病例分析年口腔醫(yī)師考試

1、 2015 2015年口腔醫(yī)師考試年口腔醫(yī)師考試 口腔醫(yī)師實踐技能考試口腔醫(yī)師實踐技能考試 三考站：輔助檢查結(jié)果判讀X線檢查病史采集1、牙痛2、牙松動3、牙齦出血4、牙齦肥大5、牙齦腫痛6、口腔粘膜潰瘍7、口腔粘膜及皮膚竇道8、頜面部腫痛9、修復(fù)后疼痛10、口干11、口腔粘膜白色斑紋12、口腔異味13、開口受限病例分析1、齲病2、牙髓病3、牙本質(zhì)過敏4、根尖周病5、慢性齦炎6、藥物性牙齦肥大7、妊娠期齦炎8、慢性牙周炎9、侵襲性牙周炎10、牙周膿腫11、牙周牙髓聯(lián)合病變12、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍13、口腔念珠菌病14、口腔白斑病15、口腔扁平苔鮮16、牙外傷17、干槽癥18、智牙冠周炎19、頜面部間

2、隙感染20、口腔頜面部創(chuàng)傷21、口腔頜面部囊性變22、口腔癌23、三叉神經(jīng)痛24、牙體缺損25、牙列缺損26、牙列缺失根尖周病 急性根尖周炎 急性根尖周炎是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程，是一個病變程度由輕到重、病變范圍由小到大的連續(xù)過程。臨床上以患牙及其周圍組織腫痛為主要表現(xiàn)。由于病變侵犯組織的范圍和程度不同，可以將炎癥劃分為漿液期、根尖周膿腫期、骨膜下膿腫期、黏膜下膿腫期4個階段，后三個階段又統(tǒng)稱為化膿期。所以，急性根尖周炎的臨床過程又分別稱為急性漿液性根尖周炎和急性化膿性根尖周炎（或稱急性牙槽膿腫）。急性根尖周炎每一發(fā)展階段的臨床表現(xiàn)各有特點，應(yīng)急

3、處理方法也不盡相同，在臨床上應(yīng)加以區(qū)分和診斷，以獲得最佳的療效。（一）急性根尖周炎的漿液期急性根尖周炎的漿液期是根尖周炎發(fā)生的初期，臨床過程很短，此刻根尖周圍的牙槽骨尚無明顯變化。1.癥狀（1）初期患牙根尖部不舒服、發(fā)木、浮出發(fā)脹，咬合時與對（牙合）牙有早接觸感，有時咬緊患牙反而稍感舒服。此時一般無自發(fā)痛或只有輕微鈍痛。（2）隨著病情發(fā)展，患牙浮出和伸長的感覺逐漸加重，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，咬合時不僅不能緩解癥狀，反而引起較劇烈的疼痛，影響進(jìn)食。（3）疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散，患者能夠指明患牙。2.檢查所見（1）患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋。（2）牙

4、冠變色。牙髓活力測試無反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對活力測試可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。（3）叩痛（+）（+），捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛。牙齦尚無明顯異常。（4）患牙可有松動。 （二）急性根尖周炎的根尖周膿腫期 急性根尖周炎的根尖周膿腫期多是由漿液性炎癥發(fā)展為化膿性變化而來的，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來。此時，膿液只局限于根尖孔附近的牙周膜內(nèi)和牙槽骨骨髓腔中。 1.癥狀 患牙自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長感加重，咬合時首先接觸患牙并引起劇痛，患者不敢對（牙合）。 2.檢查所見 （1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測試無反應(yīng)。 （2）患牙叩痛（+）（+），松動。 （3

5、）根尖部牙齦潮紅，但尚無明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。 （4）相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。（三）急性根尖周炎的骨膜下膿腫期骨髓腔中的膿液繼續(xù)向根尖周圍更廣泛的區(qū)域蔓延，從組織結(jié)構(gòu)較薄弱之處突破排膿。最常見的途徑是膿液穿過骨松質(zhì)到達(dá)骨外板，再通過骨皮質(zhì)上的營養(yǎng)孔到達(dá)骨膜下，之后突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿。由于骨膜堅韌、致密，不易穿破，膿液在此處積聚時，造成局部壓力增高，引起極為明顯的局部癥狀，此時，全身癥狀仍然較輕，若全身癥狀明顯，應(yīng)注意觀察，防止發(fā)展為頜骨骨髓炎和敗血癥等并發(fā)癥。1.癥狀（1）患牙持續(xù)性、搏動性跳痛更加劇烈，疼痛達(dá)到最高峰。（2）患牙更覺浮起、松動，輕觸患牙即覺

