A2017慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)記錄手冊

1、扶貧項目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)記錄手冊姓名： 性別： 年齡： 住址： 市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng) 村電話： 四川省疾控中心2017 年制隨訪表說明：1 本表為慢性阻塞性肺疾病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。表格中有序號的選項在“口”中填寫選項序號，沒有序號的在相應(yīng)選項前“口”畫“嫁”編號填寫：第一段為 4 位數(shù)字，為身份證號前4 位數(shù)；第二段為 6 位數(shù)字，為身份證號后 6 位數(shù)。2 詢問患者基本癥狀，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難。根據(jù)隨訪表中對相應(yīng)癥狀的說明，隨訪醫(yī)生仔細詢問患者真實癥狀，選填相對應(yīng)的選項?？人猿潭日f明：輕度：間斷咳嗽，不影響正常工作和生活。中度：介于輕度與重度之間。重度：晝夜頻

2、繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠。咳痰量說明：少痰：晝夜咯痰量v10ml。中痰量：晝夜咯痰量 1050ml。多痰：晝夜咯痰量50ml。3 詢問患者日常生活情況，包括吸煙史、日常生活是否燒柴、運動情況。吸煙史為跳問，若第 1 題回答為“否”則不需回答后續(xù)問題；若回答為“是” ， 則需詢問患者具體吸煙情況，包括開始吸煙時間及吸煙量。日常生活燒柴包括煮飯、燒水等是否燃燒木材、干稻草、玉米秸稈等生物質(zhì)燃料。運動情況主要詢問患者除日常生活活動外，是否有額外的活動、運動。4 每年一次全面健康體檢，患者肺功能檢查在秋季進行，將檢查相關(guān)結(jié)果記錄在隨訪表中。若有多次實驗室檢查結(jié)果，記錄在隨訪表中。5 詢問患者目

3、前用藥情況，包括藥品名稱、用法及用量，不良反應(yīng)。服藥： “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。藥物種類說明：不同作用機制的藥物列出常見藥品名稱以供參考。 不同藥物有不同的不良反應(yīng)， 在隨訪表 格中填寫相應(yīng)序號。1 1） 32受體激動劑+吸人激素：常見藥品名稱有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特羅、沙美特羅氟替卡松。該類藥物常見不良反應(yīng)：無頭痛心悸手抖感染其他。2 2 ）抗膽堿藥：常見藥品名稱有噻托嗅銨、異丙托嗅銨、氧托嗅銨。該類藥物常見不良反應(yīng)：無口干便秘真菌感染其他。3 3 ）茶堿類：常見藥品名稱有氨茶堿、二羥丙茶

4、堿，茶堿緩釋片。該類藥物常見不良反應(yīng)：無惡心嘔吐心悸失眠其他。4 4 ）口服激素類：常見藥品名稱有強的松片，地塞米松片，潑尼松片。該類藥物常見不良反應(yīng)： 無消化道潰瘍感染血糖異常血壓升高骨質(zhì)疏松其他。5 5 ）祛痰藥：常見藥品名稱有氨嗅索、愈創(chuàng)甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化銨、碘化鉀。該類藥物常見不良反應(yīng)：無過敏惡心嘔吐其他。6 6 ）其他藥物，填寫上藥品名稱，按隨訪表格詢問患者用藥劑量、用法、不良反應(yīng)。7 詢問患者過去一年的就診情況，是否因慢阻肺疾病住過院及因本病住院的次數(shù)。8 .隨訪情況分類：若本次隨訪，患者綜合情況較好、CAT評分W上次評分，或評分W 20分，則患

5、者情況穩(wěn)定視為“滿意” 。若患者短期內(nèi)癥狀急性加重，痰量增多、呈膿性或粘液性，伴隨發(fā)熱等炎性癥狀（不論CAT 評分為多少） ，及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或CAT 評分已達 20 分以上（嚴重或非常嚴重） ，均視為“不滿意” ， 預約 2 周后進行再次隨訪，若2 周后隨訪結(jié)果仍不滿意建議患者進行轉(zhuǎn)診尋求更好治療。9 .隨訪指導記錄：隨訪醫(yī)生給予的隨訪指導記錄在本欄中。根據(jù)本次隨訪情況分類，評價為“滿意”的患者隨訪醫(yī)生囑其按照醫(yī)囑繼續(xù)用藥，勸誡患者 戒煙，建議接種流感疫苗，預防感冒，生活作息規(guī)律，多吃蔬菜水果及優(yōu)質(zhì)蛋白食品。評價為“不滿意”的患者，根據(jù)情況對患者增加藥量或更換、加用其他藥物，若情況嚴重無

