抗菌藥物合理應(yīng)用原則課件

1、一一.抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用 l抗菌藥物合理應(yīng)用定義抗菌藥物合理應(yīng)用定義(WHO)： 抗菌藥物的成本抗菌藥物的成本-效益應(yīng)用，以最大限度地發(fā)揮臨床治效益應(yīng)用，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將藥物相關(guān)不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生降低療作用，并將藥物相關(guān)不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度。到最低限度。l中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)2004年年8月發(fā)布月發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。l抗菌藥物的使用原則抗菌藥物的使用原則必須考慮三個(gè)因素：必須

2、考慮三個(gè)因素： 機(jī)體、病原體、藥物機(jī)體、病原體、藥物(三角關(guān)系三角關(guān)系)。 2l基本原則：基本原則：(1) 有無指征應(yīng)用抗菌藥物有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2) 選用的品種及給藥方案是否正確、合理選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 l疾病控制中心推薦抗菌藥物的應(yīng)用原則：疾病控制中心推薦抗菌藥物的應(yīng)用原則：1僅于抗菌藥物治療對患者很可能有益時(shí)使用僅于抗菌藥物治療對患者很可能有益時(shí)使用 抗菌藥物是否必要？抗菌藥物是否必要？2應(yīng)用對最可能病原菌具有針對性的藥物應(yīng)用對最可能病原菌具有針對性的藥物 抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇3應(yīng)用恰當(dāng)?shù)膭┝?、療程?yīng)用恰當(dāng)?shù)膭┝?、療?方案的選擇方案的選擇 3(一一)抗菌

3、藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 1診斷為細(xì)菌性感染者診斷為細(xì)菌性感染者 , 方有指征應(yīng)用抗菌藥物：癥狀方有指征應(yīng)用抗菌藥物：癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查。2盡早查明感染病原盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)(藥效學(xué)藥效學(xué))及其體內(nèi)過程特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)(藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué))選擇用藥選擇用藥：(1)抗菌藥物的藥效學(xué)抗菌藥物的藥效學(xué)：包括：包括抗菌譜、抗菌活性抗菌譜、抗菌活性(MIC、MBC)、抗生素后效應(yīng)、抗生素后促白細(xì)

4、胞效應(yīng)、首次、抗生素后效應(yīng)、抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)、首次暴露效應(yīng)。暴露效應(yīng)。 4抗菌譜抗菌活性（MIC、MBC）抗生素后效應(yīng)（PAE）：如青霉素?？股睾蟠侔准?xì)胞效應(yīng)（PALE）：指細(xì)菌與高濃度的抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，生長受到以致，更醫(yī)被白細(xì)胞識(shí)別與吞噬，產(chǎn)生抗生素與白細(xì)胞吞噬作用的協(xié)同殺菌作用。首次暴露效應(yīng)：首次用藥后持續(xù)性的抑菌作用54抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂菌藥物特點(diǎn)制訂。制訂治療方案原則制訂治療方案原則：(1)品種選擇品種選擇(2)給藥劑量給藥劑量(3)給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者應(yīng)選用口服，給

5、藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者應(yīng)選用口服，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥；重癥感染、全身性感不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥；重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥,病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥早轉(zhuǎn)為口服給藥(抗菌藥物的序貫療法抗菌藥物的序貫療法)；抗菌藥物的局抗菌藥物的局部應(yīng)用盡量避免部應(yīng)用盡量避免。(4)給藥次數(shù)給藥次數(shù)(5)療程：抗菌藥物療程因感染不同而異療程：抗菌藥物療程因感染不同而異,一般直用至體溫一般直用至體溫正常、癥狀消退后正常、癥狀消退后72-96 小時(shí)。避免頻繁的更換或中小時(shí)。避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物，感染性疾病治療斷抗菌

