床邊胸片分析

1、2022-4-22床邊胸片分析 濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 趙亞波2 同一患者 正常胸片立位 正常床邊胸片3正常胸片立位與床邊胸片比較1 圖像質(zhì)量 好 差2 肺野顯示 較多 部分被掩蓋3 肺紋理 清晰 模糊，顯示少4 肺門(mén) 清晰可見(jiàn) 僅見(jiàn)少許粗大血管 5 氣道 氣管、隆突和葉支氣管 氣管上段隱約可見(jiàn)6 縱隔線(xiàn) 可見(jiàn) 未見(jiàn)7 主動(dòng)脈弓 稍隆 明顯增寬 8 心胸比例 0.43 0.539 膈頂 內(nèi)帶 中帶10 胃泡 顯示 未顯示 4不同衣料對(duì)成像的影響種類(lèi) 純棉布 薄毛衣 細(xì)毛線(xiàn)衣 粗毛線(xiàn) 尼龍類(lèi) 厚外衣成分 絨布 混紡的確良 細(xì)純毛衣 混紡 尼龍 厚混紡?fù)庖?棉布 派力司 細(xì)羊毛衣 氨綸線(xiàn)衣 皮革 棉的確良

2、 細(xì)兔毛衣 人造革成像 不成影 不成影 不成影 有影 有影 有影 判斷管道位置-氣管內(nèi)導(dǎo)管聲門(mén)一般位于聲門(mén)一般位于C4-C5C4-C5，隆，隆突位于突位于T5-T6T5-T6，氣管導(dǎo)管尖端，氣管導(dǎo)管尖端應(yīng)在二者中點(diǎn)處（患者頸部應(yīng)在二者中點(diǎn)處（患者頸部位于正中位時(shí)，管尖應(yīng)在隆位于正中位時(shí)，管尖應(yīng)在隆突上突上4-6cm4-6cm頸部屈曲時(shí)管尖下移，反頸部屈曲時(shí)管尖下移，反之則上移（移動(dòng)距離可達(dá)之則上移（移動(dòng)距離可達(dá)1-1-2cm2cm）判斷管道位置-中心靜脈導(dǎo)管管尖應(yīng)在上腔管尖應(yīng)在上腔靜脈入右心房處，靜脈入右心房處，即即2-32-3前肋之間。前肋之間。右主支氣管是上腔右主支氣管是上腔靜脈和右心房的

3、分靜脈和右心房的分界線(xiàn)界線(xiàn)經(jīng)外周中心靜經(jīng)外周中心靜脈置管（脈置管（PICCPICC）管）管尖應(yīng)在上腔靜脈下尖應(yīng)在上腔靜脈下端端置管后新出的置管后新出的胸腔積液，應(yīng)考慮胸腔積液，應(yīng)考慮血胸或?qū)Ч芤后w外血胸或?qū)Ч芤后w外滲滲判斷管道位置-鼻胃（腸）管確定鼻胃（腸）管位置：是否誤確定鼻胃（腸）管位置：是否誤入氣道入氣道管尖應(yīng)進(jìn)入胃內(nèi)至少管尖應(yīng)進(jìn)入胃內(nèi)至少10cm10cm置管置管前先在體表估測(cè)長(zhǎng)度前先在體表估測(cè)長(zhǎng)度胃管跨過(guò)膈肌進(jìn)入胃內(nèi)的位置胃管跨過(guò)膈肌進(jìn)入胃內(nèi)的位置應(yīng)在中線(xiàn)附近，否則應(yīng)懷疑胃管應(yīng)在中線(xiàn)附近，否則應(yīng)懷疑胃管誤入肺內(nèi)誤入肺內(nèi)胃管誤入氣管可能致命，但少胃管誤入氣管可能致命，但少數(shù)患者反應(yīng)可能并

4、不明顯（尤其數(shù)患者反應(yīng)可能并不明顯（尤其是老年患者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病或接是老年患者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病或接受鎮(zhèn)靜治療的患者）受鎮(zhèn)靜治療的患者）注意胃管有無(wú)在口咽部彎曲打注意胃管有無(wú)在口咽部彎曲打折折判斷管道位置-起搏器導(dǎo)管尖端應(yīng)位于右室心導(dǎo)管尖端應(yīng)位于右室心尖部尖部起搏器工作不良時(shí)應(yīng)拍起搏器工作不良時(shí)應(yīng)拍床旁胸片除外導(dǎo)線(xiàn)移位床旁胸片除外導(dǎo)線(xiàn)移位判斷管道位置-胸腔引流管判斷引流管位置是判斷引流管位置是否正確否正確引流管尖端位置，引流管尖端位置，是否堵塞是否堵塞拔管時(shí)常規(guī)拍片拔管時(shí)常規(guī)拍片10床邊胸片常見(jiàn)疾病或征象的觀(guān)察11一 左心功能不全導(dǎo)致肺水腫左心衰可引起間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫。一 間質(zhì)性肺水腫