6、疼痛難忍。（3）病程多已3、5天，患者極其痛苦，影響睡眠和進(jìn)食。（4）可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀。2.檢查所見（1）患者痛苦面容，精神疲憊。體溫可有升高，約38左右。末梢血象白細(xì)胞增多?；佳浪鶎賲^(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。（2）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測試無反應(yīng)。（3）患牙叩痛（+）（+），松動。（4）患牙牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動感。（5）嚴(yán)重者可的相應(yīng)頜面部可出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹；上頜前磨牙及磨牙可引起眶下、面部腫脹；下牙可引起頦部、下頜部腫脹；有時下頜第三磨牙的根尖

7、周化膿性炎癥可出現(xiàn)開口受限，還可能引起口底蜂窩織炎。（四）急性根尖周炎的黏膜下膿腫期積聚于骨膜下的膿液產(chǎn)生的壓力終致骨膜破裂，膿液流注于黏膜下或皮膚下，構(gòu)成黏膜下膿腫或皮下膿腫，由于黏膜下組織較疏松，膿液到達(dá)黏膜下時，壓力已大為減小。最后，膿腫破潰，膿液排出，急性炎癥緩解，轉(zhuǎn)為慢性炎癥。1.癥狀（1）自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。（2）全身癥狀緩解。 2.檢查所見 （1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測試無反應(yīng)。 （2）患牙叩痛（+）（+），松動度。 （3）根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時，波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰。 【鑒別診斷】 （一）急性牙周膿

8、腫 牙周膿腫多發(fā)生在牙周炎的晚期，一般為急性過程。在臨床上表現(xiàn)為患牙的唇（頰）側(cè)或舌（腭）側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起，腫脹部位的牙齦紅腫光亮，捫診有波動感?；佳揽捎胁珓有蕴弁?、浮起、松動、咬合痛等癥狀和體征。重要的是，患牙除具有急性膿腫的表現(xiàn)外，還有牙周袋存在、袋口溢膿、牙槽骨吸收和牙松動等牙周炎的表現(xiàn)。 （二）口腔頜面部間隙感染是指發(fā)生在口腔、頜骨周圍、顏面及頸上部的肌肉、筋膜或皮下組織中的彌散性急性化膿性炎癥，又稱蜂窩織炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。臨床表現(xiàn)局部黏膜的紅腫比急性根尖周炎的范圍更大，且皮膚也出現(xiàn)紅腫熱痛，還可出現(xiàn)開口受限、吞咽困難等功能障礙；全身反應(yīng)輕

9、重不等，輕者無明顯全身癥狀，重者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適，甚至可伴發(fā)敗血癥、中毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥；血象中白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增多。上頜前牙和前磨牙可引起眶下間隙感染，下頜前牙可引起頦下間隙感染，上、下頜磨牙可引起頰間隙、嚼肌間隙、顳間隙及顳下間隙感染，下頜后牙還可引起翼頜間隙、頜下間隙、舌下間隙的感染。 （三）急性中央性頜骨骨髓炎 急性中央性頜骨骨髓炎是頜骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化膿性炎癥，感染途徑主要為根尖周炎和智牙冠周炎等牙源性感染，主要的發(fā)生部位是下頜骨體，也可彌散至下頜升支。起病急，全身中毒癥狀非常明顯，高熱可達(dá)3940，血象中白細(xì)胞計數(shù)增高并可出現(xiàn)核左移；局部的表現(xiàn)

10、比急性根尖周炎更廣泛，除頜面部腫脹，皮溫高，頜骨疼痛等典型的炎癥表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)下唇麻木、多數(shù)牙松動、牙周溢膿、張口困難等癥狀和體征，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥或顱內(nèi)感染?！局委熢瓌t】1.開髓，清除根管內(nèi)容物，疏通根管，引流根尖炎癥滲出物。2.評估患牙的可保留性，根據(jù)診斷和下一步的治療方案做不同的處置：（1）如患牙可保留，在開通根管并初步清創(chuàng)后，最好不要外敞于口腔中。根據(jù)急性根尖周炎的臨床發(fā)展階段進(jìn)行相應(yīng)的處置：1）漿液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎消毒藥。2）根尖周膿腫期患牙可在髓腔封藥的同時進(jìn)行根尖部環(huán)鉆術(shù)引流，無條件者可短暫開放引流。3）骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期患牙在髓腔封藥的同時需做膿腫切開引流