6、藥物，感染性疾病治療徹底徹底以防復(fù)發(fā)以防復(fù)發(fā)。 65抗菌藥物的聯(lián)合使用抗菌藥物的聯(lián)合使用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征：(1)原菌尚未查明的嚴(yán)重感染原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染(如如 腸穿孔后腹膜炎為需氧菌和厭氧菌感染腸穿孔后腹膜炎為需氧菌和厭氧菌感染),2 種或種或 2 種以種以 上病原菌感染上病原菌感染；(3)單一抗菌藥物不能有效控制的單一抗菌藥物不能有效控制的感染：如感染：如感染性心內(nèi)膜感染性心內(nèi)膜 炎或炎或綠膿桿菌綠膿桿菌敗血癥等重癥感染

7、敗血癥等重癥感染；(4)需長程治療需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的 感染感染, 如抗結(jié)核和抗真菌治療時(shí)的聯(lián)合用藥。如抗結(jié)核和抗真菌治療時(shí)的聯(lián)合用藥。(5)由于藥物協(xié)同抗菌作用聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑由于藥物協(xié)同抗菌作用聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少量減少,如兩性霉素如兩性霉素 B 與氟胞與氟胞嘧啶嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí),前前者的劑量可適當(dāng)減少者的劑量可適當(dāng)減少,從而減少其毒性反應(yīng)從而減少其毒性反應(yīng)。7不合理的給藥方法和聯(lián)合用藥不合理的給藥方法和聯(lián)合用藥（1）氨基糖苷類不可直接靜注氨基糖苷類不可直接靜注

8、。（2）慶大霉素嚴(yán)禁從莫菲管給藥慶大霉素嚴(yán)禁從莫菲管給藥。（不合理的給藥方法和聯(lián)合用藥不合理的給藥方法和聯(lián)合用藥（1）氨基糖氨基糖苷苷類不可直接靜注類不可直接靜注。（2）慶大霉素嚴(yán)禁從莫菲管給藥慶大霉素嚴(yán)禁從莫菲管給藥。（3）青霉素和氨基糖苷類同時(shí)加入輸液中給入。）青霉素和氨基糖苷類同時(shí)加入輸液中給入。（4）氨芐青霉素和維生素）氨芐青霉素和維生素C加入加入10%葡萄糖溶液中，氨芐青霉素在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，糖葡萄糖溶液中，氨芐青霉素在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，糖濃度或溫度越高，分解或脫水縮合越快；維生素濃度或溫度越高，分解或脫水縮合越快；維生素C可使氨芐青霉素還原分解、降解失效。可使氨芐青霉素還原分

9、解、降解失效。（5）復(fù)方新諾明和維生素）復(fù)方新諾明和維生素C合用，因維生素合用，因維生素C酸化尿液，使磺胺藥及乙?；a(chǎn)物醫(yī)析出，損害酸化尿液，使磺胺藥及乙?；a(chǎn)物醫(yī)析出，損害腎臟。腎臟。（6）喹諾酮類治療呼吸道感染時(shí)如與氨茶堿同用，前者抑制后者在肝臟的代謝，醫(yī)致茶堿中）喹諾酮類治療呼吸道感染時(shí)如與氨茶堿同用，前者抑制后者在肝臟的代謝，醫(yī)致茶堿中毒。毒。 （3）青霉素和氨基糖苷類同時(shí)加入輸液中給入。）青霉素和氨基糖苷類同時(shí)加入輸液中給入。（4）氨芐青霉素和維生素）氨芐青霉素和維生素C加入加入10%葡萄糖溶液中，氨芐青霉素在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，糖葡萄糖溶液中，氨芐青霉素在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，糖濃度

10、或溫度越高，分解或脫水縮合越快；維生素濃度或溫度越高，分解或脫水縮合越快；維生素C可使氨芐青霉素還原分解、降解失效?？墒拱逼S青霉素還原分解、降解失效。（5）復(fù)方新諾明和維生素）復(fù)方新諾明和維生素C合用，因維生素合用，因維生素C酸化尿液，使磺胺藥及乙?；a(chǎn)物醫(yī)析出，損害酸化尿液，使磺胺藥及乙?；a(chǎn)物醫(yī)析出，損害腎臟。腎臟。（6）喹諾酮類治療呼吸道感染時(shí)如與氨茶堿同用，前者抑制后者在肝臟的代謝，醫(yī)致茶堿中）喹諾酮類治療呼吸道感染時(shí)如與氨茶堿同用，前者抑制后者在肝臟的代謝，醫(yī)致茶堿中毒。毒。 8(二)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 外科手術(shù)預(yù)防用藥9(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況