6、法進一步處理，建議立即轉(zhuǎn)診，尋求更專業(yè)、規(guī)范的治療。10 轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如xx市人民醫(yī)院呼吸科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11 .下次隨日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12 .隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。慢性阻塞性肺疾?。–OPD ）患者隨訪表（ 年度）姓名：編號：口口口口一口口口確診信息表（僅第一次填寫）肺功能FEV1/FVC 值：FEV1%預計值：診斷醫(yī)院吸煙史（以往或現(xiàn)在）1、是否吸煙或曾吸煙？ 否是 （本題回答“否”，則不需回答后續(xù)問題）2、開始吸煙年齡：口 20歲3、吸煙量：口 20支/天 口20-4

7、0支/天 口40支/天4、戒煙：是否其他說明隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3隨訪方式P口 .而訪2.網(wǎng)絡(luò)、電詰 -口.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電詁口.而訪2.網(wǎng)絡(luò)、電詰癥狀咳嗽口無咳噂2輕度3.中度4重度口無咳膽輕度3.中度4.重度口無咳嗨輕度3.中度4重度咳痰口無燧少痰3.中量燧多痰口無燧少痰3.中量燧多痰口無姿少痰3.中量惻多痰呼吸困難口劇烈運動時感氣短2 .快步走或上樓時感氣短3 .平地正常行走感氣短4 .日常活動感氣短5 .靜息狀態(tài)卜感氣短口劇烈運動時感氣短2 .快步走或上樓時感氣短3 .平地正常行走感氣短4 .日?；顒痈袣舛? .靜息狀態(tài)卜感氣短口.劇烈運動時感氣短2 .快步走或上樓時感氣短3

8、 .平地正常行走感氣短4 .日?；顒痈袣舛? .靜息狀態(tài)卜感氣短查體隨訪肺 功能檢查FEV1/FCV % FEV1 %檢查日期：年 月 日口無條件檢查FEV1/FC V % FEV1 %檢查日期：年 月 日口無條件檢查FEV1/FC V % FEV1 %檢查日期：年 月 日口無條件檢查生活 方式是否戒煙（只填一次）（如果前述“確診信息表”中回答“不吸煙”或“已戒煙”，則無需回答止 是否吸煙或曾吸煙？ 口否口是匕問題）日常生活 是否燒柴口谷 口是口否 口是口谷 口是是否有呼吸 鍛煉（多選）口.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸口 .無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸口 .無2.呼吸操3.縮唇

9、呼吸4.腹式呼吸用 藥 情 況B 2愛體檄動 齊U+吸入激素 藥品名：次數(shù)123次數(shù)/日123藥物不良反.1 *23劑量抗膽堿藥 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.茶堿類 藥品名劑量次數(shù)/日藥物不良反.口服激素類 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.祛痰藥 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.其他藥物 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.服藥依從性口.規(guī)律2.間3.不服藥口.規(guī)律2.間3.不服藥口.規(guī)律2.間3.不服藥過去一年是否 因本病住院1 .否口是2 .住院次數(shù)十次工次次1 .否口是2 .住院次數(shù)1次立次口 2次1 .否口是2 .住院次數(shù)十次工次口2次此次隨訪情況分類口滿意口不滿意周后再次隨訪口滿意口

10、不滿意周后再次隨訪口滿意口不滿意周后再次隨訪隨訪指導記錄轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別轉(zhuǎn)絹解隨肺間下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名嗽 咳 直痰多很多很有我覺感的悶胸的重很有我來氣過不喘常非覺感我，時樓層響影的肺阻慢受很E活何任的里家在我過出外有沒來從以所我，肺阻慢有我為因好不常非眠睡的我，肺阻慢有我為因有沒都力精點多 大為 分4e m候 時微 有輕 ?情 3婀 e京a1/>值 余分為“ 2'?e2（W*應(yīng)0 中相1 1出3r畫重 e勾嚴 n后“ n（問為 不詢3從1 < 為m值 分m分° h 2 生o 3 發(fā)a " e j I n時年j 51, 分t值 0 o分 :m :

11、法（價 方候評 分時分 評數(shù)得:生1 表 填:生1 表 填:生1 表 填一爬或坡爬我當我我555555554444444433333333: 價 評 分 得分: 價 評 分 得分: 價 評 分 得分222222221111111100000000嗽咳不從我有沒也痰點一覺感的悶胸有沒也點一來氣過不喘到感響影的肺阻慢受不方勞何任的里家在我出外就時出外我當每好常非眠睡我盛旺力精我不并我，時樓)分 得分 得分 得邑一1訪 隨2訪 隨3訪 隨爬或坡爬我當我我。題問道8下以成完并，人他其問詢要不中程過成完，卷問本成完立獨你請。益獲中療治從你使以案方療治anw的你整調(diào)生醫(yī)治主的 你助幫以可，值分的試測及以答

