療2015-06-07 康復(fù)醫(yī)學(xué)網(wǎng)作者：曾德銘 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院康復(fù)科1、什么是氣管切開術(shù)？氣管切開術(shù) ( tracheotomy )，是一種切開頸段氣管前壁，插入氣管套管， 并通過氣管套 管呼吸的急救手術(shù)。1.1 套管介紹常見的套管分為金屬套管、 塑料套管和硅膠套管三種。 套管的選擇根據(jù)年齡、 性別和需 要選用。硅膠套管1.2 手術(shù)方式手術(shù)的操作步驟： 切開 分離頸前帶狀肌 暴露氣管 切開氣管 插入氣管套管 固定套管 縫合切口1.3 術(shù)后氣道內(nèi)術(shù)后的氣道內(nèi)情況如圖所示， 套管將置于氣道內(nèi)， 占據(jù)了氣道的大部分空間， 呼吸時(shí)氣 流將大部分經(jīng)由氣管套管進(jìn)出肺

2、。2、為什么要進(jìn)行氣管切開？喉阻塞 3-4 度喉阻塞下呼吸道分泌物潴留、阻塞 如昏迷、顱腦病變等某些手術(shù)的前置手術(shù) 如口腔、咽、喉部手術(shù)長時(shí)間需使用呼吸機(jī)輔助呼吸3、氣管切開術(shù)后引起的問題早期 窒息或呼吸驟停 出血 手術(shù)損傷臨近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂 氣胸、縱膈氣腫 環(huán)狀軟骨損傷中期 氣管、支氣管炎 血管腐蝕和大出血 高碳酸血癥 肺部感染及肺不張 氣管套管脫出 氣管套管阻塞 皮下氣腫 吸入性肺炎和肺膿腫 后期 頑固性氣管皮膚瘺管 喉或氣管狹窄 氣管肉芽組織過長 氣管軟化 拔管困難 氣管食管瘺 氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮病人進(jìn)行氣管切開后，無論早期、中期還是后期，都會引起非常多的問題，其中：高

3、碳 酸血癥、肺部感染、 肺不張及拔管困難， 是與我們物理治療相關(guān)， 也是能通過物理治療解決 的問題。4、拔管經(jīng)治療，呼吸道阻塞癥狀解除， 呼吸恢復(fù)正常， 可考慮拔管。 拔管前先堵管 2448 小時(shí)， 即在活動(dòng)及睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn)，方可拔管。拔管指南拔管指征拔管禁忌癥撤掉氣管切開的最初指征腫瘤出現(xiàn)規(guī)律的自主呼吸且 RR30次/ 分上呼吸道水腫充足氧飽和度時(shí)吸入氧濃度 30 次/ 分 語言治療師評定病人的吞咽能力并能吞吐唾液5、問題解析與治療策略高碳酸血癥：主要表現(xiàn)為 PaO2 50mmHg 肺部感染：主要表現(xiàn)為咳嗽、痰量增多 肺不張：氣道阻塞，呼氣氣流降低和無效咳嗽都可能引起肺不張 拔管困難：即因?yàn)?/p>

4、某些特定原因?qū)е聼o法拔除氣管套管，如RR過快，咳嗽無力等。5.1 高碳酸血癥 肺或胸廓順應(yīng)性降低、痰液多引起的氣道阻力增加，導(dǎo)致通氣不足 發(fā)熱、外傷后新陳代謝加快，導(dǎo)致二氧化碳生成量增加 痰多、呼吸肌無力，導(dǎo)致肺活量降低，解剖死腔增大總的來說，順應(yīng)性下降、 痰液量增多及呼吸肌功能障礙導(dǎo)致或加重了高碳酸血癥， 因此， 改善順應(yīng)性、 促進(jìn)痰液排出、 增強(qiáng)呼吸肌肌力， 是我們在改善高碳酸血癥上主要的物理治療 策略。治療策略一：改善順應(yīng)性胸廓松動(dòng)術(shù)、呼吸操訓(xùn)練胸廓松動(dòng)術(shù) 呼 吸操治療策略二：促進(jìn)痰液排出有效的氣道廓清技術(shù)對于痰液增多的患者， 氣道廓清技術(shù)， 可以有效地將肺部積聚的痰液排出體外。 普通的

5、 胸部振動(dòng)、 叩拍也是有效的，而合理地運(yùn)用主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、自主引流、 體位引流等氣道 廓清技術(shù)， 能更快速地清除氣道內(nèi)的分泌物。 而對于氣管切開術(shù)后的病人進(jìn)行體位引流， 則 需要慎重考慮患者的病情能否維持在引流體位， 并注意保護(hù)好氣管套管， 引流過程中需密切 檢測病人的生命體征自主引流 體位引流于患者腹部放置一重量適合的物品， 對患者吸治療策略三： 增強(qiáng)呼吸肌肌力呼吸肌肌力訓(xùn)練 呼吸肌肌力訓(xùn)練可用膈肌抗阻法進(jìn)行，氣時(shí)的膈肌產(chǎn)生一定阻力。 對于攜帶塑料套管或者硅膠套管的患者， 一小段導(dǎo)管與流速調(diào)節(jié)器， 把滴斗套在套管上， 患者呼吸時(shí)產(chǎn)生了阻力， 根據(jù)患者的耐受程度， 現(xiàn)呼吸肌的肌力訓(xùn)練。也可以