11、。待急性癥狀緩解后，予以根管治療。（2）如患牙不能保留，則開放髓腔，待急性癥狀緩解后予以拔除。3.適當(dāng)調(diào)牙合，全身應(yīng)用消炎止痛藥物?？股匾詮V譜抗生素和針對厭氧菌的抗生素為首選，還可應(yīng)用非甾體類消炎止痛劑緩解癥狀并給予必要的全身支持療法。慢性根尖周炎臨床表現(xiàn)1.癥狀一般無明顯的自覺癥狀。2.檢查所見（1）患牙可查及深齲洞、充填體或其他可累及牙髓的牙體硬組織疾患。（2）牙冠變色，失去光澤；深洞內(nèi)探診無反應(yīng)，牙髓活力測試無反應(yīng)。根尖周致密性骨炎患牙可能有牙髓活力。（3）叩痛（）或（），一般不松動。（4）X線片顯示患牙根尖區(qū)骨質(zhì)變化的影像，不同類型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點：1）根尖周肉芽腫：

12、根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質(zhì)正?；蛏燥@致密，透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過1cm。2）慢性根尖周膿腫：根尖部透影區(qū)邊界不清楚，形狀不規(guī)則，周圍骨質(zhì)較疏松而呈云霧狀。3）根尖周囊腫：較小的囊腫在X線片上顯示的透射影像與根尖周肉芽腫難以區(qū)別，大的根尖周囊腫可見有較大的圓形透影區(qū)，邊界很清楚，有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞，可因囊腫壓迫致使鄰牙移位或牙根吸收。4）根尖周致密性骨炎：根尖部骨質(zhì)呈局限性的致密阻射影像，無透射區(qū)，多在下頜后牙發(fā)現(xiàn)。 鑒別診斷 例如非牙源性的頜骨內(nèi)囊腫和其他腫物，在X線片上的表現(xiàn)與各型慢性根尖周炎的骨透射影像尤其是較大的根尖周囊腫的影像有相似之處。這些疾病與

13、慢性根尖周炎的主要鑒別點是病變所涉及患牙的牙髓活力多為正常，仔細(xì)觀察X線片可分辨出根尖部牙周膜間隙與根尖周其他部位的牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像，必要時還可輔以牙科CT進(jìn)行診斷。治療原則1.根管治療。2.有竇型慢性根尖周炎患牙在根管預(yù)備后，需行根管封藥，以徹底清除根管系統(tǒng)的感染，待竇道口閉合后再行根管充填。3.較大的根尖病變，尤其是根尖周囊腫患牙，在根管治療的基礎(chǔ)上有時還需做根尖切除和倒充術(shù)。4.根管治療后，擇期進(jìn)行牙冠的修復(fù)。5.無法完成根管治療、根尖周病變頑固不愈、或牙體組織破壞嚴(yán)重不足以修復(fù)的患牙予以拔除。乳恒牙治療特點： 1.乳牙根尖周炎采取根管治療術(shù) 因為乳牙下方為恒牙胚，因此

14、所用藥物不要損傷恒牙胚的發(fā)育。乳牙根管充填藥物為可吸收的糊劑，如氧化鋅丁香油糊劑，氫氧化鈣糊劑和碘仿糊劑等。 2.如果根尖周炎廣泛波及恒牙胚時應(yīng)該拔除乳牙，制作間隙保持器，保持間隙以利于恒牙的萌出和建（牙合）。 3.年輕恒牙根尖周炎的治療原則： 年輕恒牙牙根未發(fā)育完全，因此治療時應(yīng)該盡量保留生活牙髓，使牙根繼續(xù)發(fā)育。如果不能保留活髓也應(yīng)該盡量保留牙乳頭及上皮根鞘的活性使牙根尖孔封閉。 根尖周炎的年輕恒牙應(yīng)該采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，根尖封閉后進(jìn)行根管治療術(shù)。病例分析 (1)主訴：上前牙變色1年。 (2)現(xiàn)病史：1年前因意外至上前牙碰傷，以后發(fā)現(xiàn)患牙變色發(fā)暗，未經(jīng)治療。無明顯疼痛癥狀出現(xiàn)。 (3)檢查

