主要診斷和主要手術(shù)的選擇原則

1、一、主要診斷的選擇原則二、主要手術(shù)/操作的選擇1.對(duì)身體健康對(duì)身體健康危害最大，危害最大，2.花費(fèi)醫(yī)療花費(fèi)醫(yī)療資源最多，資源最多，3.住院時(shí)間最住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病，長(zhǎng)的疾病，4.外科的主要診斷指患者外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病，疾病，5.產(chǎn)科的主要診斷產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。癥或伴隨疾病。一、對(duì)身體健康危害最大，一、對(duì)身體健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，行闌尾炎切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗塞，進(jìn)行行闌尾炎切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗塞，進(jìn)行PCI介入

2、手術(shù)治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗塞做為介入手術(shù)治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗塞做為主要診斷。主要診斷。應(yīng)選擇：急性前壁心肌梗塞應(yīng)選擇：急性前壁心肌梗塞 二二.花費(fèi)醫(yī)療資源最多?；ㄙM(fèi)醫(yī)療資源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性關(guān)節(jié)炎例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死股骨頭壞死 住院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)住院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 應(yīng)選擇：股骨頭壞死應(yīng)選擇：股骨頭壞死 三三.住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病 例：全身重度燒傷例：全身重度燒傷 肺炎肺炎 共住院共住院42天，其中肺炎治療天，其中肺炎治療8天天 應(yīng)選擇應(yīng)選擇 全身重度燒傷全身重度燒傷一、對(duì)于復(fù)雜診斷的主要

3、選擇，如果病因?qū)τ趶?fù)雜診斷的主要選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。竭作為主要診斷。一、主要診斷的選擇原則正確：正確： 主要診斷：主要診斷：1.急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 其他診斷：其他診斷：

4、2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 3.心功能心功能3級(jí)級(jí) 4.雙肺感染雙肺感染 5.雙肺局灶性肺氣腫雙肺局灶性肺氣腫終末情況，不作為主要診斷 正確：正確： 主要診斷：主要診斷：1.雙肺間質(zhì)性肺炎雙肺間質(zhì)性肺炎 其他診斷：其他診斷： 2.I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 4.肺部感染肺部感染 5.2型糖尿病型糖尿病二、當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并的疾病，就要二、當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并的疾病，就要選擇合并編碼作為主要診斷，不能將其分開。選擇合并編碼作為主要診斷，不能將其分開。主要診斷：左腎、輸尿管結(jié)石主要

5、診斷：左腎、輸尿管結(jié)石 次要診斷：左腎盂積水次要診斷：左腎盂積水 此時(shí)有合并的疾?。哼x擇腎輸尿管結(jié)石伴腎盂積水此時(shí)有合并的疾病：選擇腎輸尿管結(jié)石伴腎盂積水 三、多處損傷主要診斷選擇，多處損傷如果能確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以它為三、多處損傷主要診斷選擇，多處損傷如果能確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以它為主要診斷，否則要以綜合診斷為主要診斷主要診斷，否則要以綜合診斷為主要診斷“多發(fā)性多發(fā)性.”，然后列出相應(yīng)的其他，然后列出相應(yīng)的其他診斷。診斷。（1 1）同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到）同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00-S99S00-S99類目的類目的第四第四.8.8中。中。例如：主要診斷：膀胱的損傷

6、例如：主要診斷：膀胱的損傷 其他診斷：尿道的損傷其他診斷：尿道的損傷 以上兩個(gè)診斷如果行手術(shù)、同時(shí)治療，不知道哪一重要的，以上兩個(gè)診斷如果行手術(shù)、同時(shí)治療，不知道哪一重要的，所以先寫一個(gè)綜合診斷應(yīng)選擇所以先寫一個(gè)綜合診斷應(yīng)選擇“盆腔多個(gè)器官損傷盆腔多個(gè)器官損傷”為主要為主要診斷。診斷。正確正確例如：主要診斷：例如：主要診斷：1.1.盆腔多個(gè)器官損傷盆腔多個(gè)器官損傷 其他診斷：其他診斷：2.2.膀胱的損傷膀胱的損傷 3. 3.尿道的損傷尿道的損傷 （2 2）不同身體區(qū)域的同種類型損傷的診斷）不同身體區(qū)域的同種類型損傷的診斷例：例：主要診斷：主要診斷：1.1.多發(fā)性上肢伴有下肢骨折多發(fā)性上肢伴有下