5、1 小葉間隔增厚：Kerley氏A、B、C線(xiàn)。 2 肺門(mén)輕度增大、模糊，肺血管紋理模糊， 透亮度降低。 3 胸腔少量積液，葉間胸膜增厚。12Kerley氏A線(xiàn)多見(jiàn)于任何急性左心衰，由肺門(mén)向外致密線(xiàn)，長(zhǎng)510cm，寬0.10.2cm13Kerley氏B線(xiàn)肺外帶小葉間隔增厚，較a線(xiàn)短，無(wú)分叉；可消失或纖維化。14二肺泡性肺水腫： 分為典型的中央型、不典型的彌漫型和局限型。1 中央型：以肺門(mén)為中心、雙肺對(duì)稱(chēng)分布的、蝶翼狀 大片模糊影，肺尖、肺底和外帶清晰。2 彌漫型：雙肺廣泛分布、大小不一、邊緣模糊、密 度較淡的陰影，常融合成片，分布不對(duì)稱(chēng)，肺 尖、肺外圍多清晰。3 局限型：?jiǎn)蝹?cè)或一個(gè)肺葉的實(shí)變。1

6、5泡性肺水腫（中央型）16泡性肺水腫（彌漫型）17一周前 心衰泡性肺水腫（彌漫型）18二、氣胸胸腔內(nèi)進(jìn)入氣體即氣胸。X線(xiàn)表現(xiàn)： 被壓縮肺表面的臟層胸膜為一層纖細(xì)的邊緣； 其外圍見(jiàn)透亮帶，內(nèi)無(wú)肺紋理。定量四分法： 肺組織壓縮1/4，氣胸量約50%； 肺組織壓縮2/4，氣胸量約75%； 肺組織壓縮3/4，氣胸量約95%。19氣胸（約95）20立位 臥位 氣胸（約75）21少量氣胸22皮下氣腫23三、胸腔積液坐位或半坐位1 少量積液：第4前肋以下，表現(xiàn)為肋膈角變鈍。2 中量積液：肺野密度均勻增高，上緣位于第2 4前肋間；上緣外高內(nèi)低，凹面向上。3 大量胸腔積液：第2前肋以上肺野密度均勻增 高，縱隔對(duì)

7、側(cè)移位，橫膈下降，肋骨間隙 增寬，胸廓增大。 臥位可掩蓋胸腔積液！24少量胸腔積液臥位 立位25雙側(cè)少量胸腔積液臥位 CT26中等量積液、積氣氣液平面27臥位 立位大量胸腔積液28大量胸腔積液（惡性）29左側(cè)斜裂包裹積液30四、肺部感染311、床邊胸片病人多為危重患者，長(zhǎng)期臥床和使用大 量廣普抗菌素，抵抗力低，容易肺部感染。感染 菌種多種多樣，影像學(xué)表現(xiàn)也是多種多樣。2、影像學(xué)不能判斷感染病因，主要根據(jù)解剖部位分 為大葉性/小葉性/間質(zhì)性肺炎。3、臥床的患者肺部感染容易發(fā)生于支氣管引流不暢 的區(qū)域，如雙下葉（背/內(nèi)/后基底段）、右中 葉、左上葉舌段。肺部感染肺部感染大葉性肺炎 為細(xì)菌引起的急性

8、肺部炎癥，致病菌是肺炎雙球菌。 在冬、春季節(jié)發(fā)病較多 炎性滲出主要在肺泡，病理分4期：充血期：發(fā)病1224小時(shí)，肺部毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，漿液滲出，并通過(guò)肺泡孔擴(kuò)展到臨近肺泡紅色肝樣變期：23天后肺泡內(nèi)充滿(mǎn)大量纖維蛋白及紅細(xì)胞，肺組織變硬灰色肝樣變期：46天后白細(xì)胞代替紅細(xì)胞消散期：發(fā)病1周后纖維性滲出物溶解吸收，肺泡重新充氣。大葉性肺炎 本病多見(jiàn)于青壯年，起病急，突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。體征：叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音減低，肺部羅音。由于動(dòng)脈氧合度降低，出現(xiàn)氣急和發(fā)紺。血壓降低，可出現(xiàn)上腹痛?；?yàn)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。大葉性肺炎 X線(xiàn)表現(xiàn)：X線(xiàn)征象出現(xiàn)比臨床晚。