11、患者中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用10腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則: 1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物,確有應(yīng)用指征時(shí),必須調(diào)整給藥方案。如多粘菌素B、氨基糖苷類、萬古霉素、一二代頭孢菌素類、兩性霉素B、磺胺類等2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低抗菌藥物，可考慮監(jiān)測血藥濃度4. 要考慮透析對血藥濃度的影響11老年患者抗菌藥物的應(yīng)用，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物, 應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥可用正常治療量的

12、 2/3-1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況,如青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物,毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用3.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥4.少而精的原則5.注意和其他藥物配伍原則：老年人病多，注意抗菌藥物和非抗菌藥物配伍問題6.保護(hù)肝、腎原則12二二. 臨床常見抗菌藥物臨床常見抗菌藥物l其其它它抗抗菌菌藥藥物物內(nèi)內(nèi)酯酯類類l喹喹諾諾酮酮類類藥藥物物13l青霉素類青霉素類l頭孢菌素類頭孢菌素類l非典型非典型-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類14l青霉素青霉素G Gl半合成青霉素類半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素

13、l復(fù)合青霉素復(fù)合青霉素15青霉素青霉素G G 主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥16半合成青霉素類半合成青霉素類 半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g2-4g。甲。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測耐甲氧西林金葡菌氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室

14、檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）17 阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對較強(qiáng)，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。18替卡西林：對綠膿桿菌作用較好，對其它G-菌作用強(qiáng)于阿莫西林。阿洛西林：對G+，G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-6g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對綠膿桿菌抗菌活性較強(qiáng)，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日2-4g。19l一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成一種半合成廣譜青霉素加上一

15、種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+250mg+雙雙氯西林氯西林125mg125mg）l半合成廣譜青霉素加上一種半合成廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制劑20注射用復(fù)合青霉素制劑復(fù)方制劑主要適應(yīng)癥劑量及用法奧格門?。ˋugmentin） （ 阿 莫 西 林1g， 克 拉 維 酸0.2g）產(chǎn)酶葡萄球菌產(chǎn)酶腸桿菌科細(xì)菌厭氧菌感染1.2g靜注每日3次替門?。═imentin，特美?。?（ 替 卡 西 林3g， 克 拉 維 酸0.2g）產(chǎn)酶腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌厭氧菌感染3.2g靜注每日3-4次舒氨西林 （ 氨 芐 西 林0.5g， 舒 巴 坦0.25

16、g）產(chǎn)酶腸桿菌科細(xì)菌厭氧菌感染1.5g靜注每日3-4次他唑西林 （哌拉西林4.0g，他唑巴坦0.5g）產(chǎn)酶腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌厭氧菌感染1.5g靜注每日3-4次21頭孢菌素頭孢菌素l一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶l二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅l三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦l四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟22一代頭孢菌素一代頭孢菌素l對對G G+ +菌（除腸球菌、菌（除腸球菌、MRSAMRSA外）有良好作用，外）有良好作用，G G- -菌作用差菌作用差l對對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差l半衰期短，不易透過血

17、腦屏障半衰期短，不易透過血腦屏障l有一定腎毒性有一定腎毒性l常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶23二代頭孢菌素二代頭孢菌素l兼顧兼顧G G+ +及及G G- -菌菌l-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加l血半衰期較短，無顯著腎毒性血半衰期較短，無顯著腎毒性l常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅24三代頭孢菌素三代頭孢菌素lG-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差l-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定l膽汁，腦脊液中濃度高l基本無腎毒性l常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦25l細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)l-內(nèi)酰胺

18、酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低l對球菌作用增強(qiáng)對球菌作用增強(qiáng)l常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟26其它其它-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素l頭霉素類：抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；對厭氧菌作用強(qiáng)；適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦l碳青霉烯類：抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差。常用品種：泰能、美洛培能。l單環(huán)酰胺類：對G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對G+菌、厭氧菌無效。主要品種：氨曲南（君刻單）l氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢27-內(nèi)酰胺類使用注意事項(xiàng)內(nèi)酰胺類使用注意事