7、肢骨折 次要診斷：次要診斷：2.2.腓骨骨折腓骨骨折 3.3.第一掌骨骨折第一掌骨骨折 4.4.尺骨橈骨骨干骨折尺骨橈骨骨干骨折 四、內(nèi)部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部四、內(nèi)部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。損傷作為主要診斷。例如：胸部穿刺例如：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑貍橛醒獨(dú)庑剡x擇：創(chuàng)傷選擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑匦匝獨(dú)庑?五、損傷的主要診斷的選擇五、損傷的主要診斷的選擇1.1.若顱骨和面骨的骨折伴有顱內(nèi)損傷，若顱骨和面骨的骨折伴有顱內(nèi)損傷， 主要診斷：顱內(nèi)損傷主要診斷：顱內(nèi)損傷 顱骨面骨骨折顱骨面骨骨折 2.2.顱底骨折伴有大腦挫裂傷顱底骨折伴有大腦挫裂傷 主要診斷：大

8、腦挫裂傷主要診斷：大腦挫裂傷 顱底骨折顱底骨折 主要診斷的選擇原則六、顱內(nèi)出血伴有其他頭部損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。六、顱內(nèi)出血伴有其他頭部損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。創(chuàng)傷性硬膜下出血伴有頭部擠壓傷創(chuàng)傷性硬膜下出血伴有頭部擠壓傷 主要診斷為：創(chuàng)傷性硬膜下出血主要診斷為：創(chuàng)傷性硬膜下出血 頭部擠壓傷頭部擠壓傷 七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。正確正確例例如：如：主要診斷：尺骨開放性骨折主要診斷：尺骨開放性骨折 其他診斷：前臂開放性損傷其他診斷：前臂開放性損傷 對(duì)于外傷的病人，有開放性傷口，病情較急的，需要及時(shí)處對(duì)于

9、外傷的病人，有開放性傷口，病情較急的，需要及時(shí)處理，病例分型應(yīng)填理，病例分型應(yīng)填“B“B、C C、D”D”，不填，不填“A”“A”正確正確八、（八、（1）病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，）病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，在治療結(jié)束也未能確診，這個(gè)癥狀、體癥或異常發(fā)現(xiàn)就在治療結(jié)束也未能確診，這個(gè)癥狀、體癥或異常發(fā)現(xiàn)就可作為主要情況。可作為主要情況。例例1. 發(fā)熱發(fā)熱例例2. 血紅蛋血紅蛋白尿白尿 （2 2）如）如“高熱驚厥高熱驚厥”入院，已確診為入院，已確診為“支氣管肺炎支氣管肺炎”或或“手足口病手足口病”等疾病。等疾病。 主要診斷：肺炎主要診斷：肺炎 其他診斷：高熱驚厥其他診斷

10、：高熱驚厥 因已查明病因，應(yīng)將確診的疾病放主要診斷，不能將癥狀、因已查明病因，應(yīng)將確診的疾病放主要診斷，不能將癥狀、體征作主要診斷。體征作主要診斷。九、對(duì)已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況九、對(duì)已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況例例1、 急性胃腸炎（已治）急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危└哐獕盒孕呐K?。ㄎ粗危?選擇：選擇： 急性胃腸炎急性胃腸炎例例2、 重癥肌無力（未治）重癥肌無力（未治） 褥瘡感染（已治）褥瘡感染（已治） 選擇：選擇： 褥瘡感染褥瘡感染十、就診者存在一種以上疾病和情況時(shí)，選擇對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)十、就診者存在一種以上疾病和情況時(shí)，選擇對(duì)