15、：11牙冠暗灰色，無缺損，無松動，叩（-)冷熱診無反應(yīng)，電活力測定無反應(yīng)，牙片示根尖周無異常。46遠(yuǎn)中鄰膾洞去腐后見洞深至牙本質(zhì)淺層，探診有酸痛反應(yīng)，冷熱診有輕度敏感。叩（-）。(1)診斷：11牙髓壞死。46中齲。診斷依據(jù)：11外傷史，牙冠變色，牙髓活力（-)，無松動，叩（-)，X線牙片示根尖周無異常；46齲洞損至牙本質(zhì)淺層，刺激癥狀輕微。(2)鑒別診斷1)慢性根尖周炎：叩診有不適感；X線牙片示根尖周低密度陰影；有時可有齦瘺。2)深齲：有明M刺激痛；有齲洞，破壞至牙本質(zhì)深層；探診敏感，未穿髓。(3)治療設(shè)計1)11根管治療。2)11烤瓷冠修復(fù)。3)46備洞、單層墊底永久充填。(1)主訴：右下后

16、牙咀嚼痛1周，持續(xù)性跳痛2天。(2)現(xiàn)病史：1周前右下后牙出現(xiàn)進(jìn)食咀嚼痛，2天前疼痛加劇，不敢用患側(cè)咀嚼，不敢碰患牙，患牙有伸長浮出感，呈持續(xù)性跳痛，能感覺到患牙位置。(3)檢查：46遠(yuǎn)中鄰面齲，探及穿髓孔，探(-），叩（+)，松動度I度，頰側(cè)黏膜潮紅，有壓痛，但無明顯腫脹，右下頜淋巴結(jié)腫大有壓痛，溫度刺激和電活力測定無反應(yīng)，X線牙片示46根尖周有低密度云霧狀陰影，邊界不清。14殘根，叩（)，松動I度。X線牙片示未根充，根尖周橢圓形低密度陰影，約0.3mmx0.2mm，邊界清楚。牙齦黏膜無明顯異常。(1)診斷：46急性根尖周炎。14慢性根尖周肉芽腫。診斷依據(jù)：右下后牙咀嚼痛持續(xù)性跳痛2天。不敢

17、用患側(cè)咀嚼，不敢碰患牙，有伸長浮出感，呈持續(xù)性跳痛，能確定患牙位置；檢查見46遠(yuǎn)中鄰面齲，探及穿髓孔，探（-)，叩(+)，松動度I度頰側(cè)黏膜潮紅，有壓痛，但無明顯腫脹，右下頜淋巴結(jié)腫大有壓痛，溫度刺激和電活力測定無反應(yīng)，X線牙片示46根尖周有低密度云霧狀陰影，邊界不清；14殘根，叩()，松動I度。X線牙片示未根充，根尖周橢圓形低密度陰影，約0.3mmX0.2mm，邊界清楚。(2)鑒別診斷1)急性牙髓炎：呈自發(fā)性陣發(fā)性痛，疼痛散發(fā)難定位，常溫度刺激癥狀加重。叩痛不劇烈，常有探痛，一般牙髓有活力。X線牙片示根尖周無明顯異常。2)急性牙周膿腫：多牙體完整，有深牙周袋，膿腫靠近齦緣，常有牙髓活力，X線

18、牙片示牙槽骨嵴明顯吸收影像。3)慢性根尖周膿腫：疼痛癥狀不明顯，可有瘺管，根管內(nèi)可有膿性滲出。X線牙片示根尖周低密度影像邊界模糊不清。(3)治療1)應(yīng)急處理：46開髓根管引流；調(diào)耠；服用抗生素；待膿腫形成后切開引流。2)牙髓治療：46癥狀緩解后進(jìn)行根療和充填。必要時治療后冠修復(fù)。3)14根管治療后粧冠修復(fù)。慢性齦炎慢性齦炎臨床表現(xiàn)1.癥狀刷牙或咬硬物時牙齦出血，但一般無自發(fā)性出血。有的患者可感到牙齦局部發(fā)癢、發(fā)脹。2.檢查所見（1）色澤改變（2）形態(tài)改變（3）質(zhì)地變化（4）探診出血鑒別診斷1.慢性牙周炎尤其要與早期牙周炎相鑒別。牙周炎在臨床可探到或看到釉牙骨質(zhì)界，既有附著喪失，并有牙周袋形成。