12、回的你，響影的量質(zhì)活生日每和康健的你對QQW估評生醫(yī)治主的你和你助幫以可卷問本>度年一二二分評試測估評病疾肺性塞阻性慢慢性阻塞性肺疾?。–OPD ）患者隨訪表（ 年度）姓名：編號：口口口口一口口口確診信息表（僅第一次填寫）肺功能FEV1/FVC 值：FEV1%預計值：診斷醫(yī)院吸煙史（以往或現(xiàn)在）1、是否吸煙或曾吸煙？ 否是（本題回答“否”，則不需回答后續(xù)問題）2、開始吸煙年齡：口 20歲3、吸煙量：口 20支/天 口20-40支/天 口40支/天4、戒煙：是否其他說明隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3隨訪方式口 .面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話口.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話口 .面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話癥狀咳嗽口無

13、咳嘛2輕度3.中度4重度口無咳嘛2輕度3.中度4.重度口無咳嘛2輕度3.中度4重度咳痰口無燧少痰3.中量瘀多痰 口無燧.少痰3.中量瘀.多痰口無燼.少痰3.中量煜多痰呼吸困難口劇烈運動時感氣短2 .快步走或上樓時感氣短3 .平地正常行走感氣短4 .日常活動感氣短5 .靜息狀態(tài)卜感氣短口劇烈運動時感氣短2 .快步走或上樓時感氣短3 .平地正常行走感氣短4 .日?；顒痈袣舛? .靜息狀態(tài)卜感氣短口.劇烈運動時感氣短2 .快步走或上樓時感氣短3 .平地正常行走感氣短4 .日?；顒痈袣舛? .靜息狀態(tài)卜感氣短查體隨訪肺 功能檢查FEV1/FCV % FEV1 %檢查日期：年 月 日口無條件檢查FEV1

14、/FC V % FEV1 %檢查日期：年 月 日口無條件檢查FEV1/FC V % FEV1 %檢查日期：年 月 日口無條件檢查生活 方式是否戒煙 （只填一次）（如果前述“確診信息表”中回答“不吸煙”或“已戒煙”，則無需回答止 是否吸煙或曾吸煙？ 口否口是匕問題）日常生活 是否燒柴谷 是口否 口是谷 是是否有呼吸 鍛煉（多選）口.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸口 .無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸口 .無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸用 藥 情 況B 2愛體激動 齊U+吸入激素 藥品名：次數(shù)123次數(shù)/日123藥物不良反.-123劑量義.抗膽堿藥 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.

15、茶堿類 藥品名劑量次數(shù)/日藥物不良反.口服激素類 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.祛痰藥 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.立其他藥物 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.服藥依從性口 .規(guī)律2.間3.不服藥口.規(guī)律2.間3.不服藥口.規(guī)律2.間3.不服藥過去一年是否 因本病住院1 .谷是2 .住院次數(shù)十次2次口£次1 .否是2 .住院次數(shù)1次立次口 2次1 .谷口是2 .住院次數(shù)由次2次口義次此次隨訪情況分類口滿意口不滿意周后再次隨訪口滿意口不滿意周后再次隨訪口滿意口不滿意周后再次隨訪隨訪指導記錄轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別轉(zhuǎn)絹解隨肺間下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名嗽咳直一我痰多很多很有我覺感的悶胸的重

16、很有我來氣過不喘常非覺感我，時樓層一爬或坡爬我當響影的肺阻慢受很E活何任的里家在我過出外有沒來從以所我，肺阻慢有我為因好不常非眠睡的我，肺阻慢有我為因有沒都力精點一我4e 0m微 s（輕 t情 時婀 有為為 分分 3 1a分*很f 為。T、 O2簧為，2e卡器 a出f /1（畫 2 血？ 1 小后 會問, 1詢重 、R嚴 e e “ e m1 n（e 3 木0 w 從0值 為a分 0'" 生有 茗所i e分吊 n 5非川3 也0數(shù)： 法多價 方大評 分為分 評分得:生 g 表 填:生 g 表 填:生 g 表 填55555555444444443333333322222222二：價評分得二：價評分得二：價評分得1111111100000000嗽咳不從我有沒也痰點一我覺 感 的2 胸 有 沒&