19、項(xiàng)l半衰期短，大多半衰期為半衰期短，大多半衰期為2 2小時(shí)，需分次給小時(shí)，需分次給藥藥l溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配。（青霉素在溶液中，溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸很易形成青霉烯酸+ +體內(nèi)蛋白體內(nèi)蛋白 青霉噻唑蛋白青霉噻唑蛋白 IgEIgE結(jié)合結(jié)合 過敏性休克）（過敏性休克）（0.1%0.1%腎上腺素腎上腺素0.5 0.5 肌注）肌注）l存在交叉過敏存在交叉過敏28l對對G G- -菌有強(qiáng)效菌有強(qiáng)效l對部分對部分G G+ +菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效l對厭氧菌無效對厭氧菌無效29重重 要要 氨氨 基基 甙甙 類類 抗抗 生生 素素 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 及及 用用 法法品

20、 種主 要 特 點(diǎn) 及 評(píng) 價(jià)用 法慶 大 霉 素（ G e n ta m y c in ）耐 藥 狀 況 日 趨 嚴(yán) 重 ， 葡 萄 球 菌 的 的 耐 藥 率6 5 % 左 右 ， 假 單 胞 菌 屬 ， 不 動(dòng) 桿 菌 屬5 0 % 以上 耐 藥 ， 沙 門 氏 菌 ， 志 賀 氏 菌 耐 藥 率1 5 %左右或更高，其它腸桿菌科細(xì)菌耐藥率3 0 5 0 %肌 注 或 靜 滴2 0 0 3 0 0 m g一 次/日卡 那 霉 素（ K a n a m y c in ）對 結(jié) 核 桿 菌 易 產(chǎn) 生 耐 藥 ， 對 各 種 細(xì) 菌 耐 藥 增多 ， 有 的 達(dá)2 0 3 5 % 。肌 注

21、或 靜 滴1 .0 2 .0 g 一 次 /日阿 米 卡 里（ A m ik a c in ）抗 菌 作 用 較 卡 那 霉 素 強(qiáng)2 4 倍 ， 對 金 葡 （ 菌強(qiáng)5 倍 ， 對 其 它 氨 基 甙 類耐 藥 菌 部 分 有 效 。肌 注 或 靜 滴0 .4 0 .8 g 一 次 /日妥 布 霉 素（ T o b r a m y c in ）與 慶 大 霉 素 相 似 ， 耐 藥 率 較 低 ， 對 綠 膿 桿 菌的 效 能 比 慶 大 霉 素 強(qiáng)肌 注 或 靜 滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日奈 替 來 星（ N e tilm ic in ）抗 菌 作 用 比 慶 大 強(qiáng) ， 對

22、 金 葡 菌 具 有 強(qiáng) 大 活性 ， 對5 0 % 以 上 慶 大 耐 藥 株 有 效 ， 耳 、 腎毒 性 最 低 。肌 注 或 靜 滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日30氨基糖甙類使用注意事項(xiàng)氨基糖甙類使用注意事項(xiàng)作作用用強(qiáng)強(qiáng)l耳耳、腎腎毒毒性性l神神經(jīng)經(jīng)肌肌肉肉接接頭頭阻阻滯滯（不不能能靜靜脈脈推推）3132常用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物常用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物分分類類藥藥 物物半半衰衰期期（b）特特 點(diǎn)點(diǎn)用用 法法紅紅霉霉素素（Brythromycin）1.4對對G（+）菌菌，軍軍團(tuán)團(tuán)菌菌衣衣原原體體，支支原原體體等等有有效效0.250.5Tid羅羅紅紅霉霉素素（Rxithromycin