11、患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主要情況。療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主要情況。例例1、 扁桃體腺樣體肥大扁桃體腺樣體肥大 慢性闌尾炎慢性闌尾炎 行扁桃體腺樣體摘除術(shù)行扁桃體腺樣體摘除術(shù)選擇：扁桃體腺樣體肥大選擇：扁桃體腺樣體肥大十一、因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍未確診，按國(guó)家十一、因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍未確診，按國(guó)家ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)：的診斷標(biāo)準(zhǔn)：懷疑診斷要按肯定編碼，而且可作為主要診斷懷疑診斷要按肯定編碼，而且可作為主要診斷經(jīng)檢查后排除的可能情況分類到經(jīng)檢查后排除的可能情況分類到Z03、-（這一組編碼時(shí)可疑疾病和情況的醫(yī)（這一組編碼時(shí)可疑疾病和情況的醫(yī)

12、療觀察與評(píng)價(jià)）療觀察與評(píng)價(jià)）例：急性膽囊炎待排外例：急性膽囊炎待排外 診斷為：急性膽囊炎診斷為：急性膽囊炎例：可疑肺癌（已排除）例：可疑肺癌（已排除） 診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察 十二十二.妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩、產(chǎn)褥期處理妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩、產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。的最主要并發(fā)癥。1）人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇流產(chǎn)為主要診斷。分娩伴有絕育者，）人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇流產(chǎn)為主要診斷。分娩伴有絕育者，則選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。則選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。 例如：例如： 人工流產(chǎn)術(shù)后人

13、工流產(chǎn)術(shù)后 延遲性出血延遲性出血 選擇：選擇： 流產(chǎn)后出血流產(chǎn)后出血 2 2）當(dāng)產(chǎn)科病人進(jìn)行某種操作，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩，此時(shí)）當(dāng)產(chǎn)科病人進(jìn)行某種操作，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩，此時(shí)如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要診斷，而如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要診斷，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼，只有當(dāng)未提及操作的疾病時(shí)，操操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼，只有當(dāng)未提及操作的疾病時(shí)，操作才能作主要編碼。作才能作主要編碼?；颊吲颊吲?，2525歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣發(fā)性腹痛伴陰道流水急診入院，入院診斷孕發(fā)性腹痛伴陰道流水急診入院，入院診斷孕34W34W

14、，重，重度妊高癥，先兆子癇，急行剖宮產(chǎn)分娩一正常男嬰。度妊高癥，先兆子癇，急行剖宮產(chǎn)分娩一正常男嬰。手術(shù)當(dāng)日突感雙眼看不見，急請(qǐng)眼科會(huì)診，診斷為手術(shù)當(dāng)日突感雙眼看不見，急請(qǐng)眼科會(huì)診，診斷為雙眼視網(wǎng)膜剝離，經(jīng)治療痊愈出院。雙眼視網(wǎng)膜剝離，經(jīng)治療痊愈出院。 主要診斷：主要診斷：1.1.重度先兆子癇重度先兆子癇 （剖宮產(chǎn)的原因）（剖宮產(chǎn)的原因） 2. 2.孕孕34W34W孕孕1 1產(chǎn)產(chǎn)1 1，單活產(chǎn)單活產(chǎn) 3.3.妊娠合并雙眼視網(wǎng)膜剝離妊娠合并雙眼視網(wǎng)膜剝離 十二十二.惡性腫瘤的主要情況的選擇：惡性腫瘤的主要情況的選擇：（1）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)部位為主）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就

