肝膿腫的治療及護(hù)理

1、肝膿腫的治療及護(hù)理肝膿腫的治療及護(hù)理介入科介入科周玲榮周玲榮 1. 簡(jiǎn) 介 2. 病 因 3. 癥 狀 4. 護(hù) 理 5. 治 療 6. 檢 查 7. 診 斷 8. 并發(fā)癥目 錄簡(jiǎn) 介 肝膿腫是細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲(chóng)等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，若不積極治療，死亡率可高達(dá)10-30%。簡(jiǎn) 介肝膿腫常分為三種類型：1、細(xì)菌性肝膿腫：其中細(xì)菌性肝膿腫常為多種細(xì)菌所致的混合感染，約為80%；2、真菌性肝膿腫：而真菌性肝膿腫低于10% ；3、阿米巴性肝膿腫：阿米巴性肝膿腫約為10% 。問(wèn)：肝膿腫是由什么原因引起的？答：阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，細(xì)菌性肝膿腫的是由于細(xì)菌侵入而

2、引起，細(xì)菌經(jīng)由各種途徑感染肝臟，引起炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肝組織壞死液化，即形成細(xì)菌性肝膿腫。病 因細(xì)菌可以下列途徑進(jìn)入肝臟：膽道：細(xì)菌沿著膽管上行，是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因；肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟；門(mén)靜脈：已較少見(jiàn)；肝外傷：特別是肝的貫通傷或閉合傷后肝內(nèi)血腫的感染而形成膿腫。 病病 因因癥 狀臨床表現(xiàn)（癥狀） 1.寒顫和高熱：是最常見(jiàn)癥狀。體溫可高達(dá)38-40，一般為弛張熱或稽留熱。 2.肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛或脹痛，可伴有有右肩牽涉痛，胸痛，刺 激性咳嗽，呼吸困難。 3.消化道及全身癥狀：由于細(xì)菌性毒素吸收及全身消耗乏力、食欲不振惡心和嘔吐，少數(shù)病人可有腹瀉、腹脹

3、等，病人可在短時(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)病容。（體征）1.肝區(qū)壓痛和肝腫大最常見(jiàn)。 2.右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。 3.皮膚紅腫甚至凹陷性水腫。 4.右上腹肌緊張或上腹部腹膜刺激 5.嚴(yán)重可出現(xiàn)黃疸 。 6.反應(yīng)性胸膜炎及胸腔積液。病程長(zhǎng)者，常有貧血。癥癥 狀狀 癥 狀細(xì)菌性肝膿腫癥 狀阿米巴性肝膿腫1.體溫過(guò)高與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要與進(jìn)食減少、感染引起分解代謝增加關(guān)護(hù) 理（一）一般護(hù)理一般護(hù)理 1 1、飲食、飲食：一般進(jìn)易消化、高熱量、高維生素和膳食纖維的飲一般進(jìn)易消化、高熱量、高維生素和膳食纖維的飲食食保證足夠的液體攝入量

4、，養(yǎng)肝的首選的食物為谷類（如糯米、黑米、保證足夠的液體攝入量，養(yǎng)肝的首選的食物為谷類（如糯米、黑米、高梁、黍米）其次為紅棗、桂圓、核桃、栗子還有肉魚(yú)類，如牛肉、高梁、黍米）其次為紅棗、桂圓、核桃、栗子還有肉魚(yú)類，如牛肉、豬肚、鯽魚(yú)等也對(duì)肝有保健作用豬肚、鯽魚(yú)等也對(duì)肝有保健作用 2 2、有效控制感染注意高熱護(hù)理、有效控制感染注意高熱護(hù)理1）病人應(yīng)注意休息，減少活動(dòng)，已臥床休息為主。保持病室空氣新病人應(yīng)注意休息，減少活動(dòng)，已臥床休息為主。保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，維持室溫于鮮，定時(shí)通風(fēng)，維持室溫于18-2218-22，濕度為，濕度為50%-70%50%-70%。病人衣著適。病人衣著適量，床褥勿蓋