19、X線片上有牙槽骨吸收，早期在（牙合）翼片上可發(fā)現(xiàn)早期的牙槽嵴頂吸收。2.血液病引起的牙齦出血多見自發(fā)性出血。應(yīng)通過病史和血液學(xué)檢查與血液系統(tǒng)疾病相鑒別。3.壞死性潰瘍性齦炎自發(fā)性出血，常伴牙齦的自發(fā)性疼痛、腐敗性口臭，嚴(yán)重者可能伴低熱。齦乳頭和齦緣壞死是其特征性損害。4.HIV相關(guān)性齦炎臨床可見游離齦緣呈明顯的線狀紅色充血帶，稱作牙齦線形紅斑。去除局部炎癥后，牙齦的充血仍不消退。血清學(xué)檢測有助于確診。 治療原則 1.去除病因（潔治，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，控制菌斑）。 2.防止復(fù)發(fā)。慢性牙周炎 慢性牙周炎又稱為成人牙周炎。本病為最常見的一類牙周炎，約占牙周炎患者的95%。該病成人常見，但也可發(fā)生于兒童和

20、青少年。它是我國成年人喪失牙齒的首位原因。 臨床表現(xiàn) 1.癥狀 刷牙或咬硬物時牙齦出血。牙縫變大、牙齒變長，咀嚼無力，牙齒浮起感，牙齒松動、移位，牙周反復(fù)腫脹。與牙周疾病相關(guān)的其他癥狀還包括牙齒遇冷熱敏感、口腔異味、食物嵌塞等。2.檢查所見（1）牙齦炎癥表現(xiàn)色澤改變形態(tài)改變質(zhì)地變化探診后出血，有時疼痛。（2）附著喪失：能探到或看到釉牙骨質(zhì)界。（3）X線片顯示牙槽骨吸收。（4）牙周炎晚期所見：牙齒松動、移位，根分叉病變。鑒別診斷1.牙齦炎無附著喪失，無牙槽骨吸收，病變可逆。2.侵襲性牙周炎發(fā)病年齡輕；附著喪失、牙槽骨吸收的程度重，病程進(jìn)展速度快，與年齡不相稱；菌斑和牙石等局部刺激量與牙周組織炎癥

21、和破壞程度多不成比例，刺激量相對少，但也可見量多者，主要多見于廣泛型侵襲性牙周炎；可有家族聚集性。治療原則1.去除局部致病因素，潔治、刮治和根面平整，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。2.必要時手術(shù)治療。3.建立平衡咬合關(guān)系。4.拔除無保留價值的患牙。5.消除吸煙等危險因素。6.牙周支持治療。侵襲性牙周炎臨床表現(xiàn)1.癥狀由于病變進(jìn)展速度快，早期就會出現(xiàn)牙松動、移位，年輕時就會有牙齒脫落；有的還可出現(xiàn)全口牙齦多部位反復(fù)的腫脹、疼痛甚至溢膿。其他癥狀與慢性牙周炎相似。2.檢查所見（1）牙齦炎癥導(dǎo)致的色、形、質(zhì)改變。（2）探診出血和探診疼痛，即使牙齦表面無明顯炎癥，也會有探診出血、溢膿。（3）探診深度和附著喪失：普遍有

22、較深的牙周袋，中重度的附著喪失。突出表現(xiàn)是，牙周組織破壞程度重，但與年齡和局部刺激物的量不成比例。局限型患者：深牙周袋和附著喪失主要局限于第一恒磨牙或切牙，至少其中一個為第一磨牙，其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超過2個。廣泛型患者：除外第一恒磨牙和切牙，其他患牙必須超過2個。（4）X線片顯示：牙槽骨中、重度吸收。其中，局限型的典型表現(xiàn)是牙槽骨吸收局限于第一恒磨牙和切牙。（5）年輕患者即有牙松動、移位，或有根分叉病變、甚至膿腫等晚期牙周炎的表現(xiàn)。鑒別診斷1.慢性牙周炎多見于成人，有附著喪失和牙槽骨吸收，病變程度與局部刺激量相一致，疾病進(jìn)展緩慢。2.反映全身疾病的牙周炎有系統(tǒng)性疾病等牙周炎的全身促