15、診，選擇原發(fā)部位為主要診斷。要診斷。例如：右下肺癌伴腦轉(zhuǎn)移例如：右下肺癌伴腦轉(zhuǎn)移正確：主要診斷：右下肺癌正確：主要診斷：右下肺癌 其他診斷：腦轉(zhuǎn)移癌其他診斷：腦轉(zhuǎn)移癌（2）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要情況，主要情況，例如：鼻咽癌伴肺轉(zhuǎn)移第二就診行肺腫瘤腫瘤切除術(shù)。例如：鼻咽癌伴肺轉(zhuǎn)移第二就診行肺腫瘤腫瘤切除術(shù)。 選擇：肺轉(zhuǎn)移癌選擇：肺轉(zhuǎn)移癌若第二次就診主要診治鼻咽癌若第二次就診主要診治鼻咽癌 選擇：鼻咽癌選擇：鼻咽癌主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則（3）明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性

16、腫瘤為主要情況：）明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性腫瘤為主要情況： 例如：繼發(fā)性肝癌（未提及原發(fā)部位）例如：繼發(fā)性肝癌（未提及原發(fā)部位）（4）惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行維持化療或放療）惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行維持化療或放療例如：肺癌術(shù)后化療例如：肺癌術(shù)后化療 乳腺癌術(shù)后放療乳腺癌術(shù)后放療（5）惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴(yán)重并發(fā)癥入院就診，則選擇）惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴(yán)重并發(fā)癥入院就診，則選擇此并發(fā)癥為主要情況此并發(fā)癥為主要情況例如：胃癌根治術(shù)后例如：胃癌根治術(shù)后 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良選擇：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良選擇：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)

17、不良（6）化療或放療的患者在治療期間死亡。選擇：腫瘤主要情況）化療或放療的患者在治療期間死亡。選擇：腫瘤主要情況 肝癌肝癌 胃癌胃癌1、主要治療的疾病在前，無治的疾病及陳舊性情況在后；、主要治療的疾病在前，無治的疾病及陳舊性情況在后；2、本科疾病在前，他科疾病在后；、本科疾病在前，他科疾病在后；3、嚴(yán)重的疾病在前，輕微疾病在后；、嚴(yán)重的疾病在前，輕微疾病在后；4、急診疾病在前，慢性疾病在后；、急診疾病在前，慢性疾病在后； 5、花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的疾病在前，少的在后。、花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的疾病在前，少的在后。6、有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾、有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的

18、疾病相一致，甲狀腺切除術(shù)：甲狀腺腫、癌、瘤。與病理病相一致，甲狀腺切除術(shù)：甲狀腺腫、癌、瘤。與病理結(jié)果也一致。結(jié)果也一致。1、男性患者，、男性患者，2月前體檢月前體檢B超示左腎積水，當(dāng)時(shí)無腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、超示左腎積水，當(dāng)時(shí)無腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，住院行腹腔鏡下左輸尿管松解術(shù)。尿痛等癥狀，住院行腹腔鏡下左輸尿管松解術(shù)。 出院診斷：腎積水出院診斷：腎積水 左腎盂輸尿管連接部狹窄左腎盂輸尿管連接部狹窄 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 2型糖尿病型糖尿病 主要診斷：左腎盂輸尿管連接部狹窄伴腎積水主要診斷：左腎盂輸尿管連接部狹窄伴腎積水 N13.0分析：此患者腎積水是由于左腎盂輸尿管連接部狹窄引起的，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合編碼，分析：此患者腎積水是由于左腎盂輸尿管連接部狹窄引起的，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合編碼，很多醫(yī)生錯(cuò)誤地將腎積水與左腎盂輸尿管連接部狹窄分開下診斷。很多醫(yī)生錯(cuò)誤地將腎積水與左腎盂輸尿管連接部狹窄分開下診斷。2、男性患者，、男性患者，63歲，右中腹不適，歲，右中腹不適，B超示：右肝后葉不規(guī)則低回聲包塊，腹超示：右肝后葉不規(guī)則低回聲包塊，腹部增強(qiáng)