5、過(guò)多，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄危员３智鍧嵑褪孢m。量，床褥勿蓋過(guò)多，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄?，以保持清潔和舒適。 2）觀察：加強(qiáng)體溫的動(dòng)態(tài)觀察 3 )攝水量：除須控制入水量者，保證高熱病人每天至少攝入2000ml液體，以防缺水。 4）物理降溫：頭枕冰袋、乙醇擦浴、灌腸（4生理鹽水）等。1）固定：妥善固定引流管，防止滑脫2)體位：置病人于半臥位，以利呼吸和引流。3）嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則：每天用生理鹽水多次和持續(xù)沖洗膿腔，觀察和記錄引流液的色、質(zhì)、量。4）防止感染：每天更換引流瓶。5）拔管：當(dāng)膿腔引流液少于10ml時(shí)，可拔流管，改為凡士林紗條引流，適時(shí)換藥，直至膿腔閉合。 護(hù)護(hù) 理理（二）病情觀察（二

6、）病情觀察 加強(qiáng)對(duì)生命體征和腹部體征的觀察，注意囊腫是否破潰引起腹膜、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。囊腫若繼發(fā)膿毒血癥、急性化膿性膽管炎者或出現(xiàn)中毒性休克征象時(shí)，可危及生命，應(yīng)立即搶救。（三）（三）用藥護(hù)理用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑正確合理使用抗菌藥，并注意觀察藥物不良反應(yīng)，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗 菌藥者應(yīng)警惕假膜性腸炎及繼發(fā)雙重感染。藥物降溫時(shí)，必要時(shí)可使用解熱鎮(zhèn)痛藥，如安乃近、柴胡等。（四）心理護(hù)理（四）心理護(hù)理做好病人及家屬的解釋安慰工作，穩(wěn)定病人情緒，介紹有關(guān)疾病知識(shí)，提高其認(rèn)識(shí)并配合治療和護(hù)理，幫助病人勇敢面對(duì)疾病增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。（五）健康指導(dǎo) 介紹肝膿腫預(yù)防和治療的一般知識(shí)，指導(dǎo)病人遵守

7、治療和護(hù)理的要求 。 解釋引流管的意義和注意事項(xiàng)、囑人出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，如有不適及時(shí)復(fù)查。護(hù) 理（阿米巴性肝膿腫）（阿米巴性肝膿腫）臨床表現(xiàn)：起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，可有高熱、或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗。護(hù)理問(wèn)題：1、體溫過(guò)高： 與阿米巴性肝膿腫有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 與分解代謝增加有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥 ： 繼發(fā)細(xì)菌感染有關(guān)。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，做好膿腔引流的護(hù)理。2.鼓勵(lì)病人多食用富含營(yíng)養(yǎng)的食物，多飲水。3密切觀察，病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染發(fā)生治 療細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫1 1、單獨(dú)使用抗生素：、單獨(dú)使用抗生素： 對(duì)于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，

8、應(yīng)給以積極的內(nèi)科保守治療。治 療 在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法，控制炎癥，促進(jìn)炎癥的吸收。由于細(xì)菌性肝膿腫病原菌復(fù)雜，故在明確病原菌前，可先用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，再?zèng)Q定是否調(diào)整抗生素。治 療2 2、抗生素、抗生素+ +經(jīng)皮穿刺引流：經(jīng)皮穿刺引流： 在全身使用抗生素的同時(shí)，對(duì)于單個(gè)較大的肝膿腫可在B超引導(dǎo)下穿刺吸膿，盡可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi)，可以隔數(shù)日反復(fù)穿刺吸膿，也可置管引流膿液，同時(shí)并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無(wú)膿液引出后在拔出引流管。治 療3 3、抗生素、抗生素+ +外科引流：外科引流： 對(duì)于較大的肝膿腫，估計(jì)有穿破