23、）13對對細(xì)細(xì)菌菌作作用用比比紅紅霉霉素素差差0.15Q12或或0.3Qd14員員環(huán)環(huán)克克拉拉霉霉素素（Clarithromycin）4.7對對G（-）菌菌、軍軍團(tuán)團(tuán)菌菌、支支原原體體等等作作用用強(qiáng)強(qiáng)0.250.5Q12b地地紅紅霉霉素素（Dirithromycin）20-50對對金金葡葡菌菌作作用用差差0.5Qb15員員環(huán)環(huán)阿阿齊齊霉霉素素（Azthromycin）12-14與與克克拉拉霉霉素素相相似似0.25Qd(第第一一天天)Q12h16員員環(huán)環(huán)羅羅他他霉霉素素（Rokitamycin）2.0作作用用較較紅紅霉霉素素差差0.2Tid交交沙沙霉霉素素（Joaamycin）1.7作作用用稍稍

24、好好于于紅紅霉霉素素0.20.3Qid33 是近年來發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用是近年來發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的于細(xì)菌的DNADNA旋轉(zhuǎn)酶。對旋轉(zhuǎn)酶。對G G+ +，G G- -菌均有較強(qiáng)的作菌均有較強(qiáng)的作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟用，對厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等34其它抗菌藥物其它抗菌藥物l磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量胞壁合成的早期，分子量

25、180180，無抗原性，很，無抗原性，很少引起過敏。少引起過敏。l萬古霉素（去甲萬古霉素）對萬古霉素（去甲萬古霉素）對G G+ +菌有強(qiáng)效，對菌有強(qiáng)效，對G G- -菌無效。注意滴注速度，滴速過快可引起紅菌無效。注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。人綜合癥。l替考拉寧：新的糖肽類抗生素，半衰期長（替考拉寧：新的糖肽類抗生素，半衰期長（27-37h27-37h），一天一次給藥，僅用于），一天一次給藥，僅用于G G+ +菌感染。菌感染。3536兩性霉素兩性霉素B B前前臨臨床床上上抗抗真真菌菌譜譜最最廣廣的的抗抗真真菌菌藥藥物物，對對隱隱球球菌菌、念念珠珠菌菌、組組織織胞胞漿漿菌菌、毛毛霉霉菌

26、菌均均有有較較好好抗抗菌菌活活性性，而而部部分分曲曲菌菌耐耐藥藥37l口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為血濃度血濃度2-4%2-4%l蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率91 91 95%95%lt t1/21/2為為24h24hl主要經(jīng)腎緩慢排出主要經(jīng)腎緩慢排出38l寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐l肝、腎損害以腎為主肝、腎損害以腎為主l低鉀，心律紊亂低鉀，心律紊亂l血小板減少血小板減少39l見光易分解見光易分解 避光避光l逐漸增加劑量，開始逐漸增加劑量，開始1-5mg1-5mg或，或， 逐漸增至逐漸增至l鞘內(nèi)注射，開始鞘內(nèi)注射，開始0.

27、05 0.05 次，逐漸增至次，最大不次，逐漸增至次，最大不超過超過1mg/1mg/次次l給藥先用注射用水；再加入給藥先用注射用水；再加入5%5%的葡萄糖，不用鹽水的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴，每次靜滴6h6h以上，靜滴濃度不超過以上，靜滴濃度不超過10mg/100ml10mg/100mll有時(shí)需加有時(shí)需加1-5mgDXM1-5mgDXM及及5%5%碳酸氫鈉與碳酸氫鈉與5ml5ml（）（）l鞘內(nèi)注射濃度不超過鞘內(nèi)注射濃度不超過25mg/100ml,25mg/100ml,并與并與DXMDXM一起緩慢一起緩慢注射注射l局部用藥（超聲霧化等）每次局部用藥（超聲霧化等）每次510mg510mg，用蒸餾

28、水，用蒸餾水，不能用生理鹽水，不能用生理鹽水40 對大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較對大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效，對曲菌、毛霉菌大多好療效，對曲菌、毛霉菌大多耐藥耐藥41l口服吸收口服吸收90%90%以上以上l蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率11%11%l腦脊液濃度為血濃度的腦脊液濃度為血濃度的60%60%l80%80%經(jīng)腎排泄經(jīng)腎排泄lt t1/21/2 2737h 2737h42l一般第一天一般第一天400mg400mg，以后每天，以后每天200mg200mg，但真菌腦，但真菌腦膜炎劑量一般需較大（膜炎劑量一般需較大（400mg/400mg/天可持續(xù)給藥天可持續(xù)給藥2323周）周）43三三. 抗菌藥物的耐