6、把輸液器上的滴斗從中間剪開， 留下 此時(shí)由于氣管套管進(jìn)出空氣的空間變小， 對 用流速調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)導(dǎo)管開放的大小， 從而實(shí)5.2 肺部感染 患者處于氣道開放狀態(tài) 長時(shí)間的臥床及體力活動(dòng)減少， 造成肺整體或局部通氣不足， 加之咳嗽反射減弱， 導(dǎo) 致痰液潴留 胃食管返流、誤吸阿拉斯代爾 . 戈德斯教授說過：“由于耐藥性的發(fā)展 , 在治療感染性疾病中 , 我們已經(jīng)快 沒有可以選用的抗生素了。我們現(xiàn)在的主要任務(wù)只能是預(yù)防?！逼鋵?shí)， 在肺部感染的物理治療上， 我們能做的并非只有預(yù)防。 在強(qiáng)調(diào)預(yù)防肺部感染或者 感染再發(fā)生的同時(shí)， 我們也可以進(jìn)行以下物理治療管理， 來為已經(jīng)存在肺部感染的病人提供 幫助： 臥床體

7、位多變換 在病情允許下，盡早坐起及站立進(jìn)行活動(dòng)（如站立床訓(xùn)練、坐 / 站位下進(jìn)行呼吸操訓(xùn) 練等） 進(jìn)行深吸氣訓(xùn)練、手動(dòng)肺過度充氣等改善肺部通氣的治療 有效的氣道廓清技術(shù) 鼻飼操作方法的指導(dǎo)，避免胃食管返流、誤吸，喂食時(shí)床頭應(yīng)盡量抬高在30以上，并且喂食后一小時(shí)內(nèi)床頭不搖平、不對病人進(jìn)行劇烈的搬動(dòng)與翻身叩拍。5.3 肺不張 術(shù)后長期仰臥位，缺乏定期深呼吸，沒有嘆息以及膈肌功能不全。 吸煙、高 FiO2、麻醉引起表面活化劑功能降低 黏液堵塞、氣道阻塞 支氣管吸痰造成的氣道負(fù)壓 呼吸肌能力下降以不能產(chǎn)生足夠的負(fù)壓針對引起肺不張的一些原因，我們可以進(jìn)行的一些物理治療策略有： 整患者體位，常左右翻身以及

8、盡早進(jìn)行直立體位訓(xùn)練 深吸氣訓(xùn)練、 胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、 手動(dòng)肺過度充氣 （ MHI）、呼吸的神經(jīng)生理促進(jìn)療法 有效氣道廓清 呼吸肌肌力訓(xùn)練：膈肌及肋間外肌為主5.4 拔管困難常見引起患者拔管困難的原因有： 大量氣道分泌物 呼吸頻率快 高濃度吸氧依賴 咳嗽無力 持續(xù)性吞咽困難治療策略：進(jìn)行有效的氣道廓清，減少氣道內(nèi)分泌物進(jìn)行呼吸控制或呼吸的神經(jīng)生理促進(jìn)療法，降低呼吸頻率 治療過程中逐漸減少吸氧濃度 呼吸肌肌力訓(xùn)練，提高咳嗽能力 ST介入，改善吞咽功能5.5 問題與策略匯總前面講述的內(nèi)容，也許并不是那么好理解，實(shí)際上并沒有那么復(fù)雜，主要的問題， 應(yīng)的治療策略，通過下面的表格，就很清晰了。(NPF)與相

9、問題治療策略氣道廓清障礙氣道廓清技術(shù)（ AD、體位引流、翻身拍背）呼吸模式異常呼吸控制（清醒） 、 NPF（昏迷）呼吸肌功能障礙呼吸肌肌力訓(xùn)練肺容量不足TEE、MHI、直立體位胸廓順應(yīng)性下降胸廓松動(dòng)術(shù)護(hù)理知識缺乏指導(dǎo)體位擺放、鼻飼方法6、治療思路與實(shí)施那么， 我們作為物理治療師， 在為氣管切開術(shù)后的病人進(jìn)行治療的時(shí)候， 該如何進(jìn)行決 策，治療又該如何實(shí)施呢？在進(jìn)行治療時(shí)， 我們優(yōu)先處理痰液與呼吸模式的問題， 當(dāng)患者痰液量減少， 呼吸頻率小 于 30次/ 分后；我們下一步要解決患者吸氧濃度的問題，需要患者的吸氧濃度小于35%，當(dāng)然，這一步一般情況下都不會是患者的主要問題； 下一步就是解決呼吸肌肌

10、力， 提高咳嗽力 量的問題了。當(dāng)這些問題都解決了， 就可以進(jìn)行 24-48 小時(shí)的試堵管，試堵管成功， 即可拔 除氣管套管，若試堵管不成功， 我們則需分析出失敗的原因， 作出相應(yīng)的處理。具體流程請 看下圖：6.1 試堵管期間注意事項(xiàng)密切關(guān)注病人生命體征的變化，尤其是氧飽和度，如有問題立刻停止堵管密切觀察病人堵管過程中有無呼吸困難、嘴唇發(fā)紺，如有則立刻停止堵管加強(qiáng)翻身、拍背及體位引流，防止因痰液潴留而引起的肺部感染加重 若試堵管期間痰液較粘稠，必要時(shí)增加霧化吸入次數(shù)對于痰多且粘稠， 呼吸肌力量不足的病人， 必要時(shí)復(fù)查血?dú)猓?若有低氧血癥或高碳酸血 癥，則暫緩堵管6.2 判斷套管型號是否偏大主觀證據(jù)，需與呼吸肌肌力不足鑒別堵管后患者出現(xiàn)明顯呼吸困難心率加快氧飽和度下降至 90%以下咳嗽有力，但遇濃痰便無法咳至口腔客觀證據(jù)CT示套管口徑相對氣道偏大7、拔管后氣管套管拔除后，是不是治療