23、進(jìn)因素，即可排除。3.慢性齦炎有牙齦炎癥表現(xiàn)，但無附著喪失和牙槽骨吸收。治療原則1.徹底清除菌斑生物膜，消除菌斑滯留因素，控制感染。2.輔助應(yīng)用抗菌藥物。3.調(diào)整機(jī)體的防御功能。4.必要時手術(shù)治療。5.建立平衡的（牙合）關(guān)系，包括正畸矯治牙齒移位。6.牙周定期維護(hù)和防止復(fù)發(fā)，復(fù)查復(fù)治間隔期宜短。牙周膿腫臨床表現(xiàn)1.癥狀病程短或急，牙齦形成橢圓形或半球狀的腫脹突起，疼痛較劇烈，可有搏動性疼痛?；佳烙懈∑鸶校捉啦贿m，松動明顯?？砂橛腥戆Y狀。2.檢查所見（1）牙齦發(fā)紅、水腫，表面光亮，形成橢圓形或半球狀的腫脹突起。（2）患牙松動明顯，叩痛。（3）膿腫的后期，膿腫表面較軟，捫診可有波動感，輕壓牙齦

24、可有膿液從袋內(nèi)流出。（4）可探及深牙周袋。（5）存在附著喪失。（6）X線片顯示患牙有中重度的牙槽骨吸收或根分叉病變。鑒別診斷（一）牙齦膿腫僅局限于齦乳頭及齦緣。無附著喪失，無牙槽骨吸收。（二）牙槽膿腫無牙髓活力，范圍較彌散，中心位于齦頰溝附近。叩痛較重。如果有骨破壞，主要集中于根尖周圍。治療原則急性牙周膿腫的治療原則是止痛、防止感染擴(kuò)散以及使膿液引流。(1)主訴：牙齦出血20余年，牙齒松動6年。(2)現(xiàn)病史：20年前刷牙及進(jìn)食時牙齦出血，經(jīng)潔治或口服消炎藥后可緩解，6年前牙齒出現(xiàn)松動且逐漸加重，影響咀嚼。(3)檢查：牙石（+)，菌斑量多，牙齦紅腫明顯，探診出血，袋深普遍48mm，附著喪失普遍2

25、6mm,下前牙舌側(cè)牙齦退縮14mm,左側(cè)下頜第一磨牙松動2度，頰側(cè)牙周袋溢膿。x線片示牙槽骨有水平吸收。右側(cè)下頜第一磨牙缺失，右側(cè)上頜第一磨牙獪面齲壞，達(dá)牙本質(zhì)深層，未探及穿髓孔，叩（-)，探敏感，冷熱診敏感?；颊咭雅懦悄虿?，每天吸煙10支。既往體健。(1)診斷1)主訴診斷：慢性牙周炎。診斷依據(jù)：刷牙時牙齦出血20余年，牙齒松動6年；檢查：牙石（+)，菌斑量多，牙齦紅腫明顯，探診出血，袋深普遍48mm，附著喪失普遍26mm，下前牙舌側(cè)牙齦退縮14mm，左側(cè)下頜第一磨牙松動n度；X線片示牙槽骨有水平吸收。2)非主訴診斷：右側(cè)下頜第一磨牙缺失;右側(cè)上頜第一磨牙深齲。診斷依據(jù)：右側(cè)下頜第一磨牙缺失

26、；右側(cè)上頜第一磨牙齲壞，達(dá)牙本質(zhì)深層，未探及穿髓孔，叩（_)，探敏感。（2）牙齦炎與早期牙周炎鑒別診斷牙齦炎與早期牙周炎鑒別診斷(3)治療I1)局部治療：潔、刮治徹底清除牙石，平|整根面；刮治后可用復(fù)方碘液等消炎、收斂藥物處理牙周袋壁及根面；牙周手術(shù):若左側(cè)下|頜第一磨牙頰側(cè)牙周袋炎癥消除，不徹底可行翻瓣術(shù)直視下徹底刮除根面或根分叉處的牙石及不健康的肉芽組織，修整牙齦和牙槽骨的外形；牙周炎癥控制好后，視患牙恢復(fù)情況行松牙固定術(shù)、牙周夾板等。2)患者吸煙較多，勸其戒煙或減少吸煙量。3)定期復(fù)診：指導(dǎo)患者保持好口腔衛(wèi)生，在復(fù)診時檢查其菌斑控制程度并記錄。4)右側(cè)上頜第一磨牙充填。5)牙周炎癥控制好