29、藥機(jī)理抗菌藥物的耐藥機(jī)理l產(chǎn)生滅活酶l靶位改變l攝入減少l主動(dòng)外運(yùn)l細(xì)菌缺乏自溶酶，對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性44二、抗菌藥物的應(yīng)用二、抗菌藥物的應(yīng)用 抗菌治療的經(jīng)驗(yàn)性用藥與根據(jù)病原學(xué)診斷選藥：高效抗菌治療的經(jīng)驗(yàn)性用藥與根據(jù)病原學(xué)診斷選藥：高效、低毒、價(jià)廉是選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮的重要因素、低毒、價(jià)廉是選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮的重要因素其中病原學(xué)診斷和藥物敏感試驗(yàn)是選擇高效敏感藥物和合理用藥的基本方法和條件。在等病原學(xué)檢查結(jié)果的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)各種臨床資料包括患者年齡、肺部感染獲得方式如社區(qū)感染抑或醫(yī)院感染嚴(yán)重程度伴隨狀況等因素先前應(yīng)用抗生素45二、抗菌藥物的應(yīng)用社區(qū)獲得性感染中：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見

30、病原體肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌等抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類青霉素SMZCO第一代頭孢菌素新喹諾酮類。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧革蘭氏陰性桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類。46二、抗菌藥物的應(yīng)用二、抗菌藥物的應(yīng)用l重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌需氧革蘭重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌需氧革蘭氏陰性桿菌嗜肺軍團(tuán)桿菌肺炎支原體呼吸氏陰性桿菌嗜肺軍團(tuán)桿菌肺炎支原體呼吸道病毒流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：道病毒流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇： （1 1）大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟

31、或頭孢曲松；）大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松； （2 2）廣譜青霉素）廣譜青霉素內(nèi)酰胺酶抑制劑；內(nèi)酰胺酶抑制劑； （3 3）碳青霉烯類；碳青霉烯類； （4 4）青霉素過敏選用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類青霉素過敏選用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類; ;47二、抗菌藥物的應(yīng)用醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：（1）輕中癥HAP:常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）等?？咕幬镞x擇：第二三代頭孢菌素及內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。（2）重癥HAP：常見病原體：銅綠假單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）不動(dòng)桿菌腸桿菌屬細(xì)

32、菌厭氧菌?？咕幬镞x擇：喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類如頭孢他啶頭孢哌酮哌拉西林替卡西林美洛西林等；廣譜內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林克拉維酸鉀頭孢哌酮舒巴坦鈉哌拉西林他佐巴坦）；碳青霉素烯類；（如亞胺培南）；必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素（針對MRSA);當(dāng)估計(jì)真菌感染時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。48二、抗菌藥物的應(yīng)用二、抗菌藥物的應(yīng)用l有效的經(jīng)驗(yàn)性治療絕不意味著臨床上可忽視或放棄病原學(xué)檢查。應(yīng)積極開展病原學(xué)診斷，根據(jù)肺炎病原種類選擇用藥（表1）。表1 肺部感染的病原學(xué)治療49肺部感染的病原學(xué)治療二、抗菌藥物的應(yīng)用二、抗菌藥物的應(yīng)用病原菌 首選藥物 可選藥物肺炎鏈球菌 青霉素 依

33、托紅霉素金黃色葡萄球菌 萬古霉素 氟喹諾酮，SMZCO 利福平，泰能流感嗜血桿菌 氨芐西林 頭孢克洛頭孢呋辛優(yōu)立新革蘭氏陰性桿菌 哌拉西林或第12代 第3代頭孢氟喹諾酮、氨曲南，泰能 頭孢氨基糖甙 頭孢菌素加氨基糖甙銅綠假單胞菌 哌拉西林加氨基糖甙 頭孢他啶氟喹諾酮泰能軍團(tuán)菌 紅霉素 利福平SMZCO念球菌和曲菌 兩性霉素B 氟胞嘧啶氟康唑酮康唑50二、抗菌藥物的應(yīng)用二、抗菌藥物的應(yīng)用抗菌治療的給藥方法與療程口服和肌肉注射使用方便，適用于門診輕、中度感口服和肌肉注射使用方便，適用于門診輕、中度感染和重癥病例抗感染鞏固階段。序貫性，通常每染和重癥病例抗感染鞏固階段。序貫性，通常每34半減期給藥半