9、可能，或已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫，在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行膿腫外科切開(kāi)引流術(shù)。治 療4 4、抗生素、抗生素+ +外科切除：外科切除： 對(duì)于慢性厚壁肝膿腫和肝膿腫切開(kāi)引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈合、以及肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴(yán)重破壞、失去正常功能者，可行肝葉切除術(shù)。治 療 阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫及真菌性肝膿腫治療，首先考慮內(nèi)科保守治療，全身使用抗阿米巴藥物及抗真菌藥物，其他治療原則與細(xì)菌性肝膿腫基本相同。治 療4、阿米巴肝膿腫：常見(jiàn)氯喹啉、滅滴靈、吐根鹼等藥，治療期間應(yīng)

10、注意其副作用，如惡心、嘔心、腹瀉等。特別是用吐根鹼時(shí)，應(yīng)注意心律、血壓及心電圖的改變(常有ST段和T波的改變)。因吐根鹼是一種原漿毒，對(duì)心肌有損害，故在注射期間應(yīng)臥床休息，每日注射前應(yīng)測(cè)血壓、心率有改變時(shí)應(yīng)觀察心電圖的變化。注射時(shí)應(yīng)采取深部注射，以減輕疼痛。治 療 5、嚴(yán)密觀察病情變化，如病人實(shí)然出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、脈快、面色蒼白、血壓下降等現(xiàn)象，應(yīng)注意是否有膿腫破潰或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，并即通知醫(yī)師。6、阿米巴肝膿腫要按消化道傳染病隔離，抽出的肝濃汁或病人排出的糞便，應(yīng)及時(shí)送檢阿米巴滋養(yǎng)體。檢 查肝膿腫應(yīng)該做哪些檢查？1.血常規(guī)繼血培養(yǎng)：白血球及中性粒細(xì)胞升高尤以細(xì)菌性肝膿腫明顯可達(dá)20-30&a

11、mp;amp;times;109/L，阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)測(cè)定血中抗阿米巴抗體，可幫助確定膿腫的性質(zhì)，陽(yáng)性率為85-95%，肝穿刺阿米巴肝膿腫可抽出巧克力色膿液；檢 查細(xì)菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養(yǎng)可獲得致病菌，膿液應(yīng)作AFP測(cè)定，以除外肝癌液化，卡松尼皮試可除外肝包蟲(chóng)病。 2. X線檢查：可見(jiàn)右側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)度受限，有時(shí)可見(jiàn)胸膜反應(yīng)或積液。3. B型超聲波檢查：對(duì)診斷及確定膿腫部位有較肯定的價(jià)值，早期膿腫液化不全時(shí)，需與肝癌鑒別。檢 查4. CT檢查：可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)園形或卵園形界限清楚，密度不均的低密區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)氣泡，增強(qiáng)掃描膿腔密度無(wú)

12、變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，稱為；環(huán)月征；日暈征。診 斷 根據(jù)全身或膽道感染等病史，結(jié)合高熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振等臨床表現(xiàn)，基本可初步診斷。大多數(shù)患者白細(xì)胞明顯升高，總數(shù)可達(dá)20-30109/L，肝酶、膽紅素、堿性磷酸酶可升高。X線檢查可見(jiàn)肝陰影增大，右膈肌抬高，局限性隆起和活動(dòng)受限，或伴有右下肺不張，胸膜反應(yīng)或胸腔積液甚至膿胸。診 斷 少數(shù)產(chǎn)氣性細(xì)菌感染或與支氣管穿通的膿腫內(nèi)可見(jiàn)氣液面。結(jié)合腹部BUS及增強(qiáng)CT掃描，基本上可以明確診斷。BUS可測(cè)定膿腫部位，大小及距體表深度，為確定膿腫穿刺點(diǎn)或手術(shù)引流進(jìn)路提供了方便，可作為首選的檢查方法，其陽(yáng)性診斷率可達(dá)96%以上。診 斷 CT平掃時(shí)可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)圓形或卵圓形低密度病灶、病灶邊緣多數(shù)模糊或部分清晰、密度不均，其中心區(qū)域CT值略高于水，低于正常肝實(shí)質(zhì)，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)氣泡。 膿腫周圍長(zhǎng)出現(xiàn)環(huán)狀帶，稱靶征，可為單環(huán)、雙環(huán)和三環(huán)。