27、后擇期修復(fù)右側(cè)下頜第一磨牙?；颊吲?，23歲。1.病例摘要(1)主訴：牙齦出血，牙齒松動半年。(2)現(xiàn)病史：半年來，刷牙時牙齦出血，近曰牙齒出現(xiàn)松動且逐漸加重，影響咀嚼。(3)檢查：牙石（+)，菌斑量少，牙齦略紅腫，探診出血，袋深普遍小于4mm，附著喪失12mm，上切牙向唇側(cè)遠(yuǎn)中移位，出現(xiàn)牙間隙，呈扇形散開排列，雙側(cè)下頜第一磨牙松動n度。X線片示，第一磨牙鄰面有垂直型骨吸收，在切牙區(qū)多為水平型骨吸收，右側(cè)上頜第一磨牙缺失，右側(cè)上頜第一前磨牙鄰面齲壞，達(dá)牙本質(zhì)深層，未探及穿髓孔，叩（_)，探敏感，冷熱診敏感，患者已排除糖尿病，否認(rèn)吸煙史，既往體健。(1)診斷1)主訴診斷：侵襲性牙周炎。診斷依據(jù)：牙

28、石（+)，菌斑量少，牙齦略紅腫，探診出血，袋深普遍小于4mm，附著喪失12mm;上切牙向唇側(cè)遠(yuǎn)中移位，出現(xiàn)牙間隙，呈扇形散開排列，雙側(cè)下頜第一磨牙松動n;X線片示，第一磨牙鄰面有垂直型骨吸收，在切牙區(qū)多為水平型骨吸收。2)非主訴診斷：右側(cè)上頜第一磨牙缺失，右側(cè)上頜第一前磨牙鄰面深齲。診斷依據(jù)：右側(cè)上頜第一磨牙缺失；右側(cè)上頜第一前磨牙鄰面齲壞，達(dá)牙本質(zhì)深層，未探及穿髓孔，叩（-），探敏感，冷熱診敏感。(2)鑒別診斷：與慢性牙周炎的鑒別。慢性牙周炎牙齦炎癥表現(xiàn)為鮮紅色或暗紅色，菌斑量大，探診出血，探診時還能發(fā)現(xiàn)有附著喪失，牙石量多。累及全口牙。X線片示牙槽骨呈水平型骨吸收。(3)治療1)局部治療：

29、潔、刮治徹底清除牙石，平整根面，刮治后可用復(fù)方碘液等消炎收斂藥物處理牙周袋壁及根面。牙周炎癥控制好后，視患牙恢復(fù)情況行松牙固定術(shù)，牙周夾板等。2)抗菌藥物的應(yīng)用，在根面平整后的深牙周袋內(nèi)放置緩釋的抗菌制劑如甲硝唑、米諾環(huán)素、氯已定。減少病變的復(fù)發(fā)。3)牙移位的矯正治療病情不太重而有牙移位的患者，可在炎癥控制后，用正畸方法將移位的牙復(fù)位排齊，但正畸過程中務(wù)必加強(qiáng)菌斑控制和牙周病情的監(jiān)測。4)定期復(fù)診：指導(dǎo)患者保持好的口腔衛(wèi)生，在復(fù)診時檢查其菌斑控制程度并記錄。5)右上第一前磨牙充填6)牙周炎癥控制好后擇期修復(fù)右上第一磨牙?；颊?，男性，46歲。病例摘要(1)主訴. 牙齦反復(fù)腫痛5年，左上后牙腫脹、跳痛3天。(2)現(xiàn)病史：5年前牙齦反復(fù)腫痛，口服消炎藥可緩解，3天前左上后牙牙齦腫脹、跳痛，未經(jīng)治療。(3)檢查：左上第一二磨牙間頰側(cè)牙齦呈卵圓形膨隆，壁薄有波動感，牙周袋約89mm，齦下牙石（+)，左上第一二磨牙叩痛，松動2度，X線片示左上第一二磨牙間牙槽骨有垂直吸收，下頜中切牙缺失，