34、減期給藥1次，但對有次，但對有PAE的抗菌藥物，可延長給藥的抗菌藥物，可延長給藥間隔。大環(huán)內(nèi)酯類的不少新品種和氟喹諾銅類也有間隔。大環(huán)內(nèi)酯類的不少新品種和氟喹諾銅類也有PAE現(xiàn)象。頭孢曲松半減期長（現(xiàn)象。頭孢曲松半減期長（8h），對革蘭氏陰性），對革蘭氏陰性桿菌有桿菌有PAE，可每日給藥，可每日給藥1次。次。 絕大多數(shù)絕大多數(shù) 內(nèi)酰胺類藥物靜脈給藥時(shí)應(yīng)分次，將每內(nèi)酰胺類藥物靜脈給藥時(shí)應(yīng)分次，將每次量溶于次量溶于20-40ml20-40ml液體中約于液體中約于5min5min緩慢注入靜脈內(nèi)，或緩慢注入靜脈內(nèi)，或溶于溶于100ml100ml約約30min30min內(nèi)作快速靜脈滴注。內(nèi)作快速靜脈滴注

35、。 51二、抗菌藥物的應(yīng)用二、抗菌藥物的應(yīng)用抗菌治療的給藥方法與療程抗菌藥物的劑量宜適當(dāng)，劑量過小則導(dǎo)致治療失敗甚至誘發(fā)耐藥抗菌藥物的劑量宜適當(dāng)，劑量過小則導(dǎo)致治療失敗甚至誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生，劑量過大則造成藥源浪費(fèi)，并增加藥物的不良反應(yīng)。以較菌產(chǎn)生，劑量過大則造成藥源浪費(fèi)，并增加藥物的不良反應(yīng)。以較小的用藥劑量、較低的藥費(fèi)和不良反應(yīng)，獲取量大的抗菌效果。小的用藥劑量、較低的藥費(fèi)和不良反應(yīng)，獲取量大的抗菌效果。聯(lián)合用藥的適應(yīng)證為：聯(lián)合用藥的適應(yīng)證為：1、病原菌未明的重癥肺部感染；、病原菌未明的重癥肺部感染；2、單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重或耐藥菌感染；、單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重或耐藥菌感染；

36、3、單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厭氧菌、單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厭氧菌混合、真菌與細(xì)菌混合感染；混合、真菌與細(xì)菌混合感染；4、較長期應(yīng)用抗菌藥物可能會(huì)產(chǎn)生耐藥者通常二聯(lián)即可。、較長期應(yīng)用抗菌藥物可能會(huì)產(chǎn)生耐藥者通常二聯(lián)即可。 52二、抗菌藥物的應(yīng)用二、抗菌藥物的應(yīng)用抗菌治療的給藥方法與療程肺部感染抗菌治療療程按病情輕重、疾病和病原體種類、感染類肺部感染抗菌治療療程按病情輕重、疾病和病原體種類、感染類型和宿主免疫功能狀態(tài)等有所差別。社區(qū)獲得的輕、中度肺炎的抗型和宿主免疫功能狀態(tài)等有所差別。社區(qū)獲得的輕、中度肺炎的抗感染療程較短，如肺炎球菌肺炎抗感染治療可于癥狀控制、體溫轉(zhuǎn)感染療程較短，如肺炎球菌肺炎抗感染治療可于癥狀控制、體溫轉(zhuǎn)為正常后為正常后72小時(shí)停止；醫(yī)院內(nèi)感染、病情較重或革蘭氏陰性桿菌肺小時(shí)停止；醫(yī)院內(nèi)感染、病情較重或革蘭氏陰性桿菌肺炎，則通常療程為炎，則通常療程為12周；金黃色