9、基本呈現(xiàn)滲出與實(shí)變局限性肺紋理增強(qiáng)實(shí)變期表現(xiàn)為密度均勻的致密陰影，呈小片、楔形、大片改變，同肺葉輪廓相符合可見(jiàn)含氣支氣管征病變體積較大使相應(yīng)的葉間裂稍凸起；也可細(xì)支氣管痰液堵塞發(fā)生肺膨脹不良，相應(yīng)葉間裂稍凹消散期病變邊緣吸收減淡，進(jìn)而呈現(xiàn)不規(guī)則斑片狀陰影，而后出現(xiàn)條索狀陰影，最后恢復(fù)正常相鄰葉間裂處胸膜增厚，少數(shù)病例因長(zhǎng)期不吸收而演變成機(jī)化性肺炎。二、支氣管肺炎 也叫小葉性肺炎。病原體多為細(xì)菌少為病毒。常見(jiàn)有鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌。多見(jiàn)于嬰幼兒、老年人及極度衰竭的病人，或長(zhǎng)期臥床病人。 由細(xì)支氣管炎發(fā)展而來(lái)，累及肺小葉，在終末細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)產(chǎn)生膿性滲出物。呈現(xiàn)雙側(cè)性，可融合成片狀，病灶

10、液化壞死形成空洞。由于細(xì)支氣管炎性阻塞（充血水腫、滲液）出現(xiàn)小葉性氣腫或不張。同時(shí)經(jīng)孔氏孔及蘭勃管蔓延到臨近肺小葉。支氣管肺炎 臨床表現(xiàn)：病情較重，有高熱、咳嗽、咳泡沫樣粘痰或膿痰，伴有呼吸困難、發(fā)紺及胸痛；聽(tīng)診有中、小水泡音。衰竭老人由于機(jī)體反應(yīng)低而體溫不高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不多。 X線(xiàn)：病變多見(jiàn)于兩肺中下野內(nèi)、中帶肺紋理增多、粗亂且較模糊沿支氣管分布斑點(diǎn)或斑片狀密度增高影，邊緣不清斑片陰影中可見(jiàn)環(huán)形空洞透亮影，也可見(jiàn)擴(kuò)大空洞之肺氣囊支氣管阻塞后可見(jiàn)三角形肺不張及周?chē)鷥敺螝饽[終末細(xì)支氣管黏膜水腫及小兒氣管發(fā)育不完全導(dǎo)致阻塞性肺氣腫治療不及時(shí)可引起支氣管擴(kuò)張及機(jī)化性肺炎。三、間質(zhì)性肺炎 間質(zhì)性肺炎

11、系肺間質(zhì)的炎癥，可由細(xì)菌或病毒感染所致，多見(jiàn)于病毒感染。多見(jiàn)于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳、流感。 病理：炎癥主要累及肺間質(zhì)，而肺泡很少受累。通常繼發(fā)于支氣管炎，引起間質(zhì)水腫和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并沿淋巴管蔓延引起局限性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。終末細(xì)支氣管炎癥造成管腔堵塞，導(dǎo)致肺氣腫或肺不張。慢性者常伴有纖維解締組織增生。間質(zhì)性肺炎 臨床表現(xiàn)：除原發(fā)急性傳染病癥狀外，常出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、咳嗽、鼻翼煽動(dòng)。呼吸體征較少。嬰幼兒呼吸急促比較顯著。 X線(xiàn)表現(xiàn)：病變分布廣泛，多累計(jì)兩側(cè)肺門(mén)及肺下野淋巴管增粗呈纖細(xì)條紋狀密度增高影及短條狀、網(wǎng)狀改變；肺門(mén)區(qū)支氣管壁增厚呈“袖口”征；肺野內(nèi)廣泛分布大小一致、分布不均的細(xì)小

12、結(jié)節(jié)（肺尖及外帶少）考慮小血管周?chē)[、淋巴結(jié)腫大肺門(mén)陰影增大，密度增加，輪廓不清阻塞引起肺氣腫或肺不張?jiān)诓煌瑫r(shí)間、不同部位反復(fù)發(fā)生常出現(xiàn)間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫病變吸收緩慢，首先結(jié)節(jié)吸收，后條紋消散。少數(shù)導(dǎo)致肺纖維化并支氣管擴(kuò)張。四、過(guò)敏性肺炎 系機(jī)體對(duì)某種物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)所引起的肺部病變，又稱(chēng)呂弗留綜合征。 病理改變：肺內(nèi)嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)及血管神經(jīng)性水腫。表現(xiàn)為滲出性肺泡炎和間質(zhì)性炎癥。肺泡腔內(nèi)有漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。周?chē)梢?jiàn)間質(zhì)纖維化。過(guò)敏性肺炎 臨床表現(xiàn)：一般癥狀輕微，可有輕咳、全身不適，少數(shù)有哮喘、低熱。激素治療有明顯療效。白細(xì)胞嗜酸細(xì)胞增多。 X線(xiàn)表現(xiàn)：多見(jiàn)于兩肺中、下野，多發(fā)病灶

13、呈云霧狀，邊緣模糊，可見(jiàn)肺紋理病變呈游走性，變化快，數(shù)日內(nèi)可吸收慢性者可見(jiàn)肺間質(zhì)纖維化。五、肺炎性假瘤 瘤本質(zhì)為增生性炎癥，由多種細(xì)胞組成的纖維化樣增生團(tuán)塊。 炎性假瘤是成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、異物巨細(xì)胞、組織細(xì)胞及泡沫細(xì)胞組成的肉芽腫。呈圓形或橢圓形，直徑1-7。有假包膜或周?chē)鲋承匝装Y和滲出炎癥。由組織成分可分5型組織細(xì)胞增生型乳頭狀增生型硬化血管瘤型淋巴細(xì)胞型漿細(xì)胞型。肺炎性假瘤 概念區(qū)別：炎性假瘤是肉眼觀(guān)察呈腫瘤樣增生性一種慢性炎癥；機(jī)化性肺炎指炎癥區(qū)域?yàn)樵錾睦w維組織所代替，是一種炎癥的轉(zhuǎn)歸；慢性炎癥是根據(jù)病史長(zhǎng)短劃分的增生病變。 臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡以3040歲多見(jiàn)，男性多于女

14、性。咳嗽、咳痰，痰中不帶血，可無(wú)任何不適，無(wú)明確炎癥病史。肺炎性假瘤 X線(xiàn)表現(xiàn)：發(fā)生部位：多發(fā)生于肺的表淺部位假瘤形態(tài)：形態(tài)不一，可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形假瘤大小：多數(shù)2-4，少數(shù)10 假瘤密度：中等密度均勻，可有斑點(diǎn)狀鈣化，小空洞假瘤邊緣：有假包膜者邊緣清楚，可有分葉，否則周?chē)仔詽B出成邊緣模糊鄰近改變：鄰近胸膜可見(jiàn)局限增厚粘連動(dòng)態(tài)觀(guān)察：假瘤可在數(shù)年之內(nèi)無(wú)明顯增大，并發(fā)急性炎癥時(shí)可增大或解釋為癌變。六、放射性肺炎 指因乳癌、肺癌、食管癌或縱隔淋巴瘤等胸部惡性腫瘤經(jīng)大劑量放射線(xiàn)照射治療所引起的肺部損害。 病理改變：主要為肺泡腔內(nèi)漿液纖維性滲出（透明膜形成），肺泡壁水腫增厚及上皮脫落。表面活性物質(zhì)減少而致肺萎陷。肺泡壁毛細(xì)血管和肺小動(dòng)脈上皮腫脹使其官腔狹窄引起栓塞。后期表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化，肺泡腔縮小甚或閉塞，肺體積變小。放射性肺炎 臨床癥狀：輕重不同，與放射肺炎范圍劑量（超過(guò)4000拉德rad)有關(guān)，主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰，多為干咳無(wú)痰，胸痛及氣短，有時(shí)可有低熱。白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療無(wú)效。 X線(xiàn)表現(xiàn)：與照射部位、方向、劑量有直接關(guān)系。急性期：表現(xiàn)為大片狀高密度陰影，密度均勻，邊緣與照射野相齊而清晰慢性